壓力性損傷國(guó)際的指南簡(jiǎn)介

1、關(guān)于壓力性損傷國(guó)際指南簡(jiǎn)介第1頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四 主要內(nèi)容 1.中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)及NPUAP/EPUAP /PPPIA指南的簡(jiǎn)介 2. NPUAP更新內(nèi)容（2016）與國(guó)際 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014)的對(duì)比 3. 壓瘡的預(yù)防 國(guó)際 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014) 4. 壓瘡預(yù)防性干預(yù) 國(guó)際 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014) 5.壓瘡的治療 國(guó)際 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014)第2頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)及

2、NPUAP/EPUAP /PPPIA指南的簡(jiǎn)介第3頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn) 2014年正式出版2012年編寫(xiě)完畢2013年完成終審，于2014年4月中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口傷口失禁護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)年會(huì)上正式頒布第4頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)編寫(xiě)人員主審：溫冰主編：丁炎明 王泠副主編：路潛 管曉萍 胡愛(ài)玲編者（以姓氏筆畫(huà)排序）： 王威 寧寧 成穎 齊心 任輝 李秦 李會(huì)娟 吳玲 吳維勤 胡宏鴦 胡美華 蔣琪霞第5頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)編寫(xiě)框架指南和指導(dǎo)

3、意見(jiàn)的區(qū)別指南-為人們提供指導(dǎo)性資料或情況的東西（如旅游指南，操作手冊(cè)），比喻辨別方向的依據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)-指示教導(dǎo)、指點(diǎn)引導(dǎo)，謙遜性、參考性、通融性、是需要完善、提高、有持續(xù)改進(jìn)的空間。參閱了歐洲壓瘡顧問(wèn)小組（EPUAP）和美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）壓瘡指南基于臨床文獻(xiàn)檢索及循證基礎(chǔ)上撰寫(xiě)本指導(dǎo)意見(jiàn)是針對(duì)壓瘡的概念、評(píng)估、預(yù)防和治療所撰寫(xiě)。第6頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四檢索信息檢索時(shí)限：1998年1月1日至2012年12月31日語(yǔ)言：英語(yǔ)，漢語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)二級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)2個(gè)：National Guideline，Clearinghouse，Cochrane Library；

4、一級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)5個(gè)：PudMed，EMBASE，Web of Science，Clinical Trials，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)出版類(lèi)型 有效性：指南，Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照研究，觀(guān)察研究 ，病例報(bào)告，共識(shí)意見(jiàn) 安全性：指南，Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照研究，不良反應(yīng)報(bào)告，共識(shí)意見(jiàn)中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)第7頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四指南對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi)A1a：基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）（研究具有同質(zhì)性）1b：?jiǎn)蝹€(gè)RCT研究1c：“全或無(wú)”證據(jù)（有治療以前所有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活。或者在有治療以前一些患者死亡

5、，有治療以后無(wú)患者死亡）B2a：基于隊(duì)列研究的SR（有同質(zhì)性）2b：?jiǎn)蝹€(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量RCT；如80%隨訪(fǎng)）3a：基于病例對(duì)照研究的SR（有同質(zhì)性）3b：?jiǎn)蝹€(gè)病例對(duì)照研究C4：病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）D5：專(zhuān)家共識(shí)。中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)第8頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)目錄一、文獻(xiàn)檢索策略與推薦意見(jiàn)分級(jí)二、壓瘡概述：壓瘡定義、分期、現(xiàn)患率和發(fā)生率三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：壓瘡危險(xiǎn)因素、高危人群、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、皮膚、營(yíng)養(yǎng)、心理社會(huì)評(píng)估四、壓瘡預(yù)防：體位安置與變換、支撐面、皮膚防護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持五、壓瘡護(hù)理：壓瘡評(píng)估、疼痛管理、傷口清洗、傷口清創(chuàng)、感染傷口

6、的處理、傷口敷料的選擇及應(yīng)用六、評(píng)估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、壓瘡愈合評(píng)估表、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表七、文獻(xiàn)檢索詞及術(shù)語(yǔ)八、附錄第9頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四NPUAP/EPUAP /PPPIA指南的簡(jiǎn)介第10頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四第11頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四指南發(fā)展歷史 本指南的第一版(2009)是由美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(NPUAP)和歐洲壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(EPUAP)經(jīng)過(guò)為期 4 年的合作而制定的。本文為指南的第二版(2014)，泛太平洋壓力

7、損傷聯(lián)盟(PPPIA)已加入 了 NPUAP 和 EPUAP。第12頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四為每一推薦意見(jiàn)的證據(jù)集給出一個(gè)“證據(jù)強(qiáng)度”。所有正式參加指南制定的專(zhuān)家參與“共識(shí)投票程序”， 給出“推薦意見(jiàn)強(qiáng)度”，該效力表明醫(yī)療從業(yè)者對(duì)于“推薦的操作能夠改善患者轉(zhuǎn)歸”（即利大于弊）這 一點(diǎn)有多大把握?！巴扑]意見(jiàn)強(qiáng)度”的總體目的是幫助醫(yī)療從業(yè)者制定治療的優(yōu)先選擇。第13頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四第14頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四 NPUAP更新內(nèi)容（2016） 與國(guó)際 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （

8、2014)的對(duì)比 第15頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四NPUAP更新內(nèi)容（2016） 2016年4月13日，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)小組（NPUAP）在其官方網(wǎng)站上發(fā)布聲明，將“壓力性潰瘍（Pressure Ulcer壓瘡）”更名為“壓力性損傷（Pressure Injury）”，并更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)以及相關(guān)示意圖。這次內(nèi)容的更新主要源于2016年4月8-9日在芝加哥召開(kāi)的專(zhuān)家會(huì)議。第16頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四第17頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四來(lái)看一看新、舊定義的對(duì)比，差別有多大？第18頁(yè)，共99頁(yè)，202

9、2年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷 這是一個(gè)病因性描述。由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力損傷，通常這種損傷的形狀和器械一致。此類(lèi)損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。第19頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四來(lái)看看更新過(guò)的分級(jí)示意圖，是不是比原來(lái)的更生動(dòng)第20頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四國(guó)際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)2014I 類(lèi)/期：指壓不變白的紅斑局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白 的紅斑，常位于骨隆突處。膚色深區(qū)域 可能見(jiàn)不到指壓變白現(xiàn)象；但其顏色可能與周?chē)つw不同。 與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會(huì)疼

10、痛，發(fā)硬，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。膚色較深 的人可能難以識(shí)別 I 類(lèi)/期壓瘡跡象?？梢蕴崾緸椤帮L(fēng)險(xiǎn)”人群（有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)征兆）。第21頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四1期壓力性損傷：95%的專(zhuān)家認(rèn)為原本定義中的“redness（發(fā)紅）”應(yīng)改為“erythema（紅斑）”。另外強(qiáng)調(diào)的是1期壓力性損傷不是疤痕組織，也不是深部組織受損。2016第22頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四國(guó)際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)2014II 類(lèi)/期：部分皮層缺失表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放性 潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無(wú)腐肉。也可表現(xiàn) 為完整的或開(kāi)放/破損的漿液性水皰。外觀(guān)呈透亮或干燥

11、的淺表潰瘍,無(wú)腐 肉及瘀傷*。皮膚撕裂，醫(yī)用膠布所致?lián)p 傷，會(huì)陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落不 應(yīng)使用 II 類(lèi)/期來(lái)描述。*瘀傷表明疑似有深部組織損傷。第23頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四2期壓力性損傷：強(qiáng)調(diào)其愈合靠表皮再生，而不是肉芽組織。需要和MASD（潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎）、MARSI（醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮膚皺褶處皮炎）做出鑒別診斷。2016第24頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四國(guó)際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)2014III 類(lèi)/期：全皮層缺失 可見(jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，

12、但并未 掩蓋組織缺失的深度?？沙霈F(xiàn)竇道和潛 行。III 類(lèi)/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而 不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有 皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺 表狀。相反，脂肪多的區(qū)域可以發(fā)展成非 常深的 III 類(lèi)/期壓瘡。骨骼和肌腱不可見(jiàn) 或無(wú)法直接觸及。第25頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四3期壓力性損傷：示意圖中額外加入一種nag邊緣內(nèi)卷的圖例。同時(shí)在專(zhuān)家投票過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)75%的專(zhuān)家認(rèn)為，由于缺乏皮下組織，鼻梁、耳朵、頭枕部、足踝部等處不會(huì)發(fā)生3期壓力性損傷。2016第26頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四國(guó)際 NPUAP/EPUAP

13、壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)2014IV 類(lèi)/期：全層組織缺失全層組織缺失，并帶有骨骼、肌腱 或肌肉的暴露。在創(chuàng)面基底某些區(qū)域可 有腐肉和焦痂覆蓋。通常會(huì)有竇道和潛 行。IV 類(lèi)/期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉和/ 或支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）， 有可能引發(fā)骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉 眼可見(jiàn)或可直接觸及。第27頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四4期壓力性損傷：80%的專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將“osteomyelitis（骨髓炎）”從舊的定義中移除2016第28頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四國(guó)際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)2014不可分期壓瘡：深度未知 全層組織缺失，

14、創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、棕褐色、灰色、綠色或 者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或 黑色）。除非去除足夠多的腐肉和/或焦 痂來(lái)暴露傷口基底部，否則無(wú)法判斷實(shí) 際深度，也無(wú)法分類(lèi)/期。足跟處的穩(wěn)定 型焦痂（干燥、緊密附著、完整而無(wú)紅 斑或波動(dòng)感）可起到“機(jī)體天然（生物 性）屏障”的作用，不應(yīng)去除。第29頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四不可分期壓力性損傷：96%的專(zhuān)家組成員認(rèn)為應(yīng)該將原定義中“depth(深度）”改為“extent（程度）”。81%的專(zhuān)家認(rèn)為“足跟或缺血四肢的穩(wěn)定焦痂（如干燥、完整不伴有紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)被軟化或移除。2016第30頁(yè)，共99頁(yè)，202

15、2年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四國(guó)際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)2014可疑深部組織損傷：深度未知 在皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或形成充血的水皰，是由 于壓力和/或剪切力所致皮下軟組織受損 導(dǎo)致。在深膚色的個(gè)體身上，很難辨識(shí)出深層 組織損傷。第31頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四深部組織壓力性損傷：在老的定義中，我們都記得有“suspected（可疑）”一詞，在經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組3輪的投票后，75%的專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)去除“suspected”一詞，86%的專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)該在定義中添加“此期傷口可能迅速發(fā)展，暴漏組織損傷的實(shí)際程度或可能自行緩解而不出現(xiàn)組織缺失

16、”。同時(shí)，大部分的專(zhuān)家也認(rèn)為該期損傷不可用于描述血管性、外傷性、神經(jīng)性傷口和皮膚病。2016第32頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四 壓瘡的預(yù)防 國(guó)際 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014)第33頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1. 盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（SOE=C；SOR= ）。2.若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評(píng)估。（SOE=C；SOR= ）。3.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃。（SOE=C；SOR= ）。預(yù)防壓瘡護(hù)理計(jì)劃單

17、（胃腸外科）警告：進(jìn)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防工作時(shí)，不可僅依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具總積分（不可只依賴(lài)它作為預(yù)防工作的基礎(chǔ)）。還應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分量表積分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素加以檢查，來(lái)指導(dǎo)以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的計(jì)劃工作。第34頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估1.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括對(duì)活動(dòng)/移動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估。（SOE=B；SOR= ）。2. 考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響。（SOE=B；SOR= ） 3.考慮到已有壓瘡的患者（任何分類(lèi)/分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=B；SOR= ）第35頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四

18、壓瘡的預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 無(wú)論怎樣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)構(gòu)化處理，臨床判斷都是最重要的。第36頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性。（推薦意見(jiàn)=A）與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。（推薦意見(jiàn)=A）Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，需要結(jié)合其他評(píng)估方法。（推薦意見(jiàn)=A）第37頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)Norton評(píng)估表注: 評(píng)估表總分為20分，得

19、分12-14分表示中度危險(xiǎn)，小于12分表示高度危險(xiǎn)第38頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四身體狀況良好 身體狀況穩(wěn)定，看起來(lái)很健康，營(yíng)養(yǎng)狀況良好尚好 身體一般狀況穩(wěn)定，看起來(lái)健康瘦弱 身體狀況不穩(wěn)定，看起來(lái)還算健康非常差 身體狀況很差，看起來(lái)真的生病了第39頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四精神狀況靈活 對(duì)人、事、方向感非常清楚，對(duì)周?chē)挛锩舾欣淠?對(duì)人、事、方向感認(rèn)知只有2-3項(xiàng)清楚，反應(yīng)遲鈍、 被動(dòng)混亂 語(yǔ)言反應(yīng)接近消失，不理解別人語(yǔ)言，無(wú)法遵囑睜眼與伸舌，痛覺(jué)反應(yīng)存在，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動(dòng)缺失麻木 意識(shí)喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，

20、對(duì)周?chē)挛锛奥暪獯碳o(wú)反應(yīng)第40頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四活動(dòng)能力能走動(dòng) 室外和室內(nèi)行走自如需協(xié)助 行走短距離需要幫助坐輪椅 行走嚴(yán)重受限或無(wú)法站立，不能承受身體重量或必須依賴(lài)輪椅臥床 不能下床第41頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四移動(dòng)能力完全自主 不需要協(xié)助就能完成較大的活經(jīng)常的體位改變有些限制 能經(jīng)常獨(dú)立的做微小的四肢或身體移動(dòng)非常受限 做微小身體或四肢位置的改變，但不能經(jīng)?；?獨(dú)立做明顯的移動(dòng)難以動(dòng)彈 如果沒(méi)有協(xié)助，身體或四肢不能做任何甚至微小的位置改變第42頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四失禁無(wú) 指大小便能完

21、全自控或小便失禁已經(jīng)留置導(dǎo)尿偶爾 指在過(guò)去24小時(shí)之內(nèi)有1-2次大小便失禁之后使用尿套或尿管經(jīng)常 指在過(guò)去24小時(shí)之內(nèi)有3-6次小便失禁或腹瀉雙重失禁 無(wú)法控制大小便，24小時(shí)內(nèi)有7-10次失禁發(fā)生第43頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)第44頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四體形體重與身高中等 體重在標(biāo)準(zhǔn)體重的10范圍內(nèi)超過(guò)中等 體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的10%20%范圍內(nèi)肥胖 體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%低于中等 體重比標(biāo)準(zhǔn)體重少于10%20%為消瘦、小于 20%以上為明顯消瘦第45頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四

22、皮膚類(lèi)型健康 皮膚顏色、濕度、彈性等正常菲薄 皮膚緊張發(fā)亮，或由于皮下脂肪減少、肌肉 萎縮。皮膚變薄干燥 無(wú)汗時(shí)皮膚異常干燥水腫 皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多第46頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四組織營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì) 極度消瘦心衰 指伴有臨床癥狀的心功能不全，通常伴有肺循環(huán)和/或 體循環(huán)淤血外周血管病 指心臟以外的血管病變貧血 外周血血紅蛋白量低于正常值下限，成年男性120g/L抽煙 定義為每天吸煙一只且持續(xù)一年以上第47頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四控便能力完全自控 指大小便完全自控，或尿失禁已留置尿管便失禁 指大小便基本自控，偶爾

23、有尿或/和大小便失禁尿/大小便失禁 指尿或大便失禁或有腹瀉大小便失禁 大小便混合性失禁第48頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四運(yùn)動(dòng)能力完全 意識(shí)清楚，身體活動(dòng)自如，自主體位煩躁不安 意識(shí)模糊，躁動(dòng)不安，不自主活動(dòng)增加冷漠的 意識(shí)淡漠，活動(dòng)減少限制的 患者不能隨意調(diào)整或變換體位遲鈍 存在感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)功能障礙，自主變換體位能力減弱或 醫(yī)療限制固定 由于強(qiáng)迫體位或被動(dòng)體位等不會(huì)自主變換體位 或者 要求變換體位第49頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四飲食、食欲中等 消化功能、進(jìn)餐次數(shù)、用餐時(shí)間、進(jìn)食方 式、攝入食物種類(lèi)和量正常差 食欲差，攝入食物種類(lèi)和量減少鼻

24、飼 指導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)注入流質(zhì)食物、 營(yíng)養(yǎng)液、水和藥物流質(zhì) 一切食物呈流體，易吞咽、消化、無(wú)刺激禁食 長(zhǎng)期禁食超過(guò)2天以上厭食 無(wú)食欲或其他原因患者不愿（拒絕）進(jìn)食第50頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四神經(jīng)性障礙糖尿病 一種常見(jiàn)的代謝性疾病，分為原發(fā)性或繼發(fā)性?xún)深?lèi)多發(fā)性硬化 一種青壯年發(fā)病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫鞘病，引起 肢體無(wú)力或癱瘓腦血管意外 指由各種原因引起的腦血管病變，導(dǎo)致腦功能缺損 的一組疾病總稱(chēng)運(yùn)動(dòng)障礙 可分為癱瘓、僵硬、不隨意運(yùn)動(dòng)及共濟(jì)失調(diào)等感覺(jué)障礙 指機(jī)體對(duì)各種形式的刺激無(wú)感知、感知減退或異常的一組綜合征第51頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日

25、，6點(diǎn)55分，星期四大手術(shù)/創(chuàng)傷 所有外科/腰以下/脊椎手術(shù)時(shí)間2h，評(píng)估有效時(shí)間為術(shù)后24h內(nèi)第52頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四藥物治療大劑量類(lèi)固醇 包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素細(xì)胞毒性藥 在細(xì)胞分裂時(shí)能夠選擇性殺死細(xì)胞的藥物，如環(huán)磷 酰胺、甲氨蝶呤等第53頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四Braden評(píng)估表第54頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四Braden評(píng)估表中文修訂版（2003）第55頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四 壓瘡的預(yù)防 皮膚及組織的評(píng)估 教導(dǎo)醫(yī)療從業(yè)者如何進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估

26、，要納入對(duì)如下情況予以識(shí)別的技術(shù)：指壓變白反應(yīng)，局部熱感，水腫和硬結(jié)。（SOE=B；SOR= ） 所有患者進(jìn)行皮膚的評(píng)估時(shí)，都應(yīng)使用上述技術(shù)。但有證據(jù)表明膚色較深的患者中 I 類(lèi)/期壓瘡?fù)坏凸?，原因是不易發(fā)現(xiàn)發(fā)紅區(qū)域。第56頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的預(yù)防 皮膚及組織的評(píng)估1.對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估：皮溫水腫受檢組織相對(duì)于周?chē)M織硬度的改變。（SOE=B；SOR= ） 由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)于膚色較深者來(lái)說(shuō)，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)于周?chē)M織硬度的改變（如硬結(jié)/硬化）是早期壓瘡所致皮損的重要指標(biāo)。第57頁(yè)，共

27、99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的預(yù)防 皮膚及組織的評(píng)估1.使用指壓法或透明壓板法，來(lái)評(píng)估皮膚是否可變白。（SOE=C;SOR= ) 指壓法：將一根手指壓在紅斑區(qū)域共3秒，移開(kāi)手指后，評(píng)估皮膚變白情況。 透明壓板法：使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見(jiàn)透明壓板之下有皮膚變白現(xiàn)象。第58頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的預(yù)防 皮膚及組織的評(píng)估 1.對(duì)醫(yī)療器械下方和周?chē)軌旱钠つw進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周?chē)M織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷。（SOE=C；SOR= ）。 2.對(duì)易于發(fā)生體液移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸

28、區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚 評(píng)估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR= ）。體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全身水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成。第59頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的預(yù)防 預(yù)防性皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR= ）。2.使用 pH 值平衡的皮膚清洗劑。（SOE=C；SOR= ）。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。（SOE=C；SOR= ）。 摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對(duì)體弱老者尤其如此。第60頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期

29、四壓瘡的預(yù)防 預(yù)防性皮膚護(hù)理1.失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚（SOE=C；SOR= ）。2.使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C； SOR= ）。 重要一點(diǎn)是要注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。第61頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的預(yù)防 壓瘡預(yù)防的新興療法1. 預(yù)防性敷料破損，移位，松動(dòng)或過(guò)濕，則予以更換。（SOE=C；SOR= ） 2. 考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫輔料預(yù)防壓瘡。(SOE=B,SOR= ) 使用預(yù)防性敷料時(shí)，仍需要對(duì)皮膚進(jìn)

30、行定期的全面評(píng)估，因此敷料的設(shè)計(jì)要有利于定期皮膚評(píng)估（即：軟硅酮有邊型敷料，容易揭開(kāi)進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查，而不會(huì)造成粘膠損傷或其他皮膚損傷）。第62頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四 壓瘡預(yù)防性干預(yù) 國(guó)際 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014)第63頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療1.經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人，提供 30 至 35 Kcal/kg 體重的熱量。（SOE=C；SOR= ）。2.經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已有壓瘡的患者，每日提供和鼓勵(lì)其攝入足夠的液體，該操作須與 患者的合并疾病及治療目

31、標(biāo)一致。（SOE=C；SOR= ）3.為脫水、體溫升高、嘔吐、大汗、腹瀉或傷口重度滲出的患者額外提供液體。（SOE=C；SOR= ）。 體液可作為維生素、礦物質(zhì)、葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)素的溶劑，且在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)素和廢物。第64頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 體位變換技術(shù)1.定期評(píng)估患者皮膚情況和總體舒適度。若體位變換策略未對(duì)患者產(chǎn)生效果，則考慮調(diào)整體位變換的頻率和方法。（SOE=C；SOR= ） 對(duì)患者皮膚狀態(tài)進(jìn)行頻繁評(píng)估，這有利于確定壓瘡的早期表現(xiàn)，并確定患者對(duì)體位變換計(jì)劃的耐受程度。若皮膚狀態(tài)發(fā)生變化，需重新評(píng)估體位變換計(jì)劃。第65頁(yè)，共99頁(yè)，2022年

32、，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 體位變換技術(shù)2.擺放體位時(shí)避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR= ）。 若擺放體位時(shí)直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點(diǎn)，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進(jìn)一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進(jìn)一步惡化，并導(dǎo)致更為嚴(yán)重的壓瘡形成。3.進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時(shí)，抬舉而不要拖動(dòng)患者（SOE=C；SOR= ） 第66頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 體位變換技術(shù)4.避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如 90側(cè)臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR= ）5.無(wú)論正在使用的支撐面如何，不斷翻身、進(jìn)行體位

33、變換。根據(jù)支撐面的特征和患者的反應(yīng)決定翻身頻率。（SOE=C；SOR= ）。沒(méi)有任何一種支撐面能完全避免壓力。第67頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 體位裝置1.勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C；SOR= ） 這些器械的邊緣產(chǎn)生的高壓區(qū)域會(huì)損害組織。 2.不應(yīng)使用下列“器械”來(lái)抬高足跟： 合成羊皮墊； 紙板，環(huán)形或圈形器械； 靜脈輸液袋； 充水手套。（SOE=C；SOR= ） 上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷。第68頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 通過(guò)體位變換預(yù)防足跟壓瘡1.定期檢查足跟皮膚。（SOE=C；SOR= ）2

34、.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR= ） 最理想的做法是，足跟要避免所有壓力即所謂“漂浮的足跟”。 3.使用足跟托起裝置來(lái)抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR= ） 第69頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 通過(guò)體位變換預(yù)防足跟壓瘡 4.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5至 10）屈曲。（SOE=C；SOR= ） 間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。第70頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四 壓瘡預(yù)防性干預(yù) 醫(yī)療器械相關(guān)損傷

35、 美國(guó)明尼蘇達(dá)州醫(yī)院聯(lián)合協(xié)會(huì)所做的“2013年醫(yī)院不良事件報(bào)告”中顯示，醫(yī)療器械相關(guān)性損傷，已經(jīng)占據(jù)到了一個(gè)非高的比例，值得臨床醫(yī)護(hù)人員注意！ 第71頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四第72頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四那么哪些器械容易造成皮膚的壓力性損傷呢？ 第73頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 醫(yī)療器械相關(guān)損傷1.確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，以避免過(guò)度受壓（SOE=C；SOR= ）2.對(duì)于容易發(fā)生體液轉(zhuǎn)移和/或表現(xiàn)出局限性或全身性水腫的患者，對(duì)皮膚-器械交界處進(jìn)行更為頻繁（大于每天二次）的皮膚評(píng)估

36、（SOE=C；SOR= ） 醫(yī)療人員使用的任何醫(yī)療器械時(shí)都應(yīng)意識(shí)到這種器械造成組織擴(kuò)張和水腫加重的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)醫(yī)療器械的類(lèi)型/目的，可建議對(duì)其進(jìn)行松動(dòng)，重置或去除（如壓力襪）。第74頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 醫(yī)療器械相關(guān)損傷3.使用國(guó)際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡進(jìn)行分類(lèi)，但黏膜壓瘡除外。（SOE=C；SOR= ） 與醫(yī)療器械相關(guān)的壓瘡并不是一種新類(lèi)型的壓瘡，應(yīng)根據(jù)組織損傷程度使用本指南“壓瘡分類(lèi)”一節(jié)列 出的國(guó)際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)加以分類(lèi)。不可使用皮膚壓瘡的分類(lèi)體系對(duì)粘膜壓瘡進(jìn)行分類(lèi)4.只要臨床治療允

37、許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR= ）第75頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡預(yù)防性干預(yù) 醫(yī)療器械相關(guān)損傷5. 若可能，交替使用或重新擺放醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR= ） 警示：始終確保氣管插管深度不會(huì)隨著管操作而發(fā)生變化。6. 考慮使用預(yù)防性敷料來(lái)預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。SOE=B；SOR= ）警示：避免層疊過(guò)多預(yù)防性敷料，過(guò)多敷料會(huì)增加皮膚-器械接觸面的壓力。第76頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四 壓瘡的治療 國(guó)際 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014)第77頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6

38、點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 壓瘡的評(píng)估1.對(duì)壓瘡進(jìn)行初始評(píng)估，之后每周至少再評(píng)估一次。（SOE=C；SOR= ）2.每次更換敷料時(shí)，觀(guān)察壓瘡部位是否出現(xiàn)需要改變治療方案的跡象（如傷口改善，傷口惡化，滲出 變多或變少，感染跡象，或其他并發(fā)癥）。（SOE=C；SOR= ）3評(píng)估并記錄壓瘡特征，包括：部位，分類(lèi)/分期大小組織類(lèi)型，顏色傷口周?chē)闆r，創(chuàng)緣，竇道，潛行，瘺管滲出氣味。（SOE=C；SOR= ）第78頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 愈合監(jiān)測(cè)的方法1.考慮使用最初和隨后的一系列照片，來(lái)監(jiān)測(cè)壓瘡隨時(shí)間推移的愈合過(guò)程。（SOE=C； SOR= ） 照片不可替代

39、床旁評(píng)估，但可用作實(shí)用的記錄方式。若使用這種方法，應(yīng)對(duì)照相技術(shù)和設(shè)備做標(biāo)準(zhǔn)化 處理，以確保準(zhǔn)確記錄壓瘡狀況，并可對(duì)不同時(shí)間的照片做出比較。第79頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 傷口護(hù)理：清洗1.每次更換敷料時(shí)需進(jìn)行清洗處理。（SOE=C；SOR= ）2.大多數(shù)壓瘡要用飲用水（即可供人飲用的水）或生理鹽水沖洗。（SOE=C；SOR= ）3.若患者本人、傷口或傷口愈合存在易感染因素的不利影響，考慮使用消毒技術(shù)處理。（SOE=C； SOR= ）第80頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 傷口護(hù)理：清創(chuàng)1.選擇最適合于患者、傷口和臨床應(yīng)

40、用的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR= ） 壓瘡最常用的清創(chuàng)方法是：外科/銳性清創(chuàng)，保守銳性清創(chuàng)，自溶清創(chuàng)，酶促清創(chuàng),生物清創(chuàng)機(jī)械清創(chuàng)（包括超聲和水刀）.參見(jiàn)推薦意見(jiàn) 9）。 將無(wú)活力或壞死的組織清除。第81頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 傷口護(hù)理：清創(chuàng)2. 須由經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)、有勝任力、有資質(zhì)、有醫(yī)療資格證書(shū)、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行 保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ）第82頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 感染的評(píng)估1.若存在下列情況，則高度懷疑局部感染：兩周無(wú)愈合跡象；脆弱的肉芽組織；異味；

41、壓瘡處疼痛加重；壓瘡周?chē)M織溫度升高；傷口引流量增多；傷口引流物性狀不佳（如，再發(fā)血性引流，膿性引流）；創(chuàng)面壞死組織增多；創(chuàng)面形成口袋狀或橋接狀肉芽。（SOE=B；SOR= ） 第83頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 感染的治療1.降低壓瘡的細(xì)菌負(fù)荷，減少生物膜，正如“傷口護(hù)理：清洗及傷口護(hù)理：清創(chuàng)一節(jié)”所述。（SOE=C；SOR= ）2.對(duì)局部膿腫進(jìn)行引流。（SOE=C；SOR= ）第84頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 傷口負(fù)壓治療（NPWT）1.考慮將 NPWT 用作深度 III、IV 類(lèi)/期壓瘡的早期輔助治療。（SOE

42、=B；SOR= ） 注意：不建議使用傷口負(fù)壓治療來(lái)處理清創(chuàng)不充分、有壞死的傷口或惡性傷口；重要臟器裸露在外的傷口；無(wú)滲出的傷口；及患有未經(jīng)處理的凝血疾病，骨髓炎或局部或全身臨床感染的患者的傷口。建議由 經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療人員為接受抗凝治療的患者，有活動(dòng)性出血傷口的患者，對(duì)傷口接近大血管的患者進(jìn)行治 療30。2.使用 NPWT 前對(duì)有壞死組織的壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)處理。（SOE=C；SOR= ） 傷口負(fù)壓治療適用于無(wú)壞死組織的壓瘡。 第85頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 用于壓瘡治療的傷口敷料總體推薦意見(jiàn)1.根據(jù)如下因素選擇傷口敷料：保持創(chuàng)面濕性環(huán)境的特性；是否需要解決細(xì)

43、菌生物負(fù)荷的問(wèn)題；傷口滲出物的性質(zhì)和量；創(chuàng)面基底組織狀況；壓瘡周?chē)闆r；壓瘡大小，深度和部位；存在瘺管和/或潛行壓瘡患者的治療目標(biāo)。（SOE=C；SOR= ）第86頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四壓瘡的治療 用于壓瘡治療的傷口敷料2.保護(hù)壓瘡周?chē)つw。（SOE=C；SOR= ）3.每次更換敷料時(shí)評(píng)估壓瘡情況，并確認(rèn)當(dāng)前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR= ）4.若糞便滲入敷料下，則更換傷口敷料。（SOE=C；SOR= ）5.護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該對(duì)常規(guī)敷料貼敷時(shí)間做出指導(dǎo)，同時(shí)計(jì)劃在必要條件下（如家庭、患者或醫(yī)務(wù)人員有 需要）臨時(shí)更換敷料。（SOE=C；SOR= ）6.每次

44、更換敷料時(shí)對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C；SOR= ）更換敷料的最佳間歇期尚不確定，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體及傷口情況決定。第87頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四水凝膠敷料1.淺表、滲出少的壓瘡考慮使用水凝膠敷料。（SOE=B；SOR= ）2.考慮使用水凝膠敷料治療干燥的壓瘡創(chuàng)面。（SOE=C；SOR= ）第88頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四水凝膠類(lèi)敷料 成份： 是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點(diǎn)：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類(lèi)傷口保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點(diǎn):涂抹過(guò)多容易造成傷口浸漬;不能涂抹在正常皮膚上;需要二級(jí)敷料固定第89頁(yè)，共99頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)55分，星期四水膠體敷料1.水膠體敷料要應(yīng)用在 II 類(lèi)/期壓瘡