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文檔簡介

1、摔倒-墜床不良事件魚骨圖分析摔倒-墜床不良事件魚骨圖分析3/3摔倒-墜床不良事件魚骨圖分析摔倒-墜床不良事件魚骨圖分析不良事件患者摔倒魚骨圖原由分析人無陪同巡視不到位護理人員重視不夠與患者平常獨立長久無陪同相關(guān)安全意識差患者自己執(zhí)拗，果斷不要陪護家庭原由護士病人風(fēng)險意識差對病人病情掌握不到位與疾病相關(guān)-身體衰弱督導(dǎo)檢查不到位預(yù)防舉措落實不到位風(fēng)險管理培訓(xùn)落實不到位防備設(shè)備不圓滿跌倒安全知識短缺宣教未落實環(huán)制圖人：內(nèi)二科-鐘渝法無防滑扶手2014-04-21不良事件-摔倒的特色要因圖摔倒-墜床不良事件魚骨圖分析患者摔倒PDCA循環(huán)分析摔倒目標P：計劃D：實行C：檢查A：辦理跌1.仔細落實各項培訓(xùn)

2、，如患者跌倒防備與報告制度、患者摔倒防1.組織科室護士共同學(xué)習(xí)及核查患者摔倒防備與報告制度、防備舉措、不測摔倒應(yīng)急方案等。1.每班和質(zhì)控小構(gòu)成員按質(zhì)控標準檢查科室護士對按期組織科室護士分析討論會，不停改倒范舉措的培訓(xùn)；患者不測摔倒應(yīng)急方案的操練等。發(fā)2.增強護士責(zé)任心和提升護士生的安全風(fēng)險防備意識。率3.病人摔倒危陡峭素評估率100%。4.病人陪護摔倒預(yù)防知識認識率100%。2.增強對科室護士的管理；監(jiān)察護士對病人的摔倒風(fēng)險進行正確評分。高危病人每班監(jiān)察防備舉措落實到位。3.增強宣教工作1）高危病人床頭懸掛警告表記、要點接班。2）每日增強對病人陪護預(yù)防摔倒的宣教，如高齡或行走不便的患者下床行走應(yīng)穿防滑鞋。3）指導(dǎo)/輔助肌力差病人床上或床邊排便等生活護理。患者摔倒防備舉措的落真相況。2.核查科室護士對病人的摔倒評分能否正確。3.不按期檢查病人陪護跌倒預(yù)防知識的掌握狀況。4.不按期抽查摔倒防備措進工作方法，提升工作質(zhì)量，根絕摔倒的發(fā)生。5.圓滿摔倒防備設(shè)備，安裝病房防滑扶手和防滑墊等。4.安裝防滑墊和扶手，防備患者摔倒。施的履行狀況。5.彈性排班，增添巡視次數(shù)，增強對

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