重癥肺炎的診療措施文獻(xiàn)

1、重癥肺炎的診療措施分型：社區(qū)獲得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia ( HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)美國NNIS定義：VAP：病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機(jī)械通氣時(shí)間48hr 以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr 之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國感染疾病學(xué)會美國胸科學(xué)會( IDSA/ATS) 幾經(jīng)修訂，于 2007 年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；

2、感染性休克需要血管收縮劑治療。符合 1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU 治療。次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30 次分；氧合指數(shù)(PaO2 FiO2)250；多肺葉浸潤；意識障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥(BUN 20mg/dL ) ；白細(xì)胞減少(WBC4.0 109/L) ；血小板減少(血小板10.0 109/L) ；低體溫(T36)；低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。病理生理嚴(yán)重的低血容量嚴(yán)重而持久的隱匿或明顯的膿毒血癥低氧血癥，低血壓血清乳酸增加DIC通氣血流比例失調(diào)肺炎嚴(yán)重程度評分CURB-65以下每種癥狀為1 分：C( conscious)意識狀態(tài)改變U( uremia)血尿素

3、氮(BUN)水平高于20 mg/dLR( respiratory ) 3次 0 /minB( blood pressure )收縮壓 90 mm Hg 或舒張壓60 mm Hg年齡高于 65 歲目前指南建議，患者可能進(jìn)行門診治療或入院治療應(yīng)依據(jù)患者CURB-65評分，如下：0-1 分：門診治療2 分：入院治療 3 分：入住ICU影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近 1 年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者體征異常RR 30 次 /分脈搏120 次 /分血壓90

4、/60mmHg體溫 400C 或350C意識障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常WBC 20 190/L 或4 19/0L 或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1 190/L呼吸空氣時(shí)PaO2/FiO2 300 或 PaCO2 50mmHg血肌酐（Cr）106 mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/LHb 90g/L 或 HCT 30%血清蛋白2.5g/L敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時(shí)間（PT）或部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長、血小板減少X 線檢查：病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液治療對預(yù)后的影響最初的治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并

5、發(fā)癥需要機(jī)械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧重癥 CAP患者 6 周死亡率的相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡 65 歲合并惡性腫瘤無胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓小于90mmHg 或心率120 次 /分高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎肺炎的診斷和評估措施基本評估CHEST X-ra：y明確肺炎診斷，發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病，推測病原菌，估計(jì)疾病嚴(yán)重程度作為評估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片革蘭氏染色，（卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色）常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能HIV血清學(xué)檢查血?dú)夥治鲋委熐把囵B(yǎng)（2 次）對某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝

6、桿菌軍團(tuán)菌檢查：尤其是對 內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片檢查重癥肺炎的診斷和評估措施獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無效者需要與非感染性肺病鑒別者病原學(xué)診斷贊成方有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加

7、有、安全、經(jīng)濟(jì)重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎(chǔ)疾病和在免疫抑制狀態(tài)可確定有流行病學(xué)意義的病原體，如軍團(tuán)病，SARS病毒反對方CAP病原體相對單純積極而多項(xiàng)聯(lián)合的病原學(xué)診斷技術(shù)，陽性率僅有50%，因病原學(xué)診斷而延誤治療超過8 小時(shí)，將明顯影響預(yù)后有時(shí)痰培養(yǎng)的細(xì)菌并不是真正的致病菌檢測結(jié)果診斷意義的判斷確定血或胸水培養(yǎng)的病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度 150cfu/ml （半定 量培養(yǎng) +）支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本104cfu/ml （ +）防污染毛刷標(biāo)本103cfu/ml （ +）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4 倍或 4 倍以上增高學(xué)清

8、嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且滴度4 倍升高有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（ +） +合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致入院 3 天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同細(xì)菌血清肺炎衣原體抗體滴度增高1 ： 32血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1： 320， 間接熒光試驗(yàn)1 ：256 或呈 4 倍增長達(dá)1 ： 128無意義 ：痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長（+）重癥肺炎的常見病原學(xué)SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等SCAP病原體分

9、布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加SHAP常見病原體院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP常見病原體同 SHAP嗜麥芽窄食假單胞菌重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的選擇應(yīng)該根據(jù)病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能致病菌菌量大毒力強(qiáng)來勢兇猛耐藥菌株多經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案SCAP大環(huán)內(nèi)酯類+ 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單

10、胞菌藥物ATS建議：在最初3 天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物 美國感染性學(xué)會：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）孢塞肟 /頭孢曲松或 內(nèi)酰胺類聯(lián)合 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更換選擇如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素SCAP更換選擇如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟奎諾酮類聯(lián)合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑 /加酶抑制劑的 內(nèi)酰胺類抗生素SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類 內(nèi)酰胺類 （包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4 代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類S

11、HAP多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預(yù)后產(chǎn) Ampc酶：對 內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢碳青酶烯類產(chǎn) ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊 ”原則： 2-3 天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素SHAP碳青酶烯類：對Ampc 酶和ESBL均穩(wěn)定美羅培南 泰能最初的 3 天經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來，重新進(jìn)行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技 術(shù)時(shí)，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計(jì)到的某些病原體 細(xì)菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當(dāng)） 并發(fā)癥（膿胸、敗