醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)作業(yè)-藥劑科課件

1、醫(yī)療質(zhì)量分析專題會(huì)-2011年1-3月份醫(yī)療質(zhì)量工作分析醫(yī)療質(zhì)量 是醫(yī)院的生命線目 的對(duì)1-3月份醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析與通報(bào)，找準(zhǔn)問題看到差距。對(duì)3月份發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理缺陷予以分析評(píng)價(jià),提出改正措施。互相交流探討，把我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全提高到新的歷史高度。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)信息的有效監(jiān)測(cè)和控制。會(huì)議議程 一、宣布醫(yī)院質(zhì)控體系的構(gòu)成 二、通報(bào)2011年1-3月醫(yī)療數(shù)質(zhì)量情況 三、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、門診部、藥劑科、醫(yī)保辦等職能部門負(fù)責(zé)人分別對(duì)各自分管范圍的質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)及分析。 四、院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)對(duì)各科室存在的問題進(jìn)行質(zhì)詢。 五、相關(guān)科室對(duì)提出的問題拿出整改意見。

2、 六、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)做總結(jié)性發(fā)言。 七、安排下一次質(zhì)控會(huì)召開時(shí)間。 一、醫(yī)院質(zhì)控體系院 長(zhǎng)質(zhì) 量 控 制 辦 公 室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)組勞動(dòng)紀(jì)律考評(píng)組門診質(zhì)量考評(píng)組院內(nèi)感染考評(píng)組醫(yī)保質(zhì)量考評(píng)組護(hù)理質(zhì)量考評(píng)組醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)組信息質(zhì)量考評(píng)組科室質(zhì)量控制QC小組科室質(zhì)量控制主體分 管 院 長(zhǎng)財(cái)務(wù)審計(jì)考評(píng)組后勤保障考評(píng)組消防治安考評(píng)組行政管理考評(píng)組全面質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖藥 劑 管理考評(píng)組醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單主 任： 副主任：成 員： 職 責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)1、認(rèn)真學(xué)習(xí)和宣傳執(zhí)行衛(wèi)生部及中管局的有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理制度及各項(xiàng)規(guī)定，制定醫(yī)院質(zhì)量管理工作的規(guī)劃、指標(biāo)及細(xì)則。2、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者

3、服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防事故差錯(cuò)。3、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)4、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量問題。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。5、對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。6、定期組織召開醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

4、3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。二、醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)2011年1-3月份全院床位使用率與去年同期對(duì)比（二）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)1、診斷質(zhì)量（2011年1-3月） 門診與出院診斷符合率（1-3月） （S90%） 入院與出院診斷符合率（1-3月） （S90%）三日確診率(1-3月）（S95%）術(shù)前與術(shù)后診斷符合率（S95%）3、管理質(zhì)量（2011年1-3月） 4、工作效率（2011年1-3月） 3月份全院各科室中草藥使用率三、職能部門質(zhì)控情況通報(bào)一、醫(yī)療質(zhì)量情況歸檔病歷檢查情況 3月22日下午，全院質(zhì)控員對(duì)本月歸檔病歷進(jìn)行了檢查和質(zhì)控，通過

5、終末質(zhì)量的控制，提高了歸檔病歷的甲級(jí)率，使病歷的內(nèi)涵質(zhì)量有所提升，但仍存在如下問題： 兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)、骨二等病區(qū)病歷存在較多涂改現(xiàn)象。 婦產(chǎn)、骨二、兒一、兒二抽檢的各10份病歷中有7份，兒三8份病歷中有6份，存在不同程度的涂改現(xiàn)象； 外一、外三也存在少量病歷涂描現(xiàn)象。 內(nèi)科、兒科、骨一科存在的共性問題是： 1、湯劑醫(yī)囑應(yīng)用時(shí)，病程記錄中、特別是上級(jí)醫(yī)師查房記錄中無中醫(yī)理、法、方、藥的記錄。 2、四診采集不夠全面； 3、中成藥（丸劑、針劑）未進(jìn)行辨證使用。 4、中醫(yī)非藥物療法使用率不高等現(xiàn)象。 5、入院必檢項(xiàng)目不全。 具體各病區(qū)的個(gè)性問題有： 內(nèi)一科患者劉長(zhǎng)年病歷未按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范書寫，患者趙

6、青順、王德強(qiáng)病程記錄時(shí)間超過3天時(shí)限； 內(nèi)二科患者王桂芳、王玉選病歷出院小結(jié)無時(shí)間，患者黃自慶、宋顯杰病歷中行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管修復(fù)術(shù)，缺少“透析部位”； 外科、骨二、急診病區(qū)存在的共性問題是： 1、圍手術(shù)期病程記錄不規(guī)范，輔助檢查回示及新開停止醫(yī)囑未及時(shí)記錄分析，特別是抗生素的增減、更改無分析； 2、入院必檢項(xiàng)目不全； 3、外五科、外二科、外三科、外四科、急診科病歷中存在不同程度的醫(yī)囑無劑型現(xiàn)象。 外一科、外二科個(gè)別醫(yī)生的病歷字跡潦草難辨。記錄本檢查情況 臨床科室各種記錄本(如疑難病例討論、術(shù)前討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本等)是反映和體現(xiàn)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的工作痕跡和依據(jù)，嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的記錄能夠說明在日

7、常工作中醫(yī)務(wù)人員是否認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療核心制度，這些由大量血的教訓(xùn)總結(jié)制定的制度，能夠有效的防范醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)教科于3月中下旬，在驗(yàn)收晨會(huì)的同時(shí)，對(duì)全院醫(yī)療制度的記錄本進(jìn)行了大檢查，除少數(shù)優(yōu)秀科室平時(shí)認(rèn)真記錄外，大部分科室窮于應(yīng)付、留于形式，沒有達(dá)到其應(yīng)有的作用。 檢查中記錄較及時(shí)、完整的有兒童醫(yī)院、內(nèi)四科、內(nèi)二科、骨一科、外三科、急診科，其他科室存在不同程度的欠缺。燒傷科交班報(bào)告過于簡(jiǎn)單圖片省略 今后醫(yī)務(wù)科將每月進(jìn)行一次記錄本的檢查，并將進(jìn)行書寫質(zhì)量的評(píng)比，以達(dá)到其應(yīng)有的作用。運(yùn)行病例檢查情況 做好醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控，重視過程管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的最好途徑，也是考核和印證科主任是否很

8、好履行了自己的工作職責(zé)，是否每天對(duì)科室醫(yī)療工作進(jìn)行了考核、評(píng)價(jià)和改進(jìn)。 3月中、下旬對(duì)各臨床科室運(yùn)行病歷進(jìn)行了集中檢查，情況如下： 從運(yùn)行病歷的書寫的及時(shí)性、完整性、上級(jí)醫(yī)師簽名的及時(shí)性、以及中醫(yī)理法方藥的一致性等方面，內(nèi)四科和兒童醫(yī)院做得最好，值得學(xué)習(xí)。 副主任醫(yī)師查房完整的中醫(yī)辨證論治圖片省略內(nèi)四科病程記錄中有比較詳細(xì)的診療計(jì)劃圖片省略兒二科：中醫(yī)辨證的修改及方藥變化在病程記錄中體現(xiàn)出來圖片省略完整的一份首次病程記錄 內(nèi)、兒及骨一病區(qū)（書寫中醫(yī)病歷的病區(qū)），存在的共性問題是： 入院記錄的中醫(yī)四診采集不完整； 中醫(yī)辨病辨證分析及診療計(jì)劃未體現(xiàn)出中醫(yī)理、法、方、藥的一致性； 病程記錄，特別是上

9、級(jí)醫(yī)師查房記錄未突出中醫(yī)理、法、方、藥內(nèi)容； 中醫(yī)非藥物療法和中成藥辨證使用率低。與醫(yī)療質(zhì)量管理年檢查、驗(yàn)收的標(biāo)準(zhǔn)尚有一定距離。 各科的個(gè)性問題： 內(nèi)一科運(yùn)行病歷的病程記錄完成不夠及時(shí)； 內(nèi)二科的打印病歷模板不夠規(guī)范； 內(nèi)三科的醫(yī)患溝通記錄患方簽字不及時(shí)； 骨一科患者馬桂芝病歷的病程記錄已誤記至3月28日（3月23日檢查），高可強(qiáng)病歷3月21日手術(shù)，但至3月23日未書寫手術(shù)記錄。內(nèi)三科患者范栓成，醫(yī)患溝通記錄簽字不及時(shí)圖片省略3月23日查房，骨一科電子病歷已經(jīng)書寫到3月28日?qǐng)D片省略 外科、婦產(chǎn)科、骨二科、急診等病區(qū)，存在的共性問題是：圍手術(shù)期病歷(術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后記錄)書寫不夠規(guī)

10、范，病程記錄不夠完整。 各科存在的個(gè)性問題有： 外一科輔助檢查結(jié)果未及時(shí)記錄于病歷中； 外二科患者王世祥、陳紅奇病歷醫(yī)患溝通記錄患方未簽字，患者王成未及時(shí)書寫手術(shù)記錄； 外三科患者楊安定醫(yī)患溝通患者未簽字，并發(fā)現(xiàn)仿簽上級(jí)醫(yī)師字跡現(xiàn)象，手術(shù)記錄中手術(shù)者非本人簽名； 腦外科雙簽名及上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)，無手術(shù)安全核查記錄表； 外五科患者王妞、吳勝蘭病歷中缺術(shù)前、術(shù)后及手術(shù)記錄； 骨二科患者劉艷2月28日入院，至檢查的3月3日病歷未書寫；患者閆宏瑞上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，上級(jí)醫(yī)師簽名及雙簽名不及時(shí)； 急診科患者王強(qiáng)病歷醫(yī)囑藥物無劑型。外一科輔助檢查結(jié)果未及時(shí)記錄于病歷中圖片省略外三科患者醫(yī)患溝通記錄簽字不

11、及時(shí)圖片省略外三科手術(shù)記錄出現(xiàn)仿簽名現(xiàn)象骨二科部分病歷存在長(zhǎng)期醫(yī)囑雙簽字不及時(shí) 外一科、外三科、婦產(chǎn)科各有一份病歷涂改嚴(yán)重； 外五科張明華病歷排序混亂。外三科一次病程記錄中出現(xiàn)多處修改外五科現(xiàn)運(yùn)行病歷擺放混亂圖片省略 骨一科、內(nèi)二科打印病歷辨證的“辨”錯(cuò)打成辯論的“辯”，骨一科一年未完全改正。檢驗(yàn)申請(qǐng)單書寫過于瀟灑，病人和醫(yī)生名字難于辨認(rèn)；臨時(shí)診斷未填寫；檢驗(yàn)項(xiàng)目有涂改；住院號(hào)為檢驗(yàn)人員詢問后填寫補(bǔ)充。診斷填寫不清，醫(yī)生字跡瀟灑，不便統(tǒng)計(jì)。診斷看不清，住院號(hào)難于辨認(rèn)，易報(bào)錯(cuò)價(jià)，出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象；醫(yī)生名字難辨認(rèn)。醫(yī)生名字難辨認(rèn)，傳染病上報(bào)困難。住院號(hào)訊問后填寫，醫(yī)生名字難辨。復(fù)寫紙?zhí)顚懀舟E不清

12、，無診斷，無住院號(hào)。出具報(bào)告易打錯(cuò)名字，報(bào)價(jià)不便。無住院號(hào)，無病人年齡。字跡潦草，名字難辨認(rèn)；年齡、住院號(hào)未填寫。住院號(hào)未填寫，醫(yī)生名字難辨認(rèn)。住院號(hào)不清無年齡輸血申請(qǐng)單字跡潦草預(yù)定輸血量不清楚，受血者信息不完善。病人名字難辨，性別未填寫，孕產(chǎn)史不詳。較為完善申請(qǐng)單較為完善的輸血申請(qǐng)單。（性別未填寫）感謝您的關(guān)注共性問題：字跡潦草，名字不清楚，性別未填寫，年齡不詳，住院號(hào)未填寫或?qū)戝e(cuò) （張冠李戴),科別未填，檢驗(yàn)項(xiàng)目填寫不清，醫(yī)生名字不清楚，難統(tǒng)計(jì)。（五）CT檢查申請(qǐng)單書寫情況 主要存在的問題（100份）： 1、有8張申請(qǐng)單未簽名（無手寫簽名、無執(zhí)照醫(yī)師開申請(qǐng)單無上級(jí)醫(yī)師簽名）。 2、有29個(gè)

13、申請(qǐng)單無疾病診斷，無檢查部位。 3、8張其它不合格的申請(qǐng)單是無主訴、無癥狀、無體征等。 照片檢查申請(qǐng)單書寫情況 主要存在的問題（100份）： 1、有14張申請(qǐng)單未簽名（無手寫簽名、無執(zhí)照醫(yī)師開申請(qǐng)單無上級(jí)醫(yī)師簽名）。 2、有31個(gè)申請(qǐng)單無疾病診斷，無檢查部位。 3、10張其它不合格的申請(qǐng)單是無主訴、無癥狀、無體征等。 隨機(jī)抽查100份CT申請(qǐng)單分析科 別 抽查總數(shù) 合格數(shù) 不合格數(shù) 合格率 % 急診科 9 4 5 44.4小兒科 12 5 7 41.7門 診 36 20 16 55.6內(nèi)二科 3 3 0 100.0骨一科 10 9 1 90.0骨二科 6 6 0 100.0腦外科 7 5 2

14、71.4胸外科 1 1 0 100.00微創(chuàng)科 1 1 0 100.0內(nèi)三科 7 3 4 42.9內(nèi)一科 3 2 1 66.7內(nèi)四科 5 3 2 60.0合 計(jì) 100 62% 38%備注：抽查時(shí)間為2011年3月 隨機(jī)抽查100份照片申請(qǐng)單分析科 別 抽查總數(shù) 合格數(shù) 不合格數(shù) 合格率 % 急診科 9 4 5 44.4小兒科 33 11 22 33.3門 診 22 12 10 54.5內(nèi)二科 2 2 0 100.0骨一科 11 2 9 18.2骨二科 7 7 0 100.0腦外科 2 0 2 0微創(chuàng)科 6 6 0 100.0內(nèi)三科 6 4 2 66.7內(nèi)一科 4 3 1 75.0內(nèi)四科 6

15、3 3 50.0合 計(jì) 100 51% 49%備注：抽查時(shí)間為2011年3月 抽查 B超申請(qǐng)單合格情況科 別 抽查總數(shù) 合格數(shù) 不合格數(shù) 合格率 % 門診 207 202 5 97.5骨二科 11 11 0 100.00骨一科 4 4 0 100.00內(nèi)二科 34 34 0 100.00外三科 40 40 0 100.00外五科 37 37 0 100.00內(nèi)三科 5 5 0 100.00內(nèi)四組 38 38 0 100.00外一科 8 8 0 100.00急診科 7 7 0 100.00內(nèi)一科 31 30 1 97小兒科 8 8 0 100.00婦產(chǎn)科 23 22 1 95合 計(jì) 453 44

16、4 7 98備注：抽查時(shí)間為2011年2月24日- 2011年3月24日 注1：部分申請(qǐng)單缺少病史及相關(guān)檢查結(jié)果提示，如：心電圖、放射、化驗(yàn)等檢查結(jié)果。 注2：部分申請(qǐng)單書寫過于簡(jiǎn)單，只寫兩個(gè)字，如：腹痛、腹脹、乏力、頭暈、胸悶、腰疼。（抽查中均列為合格） 注3：不合格申請(qǐng)單中病歷摘要未填寫。 抽查心電圖檢查申請(qǐng)單合格情況 科 別 抽查總數(shù) 合格數(shù) 不合格數(shù) 合格率 % 腫瘤科 7 7 0 100外五科 30 30 0 100外一科 6 6 0 100婦產(chǎn)科 15 15 0 100骨一科 10 10 0 100骨二科 20 20 0 100外三科 27 27 0 100外二科 3 3 0 10

17、0 小兒科 3 3 0 100眼 科 2 2 0 100 合 計(jì) 120 120 0 100 抽查時(shí)間：2011年3月25日整 改 措 施 1、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。舉辦全院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的專題講座，開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全培訓(xùn)。 2、加強(qiáng)過程控制?？剖屹|(zhì)控小組加強(qiáng)日常檢查和評(píng)比，以查漏補(bǔ)缺?？浦魅我刻爝M(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。做到日清日畢，日事日高。 3、醫(yī)教科不斷深入一線，做好日常督導(dǎo)，做好溝通反饋，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。 4、營(yíng)造良好質(zhì)量文化氛圍，醫(yī)務(wù)人員中樹立“以病人為中 心，以質(zhì)量為核心”的理念。定期舉辦醫(yī)療文書評(píng)比展覽活動(dòng)。 5、圍繞中醫(yī)院管理年活動(dòng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量為根本，嚴(yán)格按照

18、國(guó)家2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查評(píng)估細(xì)則和河南省中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2009年修訂版）標(biāo)準(zhǔn)抓落實(shí)。（六）住院患者滿意度調(diào)查情況 信息科二月份累計(jì)發(fā)放問卷調(diào)查表170份，出院電話回訪160人次，滿意度分別為93%、98%，情況匯總?cè)缦拢?外三科：病人反映住院處個(gè)別工作人員沒耐心、態(tài)度冷淡。 內(nèi)一科: 1、病人是回民，買包子時(shí)問有豬肉嗎？賣飯人說沒有，吃時(shí)感覺有就扔了，建議食堂應(yīng)考慮到有回民就餐的情況。 2、病人建議我院能夠使用銀聯(lián)卡，以方便病人，同時(shí)也減輕工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。住院患者滿意度調(diào)查情況 內(nèi)二科：病人建議我們抓緊完成施工建設(shè)，早點(diǎn)把環(huán)境美搞上去，天氣漸暖，讓病人出來散心時(shí)有個(gè)坐的

19、地方。 骨二科：病人反映男廁所沒燈，不方便；519房房間地?zé)粢恢眽闹懵吨鵁艄懿话踩Ｒ押妥o(hù)士長(zhǎng)溝通。 胸外科：517房窗簾壞了不美觀，有一個(gè)輸液軌道快掉了有隱患。已和護(hù)士長(zhǎng)溝通。 兒二科：病人反映部分房間床頭柜太陳舊，影響醫(yī)院形象。 本月電話回訪滿意度為98%，病人對(duì)我們的醫(yī)生護(hù)士各項(xiàng)服務(wù)都感到非常滿意，大部分科室的醫(yī)生對(duì)出院病人亦給予了電話回訪，病人表示非常感謝。門診滿意度調(diào)查門診病人滿意度調(diào)查表 門診患者滿意度調(diào)查情況一、好的方面 門診醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹，熱情周到，耐心細(xì)致；干凈整潔。二、不滿意的主要原因 1、收費(fèi)處、藥房人員態(tài)度差。 2、劃價(jià)多處跑。 3、中藥房取藥等的時(shí)間長(zhǎng)。三、患者的

20、建議 醫(yī)生多與患者溝通。強(qiáng)化全員營(yíng)銷，提高患者滿意度和美譽(yù)度加強(qiáng)醫(yī)患溝通，取得患者認(rèn)可不斷完善就醫(yī)流程，方便病人就醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量分析專題會(huì)2011年1-3月份護(hù)理質(zhì)量工作分析（一）護(hù)理情況通報(bào)護(hù)理質(zhì)量控制記錄本護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)護(hù)理管理組織結(jié)構(gòu) 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) 病區(qū)管理組、急救室、物品管理組 基礎(chǔ)、重癥護(hù)理組（滿意度調(diào)查）： 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作考核護(hù)理文書組（整體護(hù)理、中護(hù)質(zhì)量）： 消毒滅菌質(zhì)量組護(hù)理部質(zhì)控（II級(jí)質(zhì)控） 分組及人員安排 1、護(hù)理文書組（整體護(hù)理、中護(hù)質(zhì)量）： 徐付霞、孫彥成、張建霞、張麗、齊培、陳春 2、基礎(chǔ)、重癥護(hù)理組（滿意度調(diào)查）： 龐玉潔、張春霞、劉揚(yáng)、楊菲、薛瑩冰3、病區(qū)管理

21、組、急救室、物品管理組： 李艷、劉漢清4、消毒滅菌質(zhì)量組： 謝永香、孫書玉、朱小燕、段榮琴5、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作考核： 馬桂云、郭軍婷、王娜禮6、重點(diǎn)部門考核： 護(hù)理部一、第一季度護(hù)理工作量、護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)計(jì)總表工作量情況分析護(hù)理工作量包括治療類工作量、分級(jí)護(hù)理、生活護(hù)理、中醫(yī)技術(shù)護(hù)理四大類。上表針對(duì)全院科室基礎(chǔ)工作量、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，部分專科操作未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。上表統(tǒng)計(jì)的治療工作量?jī)H占護(hù)理工作量的50%左右。三、護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)分科統(tǒng)計(jì) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 標(biāo)準(zhǔn)：90% 全院平均合格率96.04% 月份合格率%科室月份合格率%科室消毒隔離執(zhí)行率消毒隔離執(zhí)行率 標(biāo)準(zhǔn):100%全院各科室均達(dá)到96.

22、73%。特、一級(jí)護(hù)理合格率特、一級(jí)護(hù)理合格率標(biāo)準(zhǔn)90%全院平均合格率95.37%月份合格率%科室月份合格率%科室急救物品準(zhǔn)備合格率 急救物品準(zhǔn)備合格率標(biāo)準(zhǔn)100%全院平均合格率99.19%月份合格率%科室月份合格率%科室護(hù)理文書書寫合格率護(hù)理文書書寫合格率標(biāo)準(zhǔn)90%全院平均合格率97.4%月份合格率%科室月份合格率%科室病區(qū)管理合格率 病區(qū)管理合格率 標(biāo)準(zhǔn)90%全院平均合格率95.31%月份合格率%科室月份合格率%科室經(jīng)過不斷檢查整改，3月份質(zhì)量檢查與1、2月份相比，各項(xiàng)質(zhì)量有所提高。存在的問題（一）護(hù)理文書方面： 體溫單存在問題：1、眉欄填寫不齊全；2、有涂改；3、生命體征繪制與危重記錄單不

23、符；4、血壓與醫(yī)囑不符；5、點(diǎn)不圓差不方；6、繪制方法不正確；7、呼吸qd應(yīng)寫在上面，有上下錯(cuò)開的，有些在下面的；8、檢溫單未保留一個(gè)月；9、體溫連線間距遠(yuǎn)或相連；10、脈搏連線有間隔； 護(hù)理記錄單：1、文化程度打“/”；2、墜床評(píng)估未填寫評(píng)估時(shí)間；3、主訴與簡(jiǎn)要病史未填寫；4、既往史未填寫；5、有引流管但未評(píng)估；6、記錄單有涂改；7、兒科接種史有空項(xiàng)；8、護(hù)士長(zhǎng)審閱不及時(shí)； 手術(shù)護(hù)理記錄單1、手術(shù)未寫手術(shù)護(hù)理記錄單；2、Bp、p未寫單位； 整體護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量檢查1、個(gè)別科室無中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目；2、有中護(hù)操作項(xiàng)目但無記錄；3、有下醫(yī)囑代替其他收費(fèi)；4、詢問病人有的效果好，有的效果不好；（二

24、）病區(qū)管理方面1、病房、床頭、床下、衛(wèi)生間有雜物；2、地面有痰跡；3、冰箱內(nèi)有食物、東西凌亂；4、病房有異味；5、拖把未注明專室專用；6、氧氣管道上有雜物； （三）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量方面 基礎(chǔ)護(hù)理1、留置針沒有穿刺留置時(shí)間；2、床鋪亂，床單不整、不潔；3、管道無標(biāo)識(shí)（輸液、引流、尿管）；4、有做飯現(xiàn)象；5、病人自帶被褥多、雜物多；6、患者指甲長(zhǎng)、雙手不清潔；7、護(hù)士未作入院宣教；危重病患者護(hù)理1、主管護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)生命體征、主訴、陽性體征不了解；2、護(hù)理計(jì)劃不詳細(xì)；3、留置尿管未評(píng)估、無管道標(biāo)識(shí)；4、患者指甲長(zhǎng)；5、微泵無標(biāo)識(shí)、連接管過長(zhǎng)；6、心電極片、血氧探頭脫落；7、胃管未固定；整體護(hù)理1、病

25、人對(duì)住院須知不了解；2、病人對(duì)所用藥物作用、副作用不了解；3、專科護(hù)理計(jì)劃、健康教育計(jì)劃找不到；4、健康教育患者簽名只有一次；5、病人在病室吸煙、做飯；6、飲食指導(dǎo)欠缺；7、陪護(hù)在病床上睡覺； （四）消毒滅菌質(zhì)量1、注射器重復(fù)使用；2、止血帶臟、數(shù)量不夠，不能一人一帶；3、無菌缸未注明啟用日期、時(shí)間；4、掃床巾不能一人一換、有霉點(diǎn)；5、吸引器連接管臟；6、吸氧濕化液未及時(shí)更換；7、有過期溶媒；8、擦手小毛巾太少；9、拖把潔污不分。 （五）急救車、急救室檢查1、基數(shù)有不符現(xiàn)象（藥品、物品均有不符合現(xiàn)象）；2、棉簽包開裂；3、搶救車內(nèi)放有其他物品；4、上下本連接缺日期；5、有部分科室沒有搶救藥品使

26、用登記本；6、有些需要包裝的物品裸露；（六）特殊部門 NICU1、缺規(guī)范患兒交接程序；2、無特殊管道標(biāo)識(shí)；3、護(hù)士對(duì)患兒七掌握匯報(bào)次序不夠科學(xué)；消毒供應(yīng)室 1、工作人員工作時(shí)間未按規(guī)定著裝；2、滅菌間放置大量帶外包裝物品；3、有過期物品3件；4、滅菌后物品未按失效先后順序擺放； 產(chǎn)房 1、進(jìn)入產(chǎn)房更衣不到位；2、產(chǎn)床遺留死角未清理； 急診室1、備用氧氣筒放置無保護(hù)措施； 手術(shù)室1、器械清洗間、廢品間、庫房共用；2、手術(shù)室門口無看門人；3、術(shù)前訪視效果不好；4、使用儲(chǔ)槽盛裝滅菌后手刷、小毛巾；5、危急值登記本缺項(xiàng)多；原因分析（一）病區(qū)硬件設(shè)施不齊1、醫(yī)院大部分科室病房只有床頭柜，未配置病員物品收

27、納柜，長(zhǎng)期住院患者私人物品過多，無處放置，導(dǎo)致亂堆亂放，影響病室整潔、規(guī)范。2、病區(qū)沒有烹飪加熱間，病員在病房違規(guī)使用電飯鍋等器具。3、醫(yī)院食堂無法提供患者特殊飲食，也是導(dǎo)致加大病區(qū)烹飪的管理難度之一。4、病區(qū)沒有設(shè)置專門的衣服晾曬區(qū)域，患者換洗衣褲隨意亂掛，也影響病區(qū)環(huán)境美觀、整潔。（二）管理因素1、醫(yī)院管理制度落實(shí)不到位，或者缺乏過程監(jiān)督，導(dǎo)致流于形式，管理手段欠規(guī)范。2、個(gè)別病區(qū)床位周轉(zhuǎn)率過低，患者住院周期長(zhǎng)，為圖方便，帶過多私人物品入醫(yī)院，隨意堆放。3、護(hù)理部人手不足，日常事物占據(jù)工作量大，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)及病區(qū)的監(jiān)管力度不夠。4、護(hù)理部缺乏科學(xué)合理的培訓(xùn)機(jī)制，比如對(duì)新員工的崗前教育，低

28、年資護(hù)士的技能培訓(xùn)等，使護(hù)理人員沒有真正認(rèn)識(shí)到護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及自我管理的重要性。5、責(zé)任制護(hù)理沒有落實(shí)，病區(qū)護(hù)士崗位職責(zé)不清，護(hù)理工作仍以功能制護(hù)理為主，整體護(hù)理難于推行。6、護(hù)士長(zhǎng)查房及夜查房制度中的流程控制與細(xì)節(jié)管理有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。7、護(hù)士長(zhǎng)綜合能力參差不齊。部分病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)專業(yè)技能欠缺，管理意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行不到位，對(duì)護(hù)士的教育和培訓(xùn)力度不夠，特別是對(duì)病區(qū)管理各項(xiàng)薄弱環(huán)節(jié)及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制思想認(rèn)識(shí)不足，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的職能定位不清，工作未抓住關(guān)鍵點(diǎn)。（三）護(hù)士因素1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒有主動(dòng)服務(wù)和自我管理意識(shí)，缺乏慎獨(dú)精神。2、護(hù)士對(duì)醫(yī)院管理各項(xiàng)規(guī)章制度不熟悉，也沒認(rèn)識(shí)到護(hù)理核心制

29、度落實(shí)的重要性，以致出現(xiàn)三查七對(duì)不嚴(yán)，護(hù)理文書書寫潦草，隨意涂改等現(xiàn)象。3、護(hù)士技能層次結(jié)構(gòu)不合理，我院30歲以下低年資護(hù)士占到臨床護(hù)士總?cè)藬?shù)接近64%，病區(qū)管理與護(hù)理技術(shù)缺乏上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)，加上低年資護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的缺乏和相關(guān)知識(shí)的掌握不足，增加了護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。4、護(hù)患溝通不到位，比如入院宣教、健康教育等措施落實(shí)不到位，使患者對(duì)醫(yī)院相關(guān)制度不了解而無意違之；個(gè)別護(hù)士缺乏溝通技巧，在參與病區(qū)環(huán)境管理過程中，與病人協(xié)調(diào)時(shí)不注意方式，造成患者不配合。（四）查房的頻率與查房的時(shí)間對(duì)查房結(jié)果的影響查房頻率越高，發(fā)現(xiàn)的問題越少；白班查房發(fā)現(xiàn)問題較少，中班和夜班查房發(fā)現(xiàn)問題較多。三、護(hù)理整改措施1、護(hù)理

30、部與有關(guān)職能部門加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，盡可能完善或改進(jìn)一些配套設(shè)施，改善患者住院條件，實(shí)現(xiàn)“人性化”護(hù)理。2、推進(jìn)責(zé)任制護(hù)理及彈性排班制度，使護(hù)理人員分工明確，職責(zé)清楚，貫徹落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，避免護(hù)理質(zhì)量控制流于形式。3、加大查房力度，切實(shí)貫徹落實(shí)護(hù)理部查房與護(hù)士長(zhǎng)查房相結(jié)合及護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度。通過上級(jí)監(jiān)督，使護(hù)士強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量控制意識(shí)。4、通過請(qǐng)進(jìn)來，走出去的方式提高護(hù)士長(zhǎng)的管理能力，達(dá)到合理排班，科學(xué)用人，彌補(bǔ)管理缺陷造成的潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。5、對(duì)護(hù)理文書書寫全院存在的一些共性問題，召開護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，重新修訂標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到全院統(tǒng)一。6、督促護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)理人員在崗培訓(xùn)與繼續(xù)教育，使低年資護(hù)士盡快成長(zhǎng)起來，

31、適應(yīng)崗位工作需要。7、通過培訓(xùn)與檢查相結(jié)合的方式，強(qiáng)化護(hù)士消毒滅菌觀念，使護(hù)士對(duì)護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)有清楚的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而主動(dòng)參與到病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理中來。8、定期對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核。醒 目！“護(hù)理池”教學(xué)謝謝 院感質(zhì)量分析 存 在 問 題一次性物品與消毒劑混放管理不規(guī)范 木質(zhì)柜內(nèi)一次性物品、生活用品混放一次性物品間管理不規(guī)范 無菌溶液與污染物品無菌溶液放污染區(qū)易污染 治療室管理不規(guī)范污染器械與無菌溶液混放污染物品不能進(jìn)治療室 管理混亂 治療室處理污染器械 醫(yī)療垃圾放生活垃圾簍內(nèi) 混放易泄露造成污染環(huán)境醫(yī)療垃圾袋封口不規(guī)范有溢出污染環(huán)境 銳器未放入利器盒且大開口污染環(huán)境 易發(fā)生針刺傷 使用儀器的開關(guān)

32、、按鈕細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果消毒不到位 。 點(diǎn)評(píng)：客觀原因： 醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施差。主觀原因： 部分人員院內(nèi)感染知識(shí)匱乏、消毒隔離意 識(shí)差、制度落實(shí)不到位。 整改意見 ： 1、加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的改造和維修，增設(shè)汚處室，改善治療室環(huán)境 。 2、 采取不同形式加強(qiáng)培訓(xùn)教育，使 其盡早轉(zhuǎn)變觀念，提高重視度。 3、 加大監(jiān)測(cè)、監(jiān)管力度，使各項(xiàng) 制度落到實(shí)處。 4、 加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié) 作，共同做好院內(nèi)感染控制工作。 亮點(diǎn)NICU室內(nèi)干凈明亮、消毒隔離到位 護(hù)理病人前后手消毒 無 菌 物 品 柜 最后送給大家?guī)拙湓挘鹤鳛橐幻t(yī)務(wù)人員在做任何一項(xiàng)活動(dòng)、醫(yī)療行為時(shí)，要同步考慮的是“我這樣做患者安全嗎？”用心管理、用

33、心服務(wù)、保障安全、杜絕感染暴發(fā)。醫(yī)院感染預(yù)防與控制是醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力保證?？刂圃簝?nèi)感染，需要你我共同參與。軟件比硬件重要、頭腦比設(shè)備重要。辦法總比困難多。天天勤洗手 健康跟你走關(guān)愛生命 從洗手開始 感染防控 手當(dāng)其沖四、藥劑科處方、病歷用藥質(zhì)量情況（一）處方點(diǎn)評(píng)情況 抽查病例20份，使用抗感染藥物18份，中藥注射劑8份;有細(xì)菌培養(yǎng)支持 0溶媒選擇不合理 0用量不合理 3用法不合理 6聯(lián)合用藥 6聯(lián)合用藥無細(xì)菌養(yǎng)或輔助檢查支持 6聯(lián)合用藥不合理 6無中醫(yī)診斷使用中藥注射劑 0溶媒選擇不合理 0用量不合理 0用法不合理 2 以上處方、病歷分析情況，只是一次總結(jié)反饋，具體的用藥評(píng)價(jià)結(jié)果，將以合理

34、用藥專家委員會(huì)評(píng)定結(jié)果為最終結(jié)果！整改措施 1、完善合理用藥制度，加大合理用藥方面的培訓(xùn)。 2、規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)操作，同時(shí)細(xì)化處方質(zhì)控內(nèi)容。醫(yī)保質(zhì)量分析龐永超 2010年1月1日至2011年1月1日市直醫(yī)保616萬、離休326萬、臥龍144萬、宛城77萬、居民93萬，共1256萬。與其他幾個(gè)綜合醫(yī)院相比，我們系統(tǒng)最多但份額最少，優(yōu)勢(shì)沒有發(fā)揮出來，業(yè)務(wù)人員應(yīng)該思考。 2011年3月14日內(nèi)四科各種醫(yī)保住院病人共計(jì)26人,有的科室無一人。 3月28日全院各種醫(yī)保住院病人共計(jì)26人,其中外科片共12人，內(nèi)科片共84人，歷史最高。 希望大家互相多交流、多溝通，向能人學(xué)習(xí)，力爭(zhēng)近期突破100人。 另：我院今

35、年列為市工傷定點(diǎn)單位。2011年02月各科市直醫(yī)保住院病人藥占比分析人均費(fèi)用高、藥占比極不合理，暴露以下問題：1、我院檢查設(shè)備少，尤其缺乏大型設(shè)備；2、治療方法單一，除了藥物治療無其他收費(fèi)項(xiàng)目；3、住院病人病種單一、病情較輕；4、從業(yè)人員專業(yè)知識(shí)薄弱，醫(yī)療文書書寫不到位，不能全面真實(shí)準(zhǔn)確的反映出病人的病情及診療情況；5、可能有個(gè)別存藥、串換藥品現(xiàn)象；6、醫(yī)院未執(zhí)行衛(wèi)生部疾病診治臨床路徑；7、醫(yī)院未執(zhí)行上級(jí)規(guī)定藥占比2、我院對(duì)住院病人管理不到位；住院病人不能擅自離院。3、入院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)或病情太輕；4、也可能有主觀故意。1、我院住院條件有限，如飲食、洗浴等不能滿足病人需求；掛床住院現(xiàn)象有以下因素 四、院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)對(duì)各科室存在的問題進(jìn)行質(zhì)詢。 五、相關(guān)科室對(duì)提出的問題4月7日前拿出整改意見交全質(zhì)辦。改進(jìn)措施一、搞好個(gè)體質(zhì)量的 控制個(gè)人良好的素質(zhì)、職業(yè)責(zé)任感、技能、經(jīng)驗(yàn)及質(zhì)量意識(shí)是影響個(gè)體質(zhì)量控制效果的主要因素，因此，個(gè)體質(zhì)量管理是落實(shí)全員參與管理、全過程管理的基本保證。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行的所有工作進(jìn)行自我管理，同時(shí)也應(yīng)該形成相互監(jiān)督的習(xí)慣，最終形成一種協(xié)調(diào)的約束機(jī)制。要加