科研設(shè)計與論文寫作基礎(chǔ)課件

1、科研設(shè)計與論文寫作基礎(chǔ)龔藝貞改變觀念循證醫(yī)學(xué)寫文章報課題主要內(nèi)容改變觀念前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長，著名心臟病專家 Charles Sidney Burwell 教授告訴他的學(xué)生： “在十年之內(nèi)，作為醫(yī)學(xué)生你們學(xué)到的一半知識都會被證明是錯誤的；而且麻煩的是沒有老師能夠告訴你們哪一半是錯誤的?！?resource：Quote in Pickering G W. BMJ 1956;2:113-6美國Massey 大學(xué)的Mark Stevenson教授告誡我們：全世界每天發(fā)表46篇RCT文獻(xiàn)，每天進(jìn)入Medline的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)就有1000篇，每天產(chǎn)生的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)高達(dá)6000篇發(fā)表的文獻(xiàn)中并非都有用，只有不

2、到1%的文獻(xiàn)是縝密的臨床相關(guān)性強(qiáng)的互聯(lián)網(wǎng)給了我們太多的需要不斷更新的信息，高質(zhì)量的信息卻往往不易找到 -resourse: Mark Stevenson. Critical appraisal of the literature. Epi Centre, IVABS, Massey University, Palmerston North M.Stevensonmassey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/./227./Stevenson_critical_appraisal.pdf 美國百森商學(xué)院（Babson College）院長 Thomas

3、H. Davenport 教授指出：美國醫(yī)生要想保持知識更新，必須掌握10,000種疾病，3000種藥物，1100種實(shí)驗(yàn)室測試和40萬篇每年新增的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)Doctors need to stay current on 10,000 diseases, 3,000 medications, 1,100 lab tests and 400,000 articles added to the biomedical literature each year. -by Thomas H. Davenport and John Glaser Knowledge Management Just-in-T

4、ime /archive/3049.html我國科技人員在信息檢索方面的差距 我國科技人員收集科技信息在整個科研工作中所占比例（工作和時間）平均為10-15，而美國則達(dá)到59 我國引進(jìn)的外文科技書刊中，利用率最高不超過30，有的甚至低于5 現(xiàn)代化手段的計算機(jī)聯(lián)機(jī)情報檢索我國每年平均只有幾千次，而美國平均1000萬次 中科院生命科學(xué)與生物技術(shù)局：論目前國內(nèi)科研中的浪費(fèi) /news/show.php?id=3327我們正處在臨床醫(yī)學(xué)變革的時代 某教學(xué)醫(yī)院的一位年輕住院醫(yī)師收治了一位癲癇大發(fā)作的男子，43歲，以往健康。入院前從未發(fā)作過癲癇，最近也沒有顱腦外傷。每周喝酒1-2次，但癲癇發(fā)作當(dāng)天并沒有喝

5、酒。體檢正常，病人注射芬太尼，然后口服用藥。CT掃描正常，心電圖也無特殊發(fā)現(xiàn)。病人非常擔(dān)心他的癲癇會不會復(fù)發(fā)。 這位住院醫(yī)師可能會怎樣處理呢？ 作為臨床醫(yī)生遇到這種情況，高年資住院醫(yī)師會告訴年輕的住院醫(yī)師：該患者復(fù)發(fā)率高（具體沒有說明有多高），應(yīng)該把這個信息告訴病人于是，這位年輕的住院醫(yī)師按上級醫(yī)師的指示，囑咐病人不要開車，繼續(xù)服藥，定期去看家庭醫(yī)生這位病人帶著對癲癇將來會不會復(fù)發(fā)的懷疑和恐懼出院了這篇相關(guān)文獻(xiàn)表明：首次發(fā)作的癲癇患者一年復(fù)發(fā)率為4351%，3年復(fù)發(fā)率為5160%。如果一年半內(nèi)不復(fù)發(fā)則復(fù)發(fā)率小于20%。她把這個情況告訴病人，并建議病人服藥，定期復(fù)診，如果一年半內(nèi)不復(fù)發(fā)再來就診評

6、估是否需要繼續(xù)服藥治療。當(dāng)然，病人知道自己是否復(fù)發(fā)的機(jī)率，高興地出院了。1992年以Gordon Guyatt 為首的循證醫(yī)學(xué)工作組用paradigm shift 描述從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。近幾年來，開始大力宣揚(yáng)EBM思想,有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班。中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。什么是“循證醫(yī)學(xué)”?循證醫(yī)學(xué)定義的拓展The integration of best rese

7、arch evidence with clinical expertise and patient values and circumstance Sackett et al 2000循證醫(yī)學(xué)是將當(dāng)前可得的最新、最好的研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)、病人的意愿和臨床實(shí)際情況有機(jī)整合的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。目的：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前 最好的處理效果廣義的循證觀強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該：以事實(shí)為根據(jù) 循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù) 與時俱進(jìn)后效評價實(shí)踐效果 止于至善強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高決策的科學(xué)性注重決策質(zhì)量，提高決策的成本效果比同時提升臨床研究及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量以嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)原則為依據(jù)，指導(dǎo)臨床決策提供最佳的

8、臨床療效，降低醫(yī)療費(fèi)用與患者共同商談治療方案，增進(jìn)溝通，減少糾紛提供獨(dú)立思考 終生學(xué)習(xí)的模式及技巧實(shí) 踐 基 礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù)臨床流行病學(xué)的基本方法和知識患者的參與“我到底有沒有病?”“我該不該吃藥?”“我一定要開刀嗎 還有沒有更好的方法?”“手術(shù)危險嗎？有幾成把握？”“我的病會復(fù)發(fā)嗎？”“我還能活多久?” 。動手術(shù)或藥物治療？心血管疾病外科醫(yī)師說動手術(shù)內(nèi)科醫(yī)師說吃藥營養(yǎng)師說飲食改善患者：？這樣的政策該不該推廣，有無實(shí)際效用？有沒有其他更有效的方法？錢花在刀口上嗎？成本？醫(yī)療處置的“科學(xué)化”過程從依賴“個人經(jīng)驗(yàn)”到依賴“科學(xué)證據(jù)”避免依賴權(quán)威在某程度上，對于專業(yè)人員是一種威脅威

9、脅在哪里？臨床上面臨的問題有許多不確定性,醫(yī)學(xué)理論往往繁多而不一致機(jī)率的估計可以來自個人以往的經(jīng)驗(yàn),但免不了有某種程度的偏差沒有任何一位臨床醫(yī)師擁有完全足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)看似合理的治療原則有時對病人反而有害 患者參與決策Devereaux及其同事調(diào)查了63名醫(yī)生和61名患者：100名患者中出現(xiàn)多少例嚴(yán)重的消化道出血事件。您仍愿意處方或服用華法林，以預(yù)防若100 名患者的8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？治療方案順應(yīng)個體患者的價值觀與意愿Gordon Guyatt MSc, M.D.Evidence-Based Decision-Making is Individualized Clinica

10、lDecision-Making Chin J Evid-based Med, 2007, Vol.7(2) 85-98醫(yī)生的回答很分散， 60%的患者愿意接受22% 的出血風(fēng)險以降低8% 的卒中風(fēng)險醫(yī)患價值觀和意愿明顯不同提示：為了確保臨床決策符合患者的價值觀和意愿，有必要讓患者參與決策證據(jù)是分等級的A small incision is better than a big one?“依據(jù)我的經(jīng)驗(yàn): 接受人工髖關(guān)節(jié)置換的患者,以微小傷口手術(shù)(mini-incision)者 比接受傳統(tǒng)手術(shù)治療者, 組織傷害小,出血量要來得少, 患者比較不痛,術(shù)后恢復(fù)比較快, 因此住院天數(shù)較短 醫(yī)療成本也比較低

11、”醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(證據(jù))是分等級的設(shè)計良好的臨床研究才是讓證據(jù)說話的基石強(qiáng)調(diào)Randomized controlled trials不是只有隨機(jī)對照試驗(yàn)才算是證據(jù);目前的證據(jù)未必是完美的將來有可能有新的證據(jù)出現(xiàn)證據(jù)分級：老五級新五級新九級老五級新五級新九級最強(qiáng)最弱From SUNY Downstate Medical Research Library /ebm/2100.htm系統(tǒng)評價和Meta分析隨機(jī)雙盲對照研究隊(duì)列研究成組病例報道個案病例報道專家意見動物試驗(yàn)體外試驗(yàn)病例對照研究例 皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn) Iain Charlmers 等1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年

12、，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致1989年以前，由于沒有針對上述RCT的系統(tǒng)評價發(fā)表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認(rèn)識到這一療法的顯著療效，導(dǎo)致成千上萬早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用1987年Iain Charlmers 根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)評價研究結(jié)果如圖：結(jié)論: 皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降3050成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵使用此法,美國每個嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國每年可節(jié)省15.7億美元意義: Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述中，在處理同一問題的多個結(jié)果報道時

13、，通常是平等（等權(quán)重方法）對待每個研究結(jié)果而得出結(jié)論這種文獻(xiàn)綜述一般不進(jìn)行文獻(xiàn)評價，也不考慮文獻(xiàn)的質(zhì)量，主要是以某類結(jié)果文獻(xiàn)數(shù)量的多少得出結(jié)論傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的特點(diǎn)傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述存在的兩個問題： 一是多個研究的質(zhì)量不相同 二是各個研究的樣本含量的大?。?quán)重） 不相等難保證真實(shí)性、可靠性和科學(xué)性傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要問題對多個同類獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的尤其是當(dāng)多個研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計學(xué)意義時，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計分析結(jié)果。 Meta分析的統(tǒng)計目的循證醫(yī)學(xué)的五個步驟：a、問一個可以回答的問題b、尋找最佳的文獻(xiàn)證據(jù)c、對文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)

14、格評讀d、應(yīng)用在個案患者身上e、對以上四點(diǎn)進(jìn)行稽核如何找證據(jù)、用證據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、自身特點(diǎn)、病人需求制定個體化治療方案醫(yī)生不是萬能的1、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫2、指南3、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫查詢的優(yōu)點(diǎn)以循證醫(yī)學(xué)特有的文獻(xiàn)格式，表達(dá)數(shù)據(jù)取得方法及重要結(jié)果，醫(yī)師不須花很多時間便能了解其要旨，可以節(jié)省閱讀大量文獻(xiàn)的時間。集合世界一流的學(xué)者回顧所有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)報告，做成目前最新、最接近正確的結(jié)論。由專家小組定期更新內(nèi)容。NCCN 臨床實(shí)踐指南/ PET/CT“PET或PET/CT掃描不適用于臨床I、II期或可以手術(shù)III期乳腺癌的分期?！?003-2006年，共有5項(xiàng)研究提示PET/CT對于早期乳腺癌的腋窩

15、淋巴結(jié)分期并不敏感，敏感性約20-61%。此外，堪薩斯大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，入組83例患者，18%的患者存在可疑的PET/CT檢查結(jié)果，其中87%為假陽性。“PET/CT對于III期乳腺癌來說是一種可選擇的檢查方法（2B類）。”復(fù)發(fā)風(fēng)險評分（RS）評估對于腫瘤大小為0.6-1.0cm的2級或3級或有不良預(yù)后特征者，或?qū)τ谀[瘤1.0cm者，考慮21基因RT-PCR進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險檢測：若未進(jìn)行21基因檢查，則推薦輔助內(nèi)分泌治療輔助化療（1類）；對于低復(fù)發(fā)風(fēng)險者（RS18）推薦輔助內(nèi)分泌治療（2B類）；對于中復(fù)發(fā)風(fēng)險者（RS為18-30）推薦輔助內(nèi)分泌治療輔助化療（2B類）；對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險者（PS31）則推

16、薦輔助內(nèi)分泌+輔助化療（2B類）NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式有證查證用證 循證實(shí)踐指南 循證證據(jù)手冊 其他證據(jù)無證創(chuàng)證用證 原始研究 二次研究 方法學(xué)研究報課題基礎(chǔ)研究臨床研究科研課題立項(xiàng)原則目的性:結(jié)合學(xué)科發(fā)展的前景與可行性以及本單位和科室的條件確定研究課題?？茖W(xué)性:科研材料的收集、整理材料的方式是否具有科學(xué)依據(jù)，是否合理?？尚行?實(shí)驗(yàn)方案是否切實(shí)可行，是否具備實(shí)驗(yàn)條件，研究過程中各階段時間分配是否合理等。實(shí)用性:課題結(jié)果是否能解決什么實(shí)際問題，是否能回答某個科學(xué)問題？是否具有社會和經(jīng)濟(jì)效益等。先進(jìn)性:科研選題前要充分查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，確認(rèn)是否已經(jīng)有這方面的研究，進(jìn)展如何？自

17、己的研究思路或成果有什么創(chuàng)新之處，避免重復(fù)。創(chuàng)新性:選題時要立足創(chuàng)新思維，廣泛閱讀前沿論文。必要時可以求助于導(dǎo)師或前輩幫助判斷。創(chuàng)新性表現(xiàn)為理論硯點(diǎn)、或技術(shù)方法上的創(chuàng)新以及應(yīng)用領(lǐng)域的創(chuàng)新等?？蒲辛㈨?xiàng)題目例彈性成像聯(lián)合超聲造影技術(shù)無創(chuàng)性監(jiān)測肝臟缺血再灌注損傷的機(jī)制及價值研究2012肝癌射頻治療效果的超聲彈性成像評判體系建立與原理研究肝臟鐵超負(fù)荷的MRI定量研究丙型病毒性肝炎的臨床轉(zhuǎn)歸及難治性丙型病毒性肝炎機(jī)制和治療方案優(yōu)化的研究國家自然科學(xué)基金申報書臨床醫(yī)生寫文章1、meta分析（二次文獻(xiàn)分析）2、臨床數(shù)據(jù)分析（罕見或大宗）注意：按照投稿須知準(zhǔn)備文章，排版、倫理證明等 數(shù)據(jù)真實(shí) 嚴(yán)禁一稿多投 圖片表格規(guī)范保存和處理 論文翻譯 9 epidemiological studies with 4,191 cases and3,780 controls.Conclusion:Our results indicate that ATM D1853N polymorphism is not a risk factor for developing breast cancer.44 studies were included in the meta-analysis.Conclusion: MR imaging of the breast has high sensitivity and