章抗癲癇抗驚課件

1、 第十六章 抗癲癇藥和抗驚厥藥Chapter 16 Antiepileptics and Anticonvulsants 第十六章 抗癲癇藥和抗驚厥藥Chapter 思考題（5分鐘內(nèi)完成）： 1、為什么鈣劑（如葡萄糖酸鈣）是硫酸鎂中毒的特效解救藥？ 2、鈣劑中毒如何治療？可以應(yīng)用硫酸鎂嗎？思考題（5分鐘內(nèi)完成）：教學(xué)要求：1. 掌握苯妥英鈉的作用與用途，毒性反應(yīng)及藥物相互作用。應(yīng)用抗癲癇藥注意事項和常用抗癲癇藥的選用。2. 熟悉癲癇的主要臨床分型與臨床特征。硫酸鎂抗驚厥作用及其機理與用途。教學(xué)要求：重點：苯妥英鈉、乙琥胺、苯二氮卓類的作用機理、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。難點：各類癲癇治療用藥的選擇

2、重點：苯妥英鈉、乙琥胺、苯二氮卓類的作用機理、臨床應(yīng)用及不良What happen?What happen?癲癇概述視頻癲癇概述視頻癲癇病因： 各種原因?qū)е履巢课簧窠?jīng)元異常放電（發(fā)出異常的沖動信號，導(dǎo)致肌肉收縮等）(能根治嗎？）癲癇病因： 癲癇從病因上分繼發(fā)性和原發(fā)性，原發(fā)性一般都是兒童多見，比較難治。而繼發(fā)性一般見于成人，能找到原因，比如炎癥、腫瘤、血管畸形、外傷（血腫）、異物等，可以手術(shù)治療，可以治愈。(故癲癇病人要做CT等檢查,以確診) 癲癇從病因分類1、原發(fā)性癲癇2、繼發(fā)性癲癇顱內(nèi)鋼針，繼發(fā)性癲癇癲癇從病因分類1、原發(fā)性癲癇顱內(nèi)鋼針，繼發(fā)性癲癇 15個月嬰兒，尤其是13個月嬰兒，因缺乏

3、維生素K，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，繼發(fā)癲癇等，發(fā)病率較高。50天嬰兒因維生素K缺乏致腦出血、昏迷，經(jīng)開顱止血，急救成功。 15個月嬰兒，尤其是13個月嬰兒 為了預(yù)防這類疾病，國家規(guī)定：產(chǎn)后嬰兒均盡快給予維生素K1一次（5mg 肌注）（2009年，衛(wèi)生部“計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標準住院流程”，在此之前各地醫(yī)院自發(fā)實施）。實施這一措施后，發(fā)病率明顯降低。 為了預(yù)防這類疾病，國家規(guī)定：產(chǎn)后嬰兒均盡 但還有部分嬰幼兒仍然發(fā)生維生素K缺乏導(dǎo)致顱內(nèi)出血。故首都兒科研究所的林良明教授等通過數(shù)萬例歷時4年（19972001）的研究，證實以下措施更能進一步降低發(fā)病率。 但還有部分嬰幼兒仍然發(fā)生維生素K缺乏導(dǎo)致顱內(nèi)出血1、產(chǎn)

4、后嬰兒均盡快給予維生素K1一次，然后嬰兒每隔10天口服2mg維生素K1,服至滿3個月。母親多吃青菜、水果等。（部分農(nóng)村不讓產(chǎn)婦吃青菜是錯誤的）1、產(chǎn)后嬰兒均盡快給予維生素K1一次，然后嬰兒每隔10天口服2、產(chǎn)后嬰兒均盡快給予維生素K1一次。然后母親每隔10天口服10mg維生素K1（母乳中維生素K1濃度提高3倍）,服滿3個月。母親多吃青菜、水果等。（不采取這類措施的話，母乳中維生素K含量偏低）2、產(chǎn)后嬰兒均盡快給予維生素K1一次。然后母親每隔10天口服 南京市兒童醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師繆紅軍：“兩個月來，南京市兒童醫(yī)院連續(xù)收治了3名因為純母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致顱內(nèi)出血的孩子，其中一名已經(jīng)死亡。母乳喂養(yǎng)的唯一

5、缺點是容易引起孩子維生素k的缺乏”。 南京市兒童醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師繆紅軍：“ 繆紅軍：母乳中維K含量只有牛乳的14，且初乳幾乎不含維K，加上母乳喂養(yǎng)者腸道內(nèi)細菌少，維K合成也少。因此單純母乳喂養(yǎng)嬰兒極易患維K缺乏癥。 繆紅軍：母乳喂養(yǎng)的同時，適量給寶寶喂些配方奶粉 繆紅軍：母乳中維K含量只有牛乳的14，且初乳 國家規(guī)定012月嬰兒配方奶粉中要添加適量的維生素K1，故母乳嬰兒配方奶粉混合喂養(yǎng)，效果較好?。壳皣鴥?nèi)較難買到維生素K1片劑，可以采用口服維生素K1 注射液） 國家規(guī)定012月嬰兒配方奶粉中要添加適量 首都兒科研究所的林良明教授發(fā)現(xiàn)：嬰兒顱內(nèi)出血死亡率上升的時期，也正是我國各地大力創(chuàng)建

6、愛嬰醫(yī)院提倡母乳喂養(yǎng)的時期，如果對于母乳喂養(yǎng)嬰兒普遍缺乏維生素的現(xiàn)實不加以重視，那么我們推行多年母乳喂養(yǎng)所取得的成果就會受到影響。 首都兒科研究所的林良明教授發(fā)美國：1962年，兒科學(xué)會營養(yǎng)委員建議，對所有新生兒在出生后1小時內(nèi)即預(yù)防性注射0.11毫克維生素K。 中國：近幾年才統(tǒng)一實施這一措施（衛(wèi)生部2007年發(fā)布膳食指南：給新生兒和1月6月齡嬰兒及時補充適量維生素K） 美國：1962年，兒科學(xué)會營養(yǎng)委員建議，對所有新生兒在出生后 重慶西南醫(yī)院為一名患原發(fā)性癲癇24年的病人實施手術(shù)治療獲得了成功。章抗癲癇抗驚課件 有人認為癲癇外科治療是根治癲癇發(fā)作的唯一方法。癲癇的外科治療在美國和歐洲已經(jīng)發(fā)展

7、多年，但在我國則發(fā)展十分緩慢。目前以藥物治療為主。 有人認為癲癇外科治療是根治癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作的分類 一、局限性發(fā)作1.單純性局限性發(fā)作 （可自行終止）2.復(fù)合性局限性發(fā)作（可自行終止）癲癇發(fā)作的分類 一、局限性發(fā)作二、全身性發(fā)作1.失神性發(fā)作（小發(fā)作）可自行終止）2.肌陣攣性發(fā)作 （可自行終止）失神小發(fā)作視頻二、全身性發(fā)作失神小發(fā)作視頻3.強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作） （可自行終止）4. 癲癇持續(xù)狀態(tài) 為強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）一種特殊的連續(xù)發(fā)作狀態(tài)，因呼吸道阻塞而導(dǎo)致缺氧，病人持續(xù)昏迷，可導(dǎo)致死亡。章抗癲癇抗驚課件部分癲癇病人的臨床表現(xiàn)不典型，較特異，易漏診：1、上海有個家境很好的姑娘，在

8、商店見到好東西時，癲癇就發(fā)作：拿東西就走，被處罰了多次。（中央電視臺曾報道）部分癲癇病人的臨床表現(xiàn)不典型，較特異，易漏診：2、有人看電視時，當出現(xiàn)某個鏡頭時，就發(fā)作，意識暫時喪失等。（電視型癲癇）2、有人看電視時，當出現(xiàn)某個鏡頭時，就發(fā)作，意識暫時喪失等。3、部分病人表現(xiàn)為：全身刺痛、頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、牙痛、胸悶、胸痛、心悸等，但意識存在。4、不自覺地大喊大叫 ！5、四川自貢市7歲男孩：精力旺盛，對家具等不停地進行破壞！3、部分病人表現(xiàn)為：全身刺痛、頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、牙痛、胸悶6、對著人傻笑，不自覺地磨牙，沒事咂吧咂吧嘴，習(xí)慣性地吐口水，夜里夢游等“自動”現(xiàn)象。甚至突然當眾脫褲子撒尿、不合

9、時宜地引吭高歌等常理無法解釋的怪異行為，檢查發(fā)現(xiàn)是癲癇病。（精神分裂癥也有類此表現(xiàn)）6、對著人傻笑，不自覺地磨牙，沒事咂吧咂吧嘴，習(xí)慣性地吐口水抗癲癇藥的作用機制癲癇病因： 各種原因?qū)е履巢课簧窠?jīng)元異常放電?？拱d癇藥的作用機制癲癇病因：治療思路就是:1.抑制病灶神經(jīng)元過度放電2.抑制病灶周圍正常神經(jīng)元，遏制異常放電擴散抗癲癇藥具有其中一點或全部兩點治療思路就是:以上效應(yīng)通過：(1) 增強GABA介導(dǎo)的抑制效應(yīng): Cl-內(nèi)流增加, 出現(xiàn)超極化，如苯二氮卓類(2) 抑制細胞膜Na+ , Ca2+ , K+ ,等陽離子通道, 如苯妥英鈉以上效應(yīng)通過：(1) 增強GABA介導(dǎo)的抑制效應(yīng): Cl-第二節(jié)

10、 常用藥物苯妥英鈉(phenytoin sodium)又稱大侖?。╠ilantin) （而鎮(zhèn)痛藥的哌替啶（pethidine)又稱度冷丁(dolantin) ，要注意dilantin 與dolantin 書寫的差異）第二節(jié) 常用藥物苯妥英鈉(phenytoin sodium 苯妥英鈉：不能抑制癲癇病灶異常放電，但因其有膜穩(wěn)定作用，可阻止異常放電向正常腦組織擴散。（機制：見上） 1.抗癲癇:除小發(fā)作外各型有效, 用于大發(fā)作及局限性發(fā)作(平時維持:首選),癲癇持續(xù)狀態(tài)(iv，但首選是valii) （對小發(fā)作無效）1.抗癲癇:除小發(fā)作外各型有效, 用于大發(fā)作及局限性發(fā)作(2. 三叉神經(jīng)痛, 舌咽神經(jīng)

11、痛, 坐骨神經(jīng)痛治療中樞疼痛綜合征 :用于等.3. 抗心律失常 詳見第二十二章2. 三叉神經(jīng)痛, 舌咽神經(jīng)痛, 坐骨神經(jīng)痛治療中樞疼痛綜合不良反應(yīng) 1、血藥濃度過高（IV過快等）可致心律失常、昏迷。 IV時可有靜脈炎2、胃腸道刺激、眩暈、共濟失調(diào)、眼球震顫。不良反應(yīng) 1、血藥濃度過高（IV過快等）可致心律失常、昏迷。3、長期用藥可致牙齦增生，也有過敏反應(yīng)。（不能i.m給藥）4、低鈣血癥，佝僂病等。（用維生素D預(yù)防）3、長期用藥可致牙齦增生，也有過敏反應(yīng)。（不能i.m給藥）5、血液：A.巨幼紅細胞性貧血 （用甲酰四氫葉酸預(yù)防）B.再生障礙性貧血 C.血小板減少，D.粒細胞缺 乏 定期血常規(guī)5、血

12、液：6、肝損害 定期肝功能檢查7、致畸反應(yīng)。外周神經(jīng)炎。章抗癲癇抗驚課件苯妥英鈉歌訣： 苯妥英鈉作用多 作用機制膜穩(wěn)定 “大”“局”首選“小”禁用 尚可治療神經(jīng)痛 室性失常也可用 不良反應(yīng)心腦畸 齒齦增生與過敏 苯妥英鈉歌訣： 卡馬西平（酰胺咪嗪）【作用機制】 作用機制與苯妥英鈉相似，抑制Na內(nèi)流，抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電(苯妥英鈉不能抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電） 卡馬西平（酰胺咪嗪）【臨床應(yīng)用】 為廣譜抗癲癇藥。大發(fā)作和單純性局限性發(fā)作的首選藥之一，也可用于復(fù)合性局限性發(fā)作和小發(fā)作。 亦用于治療躁狂癥和抑郁癥。 治療神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】1.血液：再生障礙性

13、貧血 血小板減少，粒細胞缺乏 定期血常規(guī)。2.肝損害 定期肝功能檢查3.心血管虛脫休克【不良反應(yīng)】苯巴比妥 作用機制：對病灶的異常放電和異常放電的擴散都有抑制作用。 章抗癲癇抗驚課件 苯巴比妥用于除小發(fā)作以外的各型癲癇，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)。都有效。但中樞抑制作用明顯，不作為常用藥，僅用于癲癇持續(xù)狀態(tài)（為次選藥，地西泮是首選藥） 苯巴比妥用于除小發(fā)作以外的各型癲癇，包括癲癇持續(xù) 臨床上接診到抽搐病人，要立刻使用地西泮，沒有地西泮則改用苯巴比妥，如癲癇大發(fā)作不能觀察是否會發(fā)展至癲癇持續(xù)狀態(tài)等。 臨床上接診到抽搐病人，要立刻使用地西泮，沒有地西乙琥胺（ethosuximide) 乙琥胺僅對失神小發(fā)作有

14、效因不良反應(yīng)少而作為首選藥。對其他類型癲癇無效不良反應(yīng) ： 較嚴重為精神行為異常、再生障礙性貧血乙琥胺（ethosuximide)丙戊酸鈉(sodium valproate)特點：丙戊酸鈉對各種類型的癲癇發(fā)作均有一定療效。對其它藥物未能控制的頑固癲癇有時候可能奏效。對小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺，因有肝毒性，均不作為首選藥。章抗癲癇抗驚課件苯二氮卓類1.地西泮:治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥2.硝西泮對肌陣攣性癲癇、不典型小發(fā)作和嬰兒痙攣有較好療效；3.氯硝西泮和氯巴占對各型癲癇都有效，尤以對小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和不典型小發(fā)作為佳。苯二氮卓類氟桂利嗪(flunarizine), （西比靈） 是鈣離子通道阻斷劑

15、。臨床用于各型癲癇。不良反應(yīng)少而輕，為安全有效的藥物。氟桂利嗪(flunarizine), （西比靈）抗癇靈(antiepilepsirin) 臨床用于各型癲癇。不良反應(yīng)少而輕，為安全有效的藥物。作用可能與升高腦內(nèi)5-HT有關(guān)。抗癇靈(antiepilepsirin)小結(jié)：1.苯妥英鈉:除小發(fā)作外各型有效, 大發(fā)作及局限性發(fā)作(首選),癲癇持續(xù)狀態(tài)(iv)。禁用于小發(fā)作2.苯巴比妥: 除小發(fā)作外各型有效，但均不作為首選藥。3.卡馬西平(酰胺咪嗪):為廣譜抗癲癇藥。大發(fā)作和單純性局限性發(fā)作的首選藥之一。小結(jié)：4.乙琥胺: 小發(fā)作首選 5.丙戊酸鈉: 各型癲癇, 多用于其他藥物未能控制的頑固性癲癇

16、.（因肝毒性最大，故不作首選藥）6.苯二氮卓類: 癲癇持續(xù)狀態(tài)(i.v.地西泮首選) , 小發(fā)作, 肌陣攣性發(fā)作治療.7.氟桂利嗪和抗癇靈：廣譜抗癲癇藥。不良反應(yīng)最少而輕。4.乙琥胺: 小發(fā)作首選 抗癲癇藥歌訣： “大”“局”首選苯妥卡 “小發(fā)”首選乙琥胺 “小發(fā)”禁用苯妥英 神經(jīng)運動卡馬西 “大、小”頑癥用“丙戊” 持續(xù)狀態(tài)選安定 丙戊酸鈉有肝毒 苯妥英鈉齦增生 抗癲癇藥歌訣：第三節(jié) 抗驚厥藥常用藥物: 苯二氮卓類、巴比妥類、水合氯醛和硫酸鎂等臨床應(yīng)用于： 小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇、中樞興奮藥中毒等所致的驚厥第三節(jié) 抗驚厥藥常用藥物: 苯二氮卓類、硫酸鎂(magnesium sulfate)1.靜脈用藥：(1)產(chǎn)生中樞抑制和骨骼肌松弛 (2)產(chǎn)生降壓作用硫酸鎂(magnesium sulfate)產(chǎn)生骨骼肌松弛機制: Mg2+與Ca2+的化學(xué)性質(zhì)相似，競爭性地拮抗Ca2+的內(nèi)流，使運動神經(jīng)末梢Ach釋放減少，骨骼肌松弛。應(yīng)用于各種驚厥，尤其是子癇。產(chǎn)生骨骼肌松弛機制: Mg2+與Ca2+的化學(xué)性 產(chǎn)生降壓作用機制: 直接舒張血管和抑制信息傳導(dǎo), 用于高血壓腦病及危象. 產(chǎn)生降壓作用機制: