兒童泌尿道感染

1、關(guān)于兒童泌尿道感染第1頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）UTI是兒科最常見的感染性疾病之一定義：病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或組織引起炎癥反應(yīng) 發(fā)病率： 美國兒科學(xué)會（AAP）報道，3個月2歲發(fā)熱兒童總患病率為5瑞典報道6歲前累積發(fā)病率的男孩 1.8%，女孩 6.6%新生兒期以男孩多見，嬰幼兒以女孩多見 (7:1)第2頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四名詞解釋上尿路感染（腎盂腎炎）：累及腎實(shí)質(zhì) 引起全身（高熱）和局部癥狀（腰痛）下尿路感染（膀胱炎）：僅累及膀胱 引

2、起排尿困難及尿頻無癥狀菌尿：尿路病原菌在尿道定植 不引起尿路癥狀3第3頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四發(fā)病機(jī)制宿主內(nèi)因感染途徑細(xì)菌毒力第4頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四發(fā)病機(jī)制-宿主內(nèi)因防御機(jī)制：膀胱規(guī)律排空：排尿的沖洗宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等易感因素：不完全膀胱排空：女孩小陰唇 粘連，男孩包莖（未行環(huán)切）膀胱輸尿管返流（VUR)，神經(jīng)源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻 腎、輸尿管積水（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等 多囊腎，馬蹄腎等第5頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四發(fā)病機(jī)制感染途徑上行感染：由尿道口至膀胱，經(jīng)輸尿

3、管上行至腎盂、腎實(shí)質(zhì)而發(fā)生感染。血行感染：新生兒和小嬰兒敗血癥，或由體內(nèi)化膿病灶所致，以金黃色葡萄球菌最多見。其他：少數(shù)可由淋巴通路及臨近器官、組織直接擴(kuò)散所致。第6頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四發(fā)病機(jī)制 外因細(xì)菌毒力鞭毛運(yùn)動毒素菌毛粘附鐵采集系統(tǒng)第7頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四病原細(xì)菌 G- 桿菌 大腸桿菌 克雷伯桿菌 變形桿菌 綠膿假單胞菌 G+ 球菌 腸鏈球菌 葡萄球菌 真菌 白色念珠菌病毒 腺病毒衣原體第8頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四常見致病菌常見致病菌百分比大腸埃希菌屬 E Coli 75%克雷伯菌屬K

4、lebsiella spp 15%變形桿菌屬Proteus spp 5%葡萄球菌屬Staphylococcus spp 3%假單胞菌屬Pseudomonas spp et al2%大腸埃希氏菌 奇異變形桿菌 克雷伯桿菌 腸球菌 腐生菌 其他第9頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四兒童尿路感染的臨床表現(xiàn)年齡常見癥狀和體征不常見癥狀新生兒發(fā)熱38嘔吐嗜睡激惹，哭吵喂養(yǎng)困難體重不增腹脹黃疸延遲減退（結(jié)膽為主）血尿尿液異味嬰幼兒發(fā)熱38嘔吐腹痛/腹部、腰部壓痛喂養(yǎng)困難排尿時哭吵嗜睡，激惹血尿、尿液異味生長遲緩兒童尿路刺激癥狀末段肉眼血尿排尿功能失常尿失禁腹痛/腹部、腰部壓痛發(fā)熱38

5、萎靡嘔吐血尿尿液異味、尿液渾濁上尿路感染：發(fā)熱、全身癥狀為主，可伴有腰痛下尿路感染：尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛，排尿困難）第10頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四尿液分析試紙：- 尿白細(xì)胞酯酶陽性- 尿亞硝酸鹽反應(yīng)陽性顯微鏡檢：- 尿沉渣鏡檢WBC5/HP（清潔離心中段尿）- 新鮮離心尿革蘭氏染色涂片第11頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四UTI篩查方法檢驗結(jié)果敏感性特異度解釋Gram 染色 陽性93 %95%UTI 可能白細(xì)胞 -,亞硝酸鹽+50 %98 %UTI可能白細(xì)胞 +,亞硝酸鹽-83 %84 %UTI可能白細(xì)胞 +,亞硝酸鹽+72 %

6、96 %UTI可能白細(xì)胞 -,亞硝酸鹽-UTI 不可能Gorelick MH, Shaw KN (1999) Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 104:e54. 第12頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四尿培養(yǎng)樣本采集抗生素使用前- 集尿袋: 大約 50% 污染率, 排除尿路感染有意義- 清潔中段尿：105 / ml 具診斷意義- 恥骨上膀胱穿刺: 在105 / ml 如果標(biāo)本放置在室溫內(nèi)4個小時，細(xì)菌將增至異常范圍；標(biāo)本必須在2小時內(nèi)送到

7、檢驗科，或者放在4冰箱內(nèi)第13頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四尿液細(xì)菌培養(yǎng)清潔中段尿培養(yǎng)致病菌生長，菌落計數(shù) 105/ml，有診斷意義第14頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四15第15頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四兒童尿路感染的診斷診斷： 清潔中段尿，離心WBC5/HP 清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)105/ml臨床類型： 上尿路感染：急性腎盂腎炎 下尿路感染：膀胱炎第16頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四泌尿道感染與敗血癥、中樞感染17第17頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四泌尿道感

8、染臨床評估查體全身癥狀：精神，體溫（熱型），皮膚花紋，前囟張力腎臟?？疲喊きh(huán)切, 尿道口, 小陰唇粘連, 外陰炎，血壓；神經(jīng)?？疲杭贡成窠?jīng)查體、會陰區(qū)、下肢 （有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形）18第18頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四進(jìn)一步評估影像學(xué)檢查B超無創(chuàng) 急性期可見膀胱壁的毛糙增厚，腎盂壁腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)腎核素顯像（DMSA）： 慢性期- 診斷腎疤痕（scarring）急性期- 診斷急性腎盂腎炎（放射性稀疏）X-放射影像 MCU- 診斷膀胱輸尿管反流和后尿道瓣膜 MRU/CT/IVP-診斷其他泌尿道畸形影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)第19頁，共38頁，2022年，5月2

9、0日，9點(diǎn)14分，星期四腎臟超聲優(yōu)勢非創(chuàng)傷性，無放射性腎積水/ 結(jié)石膀胱排空能力膀胱壁增厚測量腎臟長度 缺陷有賴于操作者技術(shù)水平腎疤痕檢查的低敏感性不能評估腎疤痕第20頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四同位素腎靜態(tài)掃描DMSA發(fā)現(xiàn)急慢性腎損害的金標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)勢腎實(shí)質(zhì)功能顯像分腎功能（百分比） 顯像劑螯合于血漿蛋白，特別親和于近端腎小管，濃集于腎皮質(zhì)，從血中清除缺陷不能精確測定腎功能集合系統(tǒng)無法顯像耗時長第21頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四腎靜態(tài)核素顯像DMSA右腎急性腎盂腎炎APN右腎疤痕Scarring第22頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)

10、14分，星期四X-放射影像VUR I-V級MRU:腎盂輸尿管連接處梗阻ureteropelvic-junction obstruction第23頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四國際反流協(xié)會 分級標(biāo)準(zhǔn)International Reflux Committee (1981) J Urol 125:277第24頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四膀胱輸尿管反流 Vesicoureteric Reflux 膀胱輸尿管連接部的解剖結(jié)構(gòu)Anatomy of the ureterovesical junction第25頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1

11、4分，星期四膀胱輸尿管反流 Vesicoureteric Reflux 膀胱輸尿管連接部粘膜下隧道的不同長度決定了是否發(fā)生VUR第26頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四膀胱輸尿管反流和反流性腎病 Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy膀胱輸尿管反流(VUR)是一種最為常見的先天性尿路畸形兒童尿路感染中原發(fā)性膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為3040，在健康兒童中VUR的發(fā)病率為12。尿液從膀胱到上尿路的異常逆向反流可產(chǎn)生反復(fù)的尿路感染，甚至可引起反流性腎病，最后導(dǎo)致腎功能不全終末期慢性腎功能衰竭(ESRD)中有510的患兒的病因是反

12、流性腎病(RN)第27頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四膀胱輸尿管反流和反流性腎病 Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy第28頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四反流性腎病Standard Statements反流可出現(xiàn)在20%的尿路感染患兒中與高血壓的發(fā)生相關(guān) (10%)2- 4 歲以后新生的腎疤痕罕見生后終末期腎病的原因之一 (約占10% 慢性腎衰)第29頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四兒童尿路感染的治療一般治療 多飲水、改善便秘、外陰清潔 抗菌治療 手術(shù)治療第30頁，共3

13、8頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四抗菌素治療原則選用強(qiáng)效殺菌劑、腎組織與尿中濃度高、毒性小的藥物 內(nèi)酰胺類和內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 磺胺藥 呋喃坦丁 碳青霉烯類 萬古霉素盡可能根據(jù)尿培養(yǎng)調(diào)整和選擇敏感藥物療程：單純性膀胱炎療程57天，單純性腎盂腎炎療程2周，復(fù)發(fā)性和復(fù)雜性尿感療程延長并維持治療第31頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四兒童尿路感染的經(jīng)驗用藥首選二、三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸鉀急性膀胱炎，無全身癥狀，口服用藥5-7d急性腎盂腎炎、全身癥狀嚴(yán)重應(yīng)靜脈用藥，控制病情后序貫口服治療，總療程1014d伴VUR的患兒須預(yù)防性抗菌素治療，小劑量每晚

14、1次，減少復(fù)發(fā)第32頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四外科手術(shù)干預(yù)目的是糾正尿路畸形，解除梗阻，保護(hù)腎功能梗阻性疾?。耗I積水，后尿道瓣膜等宜盡早手術(shù)膀胱輸尿管反流的手術(shù)指針有爭議 IV-V的VUR伴反復(fù)尿路感染應(yīng)手術(shù)第33頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形CAKUTCongenital anomalies of the kidney and urinary tract腎缺如： Renal agenesis 腎實(shí)質(zhì)發(fā)育障礙導(dǎo)致的腎單位育缺陷，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育不良、腎缺如、腎小管發(fā)育 缺陷、多囊性腎病、髓質(zhì)囊性病腎發(fā)育不良

15、：Renal dysplasia 腎臟發(fā)育過程中遷移旋轉(zhuǎn)障 礙，如異位腎、馬蹄腎泌尿道集合系統(tǒng)發(fā)育畸形：Abnormal of development of urinary collect system ，如后尿道瓣膜PUV、膀胱輸尿管反流VUR、腎盂輸尿管連接處梗阻PUJO34第34頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形孕期檢出率 0.36 per 1000占胎兒畸形檢出中的 20%30%兒童終末期腎衰中原發(fā)病 30%50% CAKUT35第35頁，共38頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)14分，星期四Screening & Evaluation for CAKUT明確先天性腎積水的病因及病情嚴(yán)重程度，包括身高體重的測定，血肌酐和血尿素氮、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量蛋白系列檢測、超聲復(fù)查及逆行膀胱尿路造影（ MCU）等檢查 對存在腎盞擴(kuò)張患兒，需同時報告腎實(shí)質(zhì)厚度（包括最厚及最薄數(shù)值范圍） 對輸尿管擴(kuò)張需要充分考慮輸尿管蠕動過程中的變異，以 輸尿管內(nèi)徑=5mm為診斷異常界定值 腎盂分離而無合并尿路感染，并通過ECT或其他檢查明確梗阻部位者，不需MCU檢查；而腎盂分離合并尿路感染，或者梗阻部位不明確者需要及時進(jìn)行MC