癌性疼痛課件

1、癌性疼痛Cancer Pain熊良志癌性疼痛Cancer Pain前言惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛稱為癌痛Cancer Pain每天500萬人經(jīng)受癌痛的煎熬中期癌癥50%伴有疼痛晚期癌癥70%以上伴有疼痛癌痛的危害減輕痛苦，延長(zhǎng)病人的生命，提高病人的生存質(zhì)量 前言惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛稱為癌痛Cancer 癌癥致痛機(jī)制 癌癥發(fā)展直接造成的疼痛 1癌瘤侵犯神經(jīng) 2癌痛侵犯骨骼 3腫瘤侵犯血管造成梗塞4. 癌瘤本身分泌致痛物質(zhì)5. 腫瘤致中空臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器的管道系統(tǒng)梗塞6腫瘤侵犯粘膜引起潰瘍 癌癥致痛機(jī)制 癌癥發(fā)展直接造成的疼痛 腫瘤診斷或治療相關(guān)的疼痛 1手術(shù)后疼痛(骨穿、活檢、切

2、除）2放射治療后疼痛 3化學(xué)治療后疼痛 4. 免疫治療腫瘤診斷或治療相關(guān)的疼痛 與腫瘤有關(guān)的疼痛綜合征 腫瘤或腫瘤治療造成的病理生理、生化及身體結(jié)構(gòu)改變引起的疼痛肌肉痙攣肌力不平衡腫瘤手術(shù)后肢體殘缺 與腫瘤有關(guān)的疼痛綜合征合并慢性疼痛性疾病 頸椎病 腰椎間盤突出癥 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛 痛風(fēng)等合并慢性疼痛性疾病癌痛對(duì)機(jī)體和社會(huì)的影響 對(duì)病人身心的影響 思想顧慮 ，精神萎靡，心理障礙 ，產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁甚至產(chǎn)生輕生的念頭 食欲不振，消化不良，營(yíng)養(yǎng)缺乏，消瘦，機(jī)體衰竭,最后進(jìn)入惡病質(zhì) 癌痛對(duì)機(jī)體和社會(huì)的影響 對(duì)病人身心的影響 對(duì)家庭和社會(huì)的影響 給家庭成員造成精神、體力和經(jīng)濟(jì)的沉重負(fù)擔(dān) 需要社會(huì)關(guān)心、

3、救助 單位或醫(yī)保支出昂貴的醫(yī)療費(fèi)對(duì)家庭和社會(huì)的影響 癌痛的臨床表現(xiàn) 個(gè)體差異，與癌癥的種類、發(fā)病部位、發(fā)展程度、對(duì)重要臟器的影響、全身狀態(tài)、病人心理因素及經(jīng)濟(jì)條件有關(guān) 癌痛的臨床表現(xiàn) 個(gè)體差異，與癌癥的種類、發(fā)病部位、發(fā)展癌性骨痛 腫瘤侵蝕骨骼或轉(zhuǎn)移至骨部產(chǎn)生的疼痛稱為癌性骨痛 骨髓腔內(nèi)壓增高或骨膜受刺激臨床常見的癌痛中度至重度疼痛脹痛、刺痛、撕裂痛、鈍痛骨轉(zhuǎn)移性癌痛的原發(fā)性腫瘤依次為乳腺癌、支氣管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌及頸部癌 癌性骨痛 癌性盆腔痛 神經(jīng)或韌帶受侵犯是疼痛的原因 直腸癌婦科惡性腫瘤腹腔腫瘤 占總癌痛的14持續(xù)性中度至重度疼痛 癌性盆腔痛 癌性肝痛 疼痛原因是肝被膜牽張右

4、季肋下持續(xù)性鈍痛或右上腹部突發(fā)性刺痛瘤體出血或壞死，疼痛可突然加劇 癌性肝痛 癌性腸痛 腹部及盆腔腫瘤壓迫、粘連，或侵蝕平滑肌、靜脈、淋巴管或自主神經(jīng)，或引起腸梗阻時(shí)均可產(chǎn)生癌性腸痛常在臍周或上腹部局部腸管有絞窄或壞死時(shí)，相應(yīng)部位的腹痛加劇 癌性腸痛 癌性胸痛占12多為支氣管癌和乳腺癌陣發(fā)性或持續(xù)性胸痛 癌性胸痛癌性臂叢神經(jīng)痛支氣管癌及乳腺癌浸潤(rùn)臂叢而發(fā)生癌性臂叢神經(jīng)痛占1.3上肢及手臂灼痛或鉗夾擠壓樣痛，嚴(yán)重時(shí)有感覺和運(yùn)動(dòng)障礙 癌性臂叢神經(jīng)痛癌性頭痛原發(fā)性腦瘤多見，繼發(fā)性腦瘤也可發(fā)生頭痛來自顱內(nèi)血管或軟、硬腦膜受壓或扭曲以及顱內(nèi)壓升高陣發(fā)性或持續(xù)性頭痛，可發(fā)生頸背部疼痛 癌性頭痛癌痛的臨床評(píng)

5、價(jià) 疼痛的評(píng)估是進(jìn)行診斷和制定有效的治療計(jì)劃的重要基礎(chǔ)癌痛治療前、治療中和治療后均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估 VAS （視覺模擬評(píng)分）癌痛的臨床評(píng)價(jià) 疼痛的評(píng)估是進(jìn)行診斷和制定有效的治療計(jì)劃的重輕度、中度、重度疼痛記錄法輕度：有疼感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾中度：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾重度：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位輕度、中度、重度疼痛記錄法癌性疼痛的治療 病因治療藥物治療介入治療理療心理與精神的綜合治療癌性疼痛的治療 病因治療癌性疼痛的治療原則 綜合治療鎮(zhèn)痛藥+其他各種治療方法進(jìn)行癌痛的綜合評(píng)估和再次評(píng)估 抗癌治療和止痛結(jié)

6、合 藥物止痛與侵襲性干預(yù)及其他止痛治療相結(jié)合 減少和避免治療引起的副作用 癌性疼痛的治療原則 癌痛的病因治療 1手術(shù)治療 2放射治療 3化學(xué)治療4. 免疫治療5. 激素治療 癌痛的病因治療 藥物治療 癌痛三階梯治療方案 “三階梯”用藥原則 階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥用藥個(gè)體化輔助用藥 藥物治療 癌痛三階梯治療方案 WHO三階梯止痛原則來歷1980年WHO召開專家委員會(huì)尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案1982年意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)1986年WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原

7、則1990年我國(guó)衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階梯止痛”介紹到中國(guó)推廣WHO三階梯止痛原則來歷1980年WHO召開專家委員會(huì)尋求簡(jiǎn)2000年部分國(guó)家麻醉藥品消耗量(KG) 可待因 嗎 啡 度冷丁 芬太尼(G)英 國(guó) 20523 1243 402 5525 瑞 士 3644 151 49 994 法 國(guó) 19786 2082 12 17548 美 國(guó) 30549 8498 6844 167980 日 本 2264 793 47 694 新加坡 2135 8 15 53 香 港 1315 18 30 68 中 國(guó) 3870 162 2361 667

8、全 球 168169 20932 13663 3063372000年部分國(guó)家麻醉藥品消耗量(KG) 中國(guó)人均消耗量是 發(fā)展中國(guó)家的 1/3.5 發(fā)達(dá)國(guó)家的 1/161中國(guó)人均消耗量是 發(fā)展中國(guó)家的 1/3.5 按階梯治療按階梯治療具體方案第一階梯：輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林第二階梯：中度癌痛及第一階梯治療效果不理想時(shí)，可選用弱阿片類藥如可待因，也可并用第一階梯的鎮(zhèn)痛藥或輔助藥 第三階梯：對(duì)第二階梯治療效果不好的重度癌痛，選用強(qiáng)阿片類藥如嗎啡，也可輔助第一、第二階梯的用藥 具體方案第一階梯：輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿非阿片類止痛藥 機(jī)制是緩解周圍性疼痛阿司匹

9、林：對(duì)骨轉(zhuǎn)移性疼痛止痛效果好，抑制腫瘤細(xì)胞在局部產(chǎn)生高濃度的前列腺素 2501000mg，每46小時(shí)一次對(duì)乙酰氨基酚5001000mg，每46小時(shí)一次 副作用有惡心、嘔吐、消化不良、胃粘膜損害、胃出血等 非阿片類止痛藥 弱阿片類止痛藥可待因：鎮(zhèn)痛效果好 30130mg與對(duì)乙酰氨酚500mg或阿司匹林250500mg合用，每46小時(shí)一次副作用：主要為便秘，惡心、嘔吐鹽酸曲馬多緩釋片50100mg，每日兩次弱阿片類止痛藥強(qiáng)阿片類止痛藥 治療中度及劇烈癌痛的主要藥物可產(chǎn)生身體依賴和耐藥性 由小劑量開始給藥強(qiáng)阿片類止痛藥 嗎啡：標(biāo)準(zhǔn)劑量為510mg，每4小時(shí)一次，最好的時(shí)間為10點(diǎn)，14點(diǎn)，18點(diǎn)口服

10、副作用：便秘最常見，其次為惡心、嘔吐、嗜睡、瞳孔縮小、精神錯(cuò)亂、耐藥、呼吸抑制及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如震顫、抽搐)、皮膚瘙癢、尿潴留嗎啡：標(biāo)準(zhǔn)劑量為510mg，每4小時(shí)一次，最好的時(shí)間為10嗎啡控釋片：控釋嗎啡1020mg，每12小時(shí)1次美沙酮：510mg，舌下含服，每4小時(shí)1次 嗎啡控釋片：控釋嗎啡1020mg，每12小時(shí)1次輔助藥物 使用原則治療特殊類型的疼痛改善癌癥病人發(fā)生的其它癥狀增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)病人的需要而定 輔助藥物 使用原則介入治療 在麻醉學(xué)或影像學(xué)的指導(dǎo)下，通過針、導(dǎo)管等介入器材，對(duì)疼痛的產(chǎn)生或傳導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)治療，以提高有效性、準(zhǔn)確性和

11、安全性的微創(chuàng)治療方法神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損術(shù)、射頻熱凝療法、脊髓電刺激或椎管內(nèi)輸注阿片 介入治療 在麻醉學(xué)或影像學(xué)的指導(dǎo)下，通過針、導(dǎo)管等介入器材，神經(jīng)阻滯療法 條件“三階梯”止痛方案仍不能達(dá)到有效止痛需要有一定的技術(shù)水平和設(shè)備條件訓(xùn)練有素的醫(yī)師隊(duì)伍必備急救器械 神經(jīng)阻滯療法 條件適應(yīng)證 嗎啡用量增加到100200mgd仍難以控制疼痛者或藥物治療副作用較多者疼痛部位局限，神經(jīng)阻滯能控制疼痛所涉及的解剖區(qū)域癌癥引起的疼痛綜合征，特別是已肯定其持續(xù)性疼痛來自交感神經(jīng)者 適應(yīng)證 神經(jīng)阻滯的分類 診斷性神經(jīng)阻滯：確定疼痛來源，是否與交感神經(jīng)有關(guān)治療性神經(jīng)阻滯：控制頑固性癌痛預(yù)測(cè)性神經(jīng)阻滯：預(yù)測(cè)治療的部

12、位、效果、并發(fā)癥 預(yù)防性神經(jīng)阻滯：預(yù)防手術(shù)操作后的幻肢痛或灼痛 神經(jīng)阻滯的分類 神經(jīng)毀損術(shù) 應(yīng)用化學(xué)性神經(jīng)毀損藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，使神經(jīng)纖維脫水、變性，從而產(chǎn)生較為永久性阻滯 神經(jīng)毀損術(shù) 應(yīng)用化學(xué)性神經(jīng)毀損藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，使神經(jīng)纖維脫水適應(yīng)證晚期癌痛病人疼痛部位局限于一側(cè)肢體的病人方法鞘內(nèi)注射 硬膜外腔注射 交感神經(jīng)毀損術(shù) 適應(yīng)證經(jīng)皮射頻熱凝器(radiofrequency thermocoagulation，RFTC)一根聚四氟乙烯包裹的絕緣(但針尖不絕緣)5mm或10mm長(zhǎng)的導(dǎo)管電極(通常為G20號(hào)) 插入皮內(nèi)射頻熱凝器通過5070Hz的感覺刺激和25Hz的運(yùn)動(dòng)刺激來保證針的確切定位經(jīng)皮射頻熱凝器(radiofrequency thermoc經(jīng)皮電刺激療法 硬膜外穿刺置人導(dǎo)管電極或手術(shù)打開椎板埋入電極刺激脊髓的方法通過在疼痛區(qū)域產(chǎn)生感覺異常而減輕疼痛 成功率約為60 電壓為020V，頻率0200Hz，矩形波幅011mV 經(jīng)皮電刺激療法 硬膜外穿刺置人導(dǎo)管電極或手術(shù)打開椎板埋入電極主要臨床適應(yīng)癥慢性頑固性腰腿痛，即背部手術(shù)失敗綜合征（FBSS）復(fù)雜性局灶性疼痛綜合癥（CRPS）幻肢痛/殘肢痛周圍缺血性疼痛慢性難治性心絞痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHV） 主要臨床適應(yīng)癥癌性疼痛課件經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, An