臨床常見心電圖診斷和識別

1、關(guān)于臨床常見心電圖診斷與識別第1頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四教學(xué)目標(biāo)1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）； 4.區(qū)別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識別心臟傳導(dǎo)阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。第2頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四（一）基本概念 正常心臟激動起源于竇房結(jié)，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。第3

2、頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四（二）分類 按心律失常的形成原因分類第4頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四（三）常見心律失常 1 竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊 竇性心動過緩 竇性心動過速 竇性停搏 竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常第5頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四1）正常竇性心律 （1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)（P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期0.12s；（3）頻率為成人60100次/min；（4）同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)0.16s。 第6頁，共83頁，20

3、22年，5月20日，17點10分，星期四竇性心律頻率加快，成人100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短。2）竇性心動過速常見于運(yùn)動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。第7頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四心電圖表現(xiàn)為竇性心律60次/min。3）竇性心動過緩多見于運(yùn)動員、老年人，也可見于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹?yīng)用受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。第8頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異0.16s；4）竇性心律不齊常見于呼吸性竇

4、性心律不齊。第9頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。5）竇性靜止第10頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 2.期前收縮（早搏） 早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏， 常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動 泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。 第11頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第12頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動， 其后可以跟隨多個形狀

5、類似的搏動；二聯(lián)律：每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。 2.期前收縮（早搏） 第13頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四室上性室性第14頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四1）房性期前收縮（房性早搏） （1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。第15頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第16頁

6、，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后 無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)。房早第17頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律第18頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 2）房室交界性期前收縮 逆行P波（P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）。P波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后) 。第19頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四3）室性期前收縮 提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群；QRS時限0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收

7、縮的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。 第20頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四室早第21頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第22頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第23頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 3.異位性心動過速 陣發(fā)性心動過速：3個連續(xù)異位心律；特點：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊， 150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動過速。第24頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 1）陣發(fā)性室上性心動過速 P波難以辨認(rèn)，QRS波與竇性者相同

8、；頻率范圍每分鐘為150240次，節(jié)律勻齊。第25頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 2）陣發(fā)性室性心動過速 3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140200次/min。第26頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第27頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第28頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第29頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負(fù)向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。第30頁，共83頁

9、，2022年，5月20日，17點10分，星期四 3）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。第31頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第32頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 4.撲動與顫動 當(dāng)心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。 第33頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四1）心房撲動 各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；

10、 F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致， FF間隔規(guī)整； F波的頻率一般為250350次/min。第34頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第35頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第36頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四2）心房顫動 各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)f波； f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整， f波的頻率350600次/min； RR間期絕對不齊； QRS波群時間、形態(tài)一般正常。第37頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第38頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 當(dāng)無法辨認(rèn)

11、有基線波動時， 可根據(jù)無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動。第39頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四纖細(xì)顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)。第40頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 3）房撲房顫時心房率及其規(guī)律性 第41頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四 4）心室撲動與顫動 心室撲動：最嚴(yán)重的致死性心律失常。 各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。 心臟完全失去排血的功能

12、。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200500次/min。第42頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四心房心室第43頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四5心臟傳導(dǎo)阻滯 心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴(yán)重程度分為：度（傳導(dǎo)延緩）、度（部分激動發(fā)生漏搏）、度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、 漸進(jìn)性傳導(dǎo)阻滯。 第44頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四1）竇房傳導(dǎo)

13、阻滯 度竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)不能觀察到； 度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性靜止較難鑒別；度竇房傳導(dǎo)阻滯才有明確的心電圖診斷， 可分為Morbiz型和型。第45頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四Morbiz型：長間歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（稱文氏現(xiàn)象）；Morbiz型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。度竇房傳導(dǎo)阻滯第46頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第47頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四2）房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻

14、滯：P-R間期0.21s。第48頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四度型房室傳導(dǎo)阻滯： P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心 室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。度型房室傳導(dǎo)阻滯： 在心室漏搏之前，P-R間期恒定； 部分P波后無QRS波群。 度房室傳導(dǎo)阻滯第49頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第50頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第51頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第52頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四P波

15、與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關(guān)系。度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）第53頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第54頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四3）束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型的“M”形波； V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群0.12s）；不完全性（QRS波群0.12s）。第55頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第56頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第57頁，

16、共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB） V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群0.12s）；不完全性：（QRS波群0.12s）。 第58頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第59頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第60頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四特例左束支阻滯時，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現(xiàn)Q波，故一旦診斷左束支傳導(dǎo)阻滯，就不應(yīng)再診斷心梗：第61頁，

17、共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第62頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四小結(jié)竇性心律及心電圖特點1P波方向：、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。時限：0.11s。形態(tài)：呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡， 但峰距0.04s。電壓：0.25mV。2P-R間期 0.12s0.20s。3P-P間距 勻齊，同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值0.16s。4頻率：60100次/min。第63頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四竇性心律失常竇性心動過速 100次/min。竇性心動過緩 60次/min。竇性心律不齊 同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值0.16s

18、。竇性靜止 較長時間內(nèi)無竇性P波出現(xiàn)， 常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏。第64頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四期前收縮 房性：有P波，代償間歇不完全 無P波提前出現(xiàn)QRS波群 交界性 QRS波群之前有倒置P波 代償間歇完全 QRS波群之后有逆行P 波 室性：無P波，代償間歇完全第65頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四陣發(fā)性心動過速 室上性心動過速 房性心動過速 3個或3個以上 勻齊，突發(fā)突止， 房性或交界性 頻率150240次/min 交界性心動過速 期前收縮 連續(xù)3個早搏 室性心動過速：3個或3個以上的室性早搏， 心室律140200次/min 扭

19、轉(zhuǎn)型室性心動過速：尖端扭轉(zhuǎn)多形性室速， 心室律180250次/min第66頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四撲動、顫動心房撲動：心房率250350次/min 心房顫動：P波消失，小f波，房率350600次/min 心室撲動：心室率200250次/min心室纖顫：無法辨認(rèn)QRS-T，頻率200500次/min 第67頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四心臟傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯度型：P-P間隔逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后至最長（文氏現(xiàn)象）。 度型：規(guī)則竇性心律中有漏搏，長間隙等于正常P-P間隔整數(shù)倍。第68頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星

20、期四房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期 QRS波群脫落度 延長，0.20s 無 不完全性 度 型 遞增 有，循環(huán)往復(fù) 型 固定 有，成比例 完全性 度 不定 P與R各自為政，房率室率 第69頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四束支阻滯左束支阻滯V5導(dǎo)聯(lián)（左胸導(dǎo)聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限0.12s）； 不完全性（QRS時限0.12s）。右束支阻滯V1導(dǎo)聯(lián)（右胸導(dǎo)聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限0.12s）； 不完全性（QRS時限0.12s）；第70頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四讀圖練習(xí)第71頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四心電圖診斷：竇性心律室性早搏 心電圖特點：竇性心律心電軸正常室性期前收縮QRS波及T波正常 第72頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第73頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四心電圖診斷：室上性心動過速 心電圖特點：窄QRS波心動過速，心率約200次/分未見P波心電軸正常QRS波節(jié)律規(guī)則QRS波、ST段、T波形態(tài)正常 第74頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期四第75頁，共83頁，2022年，5月20日，17點10分，星期