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文檔簡(jiǎn)介

1、 一. Anatomy on thyroid 一. Anatomy on thyroidAnatomy on thyroidAnatomy on thyroidAnatomy on thyroid被膜2層外層:甲狀腺鞘(perithyroid sheath)又稱假被膜:由氣管前筋膜包繞甲狀腺而成。內(nèi)層:甲狀腺纖維囊(fibrous capsule of thyroid gland)真被膜。兩層被膜之間稱外科間隙。意義:甲狀腺切除即在此間隙進(jìn)行分離和操著。Anatomy on thyroid被膜2層Anatomy on thyroid韌帶甲狀腺懸韌帶:甲狀腺側(cè)葉上端甲狀腺鞘增厚形成。甲狀腺外側(cè)韌

2、帶或Berry懸韌帶:側(cè)葉中部?jī)?nèi)側(cè)面的甲狀腺鞘與環(huán)氣管韌帶之間借一纖維帶連接。意義: 1、根據(jù)吞咽時(shí)甲狀腺可隨喉和氣管運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng),判斷頸部腫物是否為甲狀腺的腫塊。 2、手術(shù)時(shí)需先切斷韌帶,才能移動(dòng)甲狀腺。 3、喉返神經(jīng)常緊貼在berry韌帶的后方或穿過此韌帶,手術(shù)時(shí)應(yīng)加注意。Anatomy on thyroid韌帶Anatomy on thyroid 甲狀腺淺面解剖:(由深到淺)氣管前筋膜胸鎖乳突肌前緣舌骨下肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲狀?。╊i深筋膜淺筋膜(內(nèi)有頸闊?。┢つwAnatomy on thyroid 甲狀腺淺面解剖:Anatomy on thyroid血液供應(yīng)甲狀腺上動(dòng)脈:頸外動(dòng)脈甲

3、狀腺下動(dòng)脈:鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺最下動(dòng)脈:頭臂干或主動(dòng)脈弓。Anatomy on thyroid血液供應(yīng)Anatomy on thyroid甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)外支的位置關(guān)系及意義神經(jīng)在動(dòng)脈上內(nèi)側(cè)者占40.3神經(jīng)在后內(nèi)側(cè)者占39.5%神經(jīng)與動(dòng)脈交叉者占20.2%意義:結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí),越靠近腺體越安全,如結(jié)扎部位過高時(shí),可能誤扎喉上神經(jīng)外支。Anatomy on thyroid甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)外Anatomy on thyroid甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)位置關(guān)系:意義:根據(jù)神經(jīng)與動(dòng)脈復(fù)雜的毗臨關(guān)系通常發(fā)生在甲狀腺下極后方,結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈通常遠(yuǎn)離甲狀腺下極。神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈總干淺面神經(jīng)從

4、甲狀腺下動(dòng)脈總干深面神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉淺面神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉深面神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉之間Anatomy on thyroid甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)位Anatomy on thyroid甲狀旁腺棕黃色小腺體,呈米粒狀或扁圓形黃豆?fàn)睿话銥樯舷赂饕粚?duì),稱上甲狀旁腺和下甲狀旁腺,位于甲狀腺背面;功能:分泌甲狀旁腺素,控制人體鈣、磷代謝。位置: 上甲狀旁腺較固定,在甲狀腺側(cè)葉后緣中點(diǎn)平面之上,及在環(huán)狀軟骨下緣高度附近; 下甲狀旁腺:后緣中下1/3交界處以下直至下端的后下方。Anatomy on thyroid甲狀旁腺二、TNM分期 T分期(乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌) T1:最大直徑不超過2

5、cm,局限于甲狀腺內(nèi)。 T2:最大直徑大于2cm,但不超過4cm,局限于甲狀腺內(nèi)。 T3:最大直徑大于4cm,局限于甲狀腺內(nèi);或不論腫瘤大 小,但突破甲狀腺被膜達(dá)胸骨甲狀肌或甲狀腺前軟組織。 T4a:腫瘤突破甲狀腺被膜侵及下列組織結(jié)構(gòu):皮下軟組織、 喉、氣管、食管和喉返神經(jīng)。 T4b:腫瘤侵及椎前筋膜、縱隔血管或包饒頸動(dòng)脈二、TNM分期 T分期(乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌) T4a:不論腫瘤大小,局限于甲狀腺內(nèi)。 T4b:不論腫瘤大小,突破甲狀腺被膜。 N分期 N1: 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1a:VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(氣管前、氣管旁包括喉前淋巴結(jié)) N1b:除VI區(qū)以外的其它區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移包括單側(cè)

6、、雙 側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)。 M分期: M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(T分期)(未分化癌) T4a:不論腫瘤大小,局限于甲狀腺內(nèi)。(T分期)(未 45歲以下的乳頭狀癌和濾泡狀癌 I期:任何T、任何N和M0; II期:任何T、任何N和M1 45歲和45歲以上的乳頭狀癌和濾泡狀腺癌及髓樣癌 I期:T1N0MO; II期:T2NOMO; III期:T3NOMO;T1-3N1aMO IV期A:T4aNON1aMO T1T2T3N1bMO; IV期B:T4b任何NMO; IV期C:任何T任何NM1 未分化癌(所有病例均為IV期) IV期A:T4a任何NMO; IV期B:T4b任何NMO IV

7、期C:任何T任何NM1 (臨床分期) 45歲以下的乳頭狀癌和濾泡狀癌 (臨床分期)三、手術(shù)切口鎖骨上一橫指領(lǐng)式橫切口。I/甲類切口三、手術(shù)切口鎖骨上一橫指領(lǐng)式橫切口。(翻制皮瓣)(翻制皮瓣)(術(shù)后拆線前后對(duì)比)(術(shù)后拆線前后對(duì)比)四、部分術(shù)式的適應(yīng)癥及處理體會(huì)四、部分術(shù)式的適應(yīng)癥及處理體會(huì)(一)甲狀腺腺葉并峽部切除術(shù)適應(yīng)癥:占據(jù)一側(cè)的甲狀腺良性腫瘤甲狀腺T1-T2腫瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉,未侵犯包膜者。同側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N0者。同側(cè)聲帶活動(dòng)正常。病理未確診,腫物為實(shí)性,質(zhì)偏硬有鈣化者。(一)甲狀腺腺葉并峽部切除術(shù)適應(yīng)癥:手術(shù)步驟手術(shù)步驟術(shù)式要點(diǎn):先切斷峽部,鈍性分離患側(cè)外側(cè)緣,結(jié)扎切斷甲狀腺

8、中靜脈,使甲狀腺患側(cè)葉充分游離,有利于尋找喉返神經(jīng)。在直視下尋找喉返神經(jīng),并保護(hù)之,切除整個(gè)側(cè)葉,尋找到喉返神經(jīng),且在分離切除過程中避免損傷是關(guān)鍵。在患側(cè)葉下極氣管食管溝間尋找,從淺到深逐層縱向分離白色條束狀組織。在外科間隙分離。術(shù)式要點(diǎn):先切斷峽部,鈍性分離患側(cè)外側(cè)緣,結(jié)扎切斷甲狀腺中靜甲狀腺游離中左側(cè)腺葉、峽部切除后甲狀腺游離中左側(cè)腺葉、峽部切除后(二)甲狀腺次全切除術(shù)適應(yīng)癥甲亢藥物治療未控制或藥物治療后復(fù)發(fā)者;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雙側(cè)葉結(jié)節(jié)明顯且影響頸部外形,或壓迫鄰近器官產(chǎn)生癥狀,或出現(xiàn)局部惡變者。甲狀腺乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌侵犯雙側(cè)葉但無(wú)包膜侵犯者,原發(fā)灶靠近峽部的側(cè)葉或原發(fā)于峽部向左右側(cè)葉侵

9、犯未達(dá)腺葉背后部者。甲狀腺惡性腫瘤頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N0者。雙側(cè)葉多發(fā)性乳頭狀癌或?yàn)V泡狀腺癌,且雙側(cè)葉癌均未達(dá)側(cè)葉背后部者。全身情況能耐受全麻者。(二)甲狀腺次全切除術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)步驟手術(shù)步驟術(shù)式要點(diǎn)三要點(diǎn):鈍性分離、充分暴露;斷中靜脈、游離外側(cè)緣;斷下動(dòng)靜脈、游離下極。術(shù)式要點(diǎn)三要點(diǎn):(三)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)甲狀腺T1-T4a腫瘤,無(wú)喉、氣管、食管侵犯,能根治性切除。頸部淋巴結(jié)相互融合,與胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈分界不清,但與頸動(dòng)脈、頸椎分界清楚。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全身情況能耐受全麻者。(三)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)甲狀腺T1-T4a腫瘤,無(wú)喉、氣管、術(shù)式要點(diǎn)本術(shù)式由頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和甲狀腺一側(cè)葉峽部切除術(shù)所決

10、定。原發(fā)灶根治性切除組織與同側(cè)頸淋巴清掃組織應(yīng)通過頸深筋膜連接保持連續(xù)整塊切除;注意避免受損淋巴管里含有癌細(xì)胞的淋巴液外溢而造成術(shù)野污染;氣管前及同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)也應(yīng)清掃(具體范圍)甲狀腺癌容易發(fā)生該區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;乳頭狀癌或?yàn)V泡狀腺癌其細(xì)胞分化程度較高,惡性程度較低,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌一般較長(zhǎng)時(shí)間停留在包膜內(nèi),突破包膜向包膜外擴(kuò)散在臨床中較為少見,應(yīng)嚴(yán)格選擇這一術(shù)式。術(shù)式要點(diǎn)本術(shù)式由頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和甲狀腺一側(cè)葉峽部切除術(shù)所決(四)功能性甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)甲狀腺乳頭狀或?yàn)V泡狀腺癌T1-T4a腫瘤,無(wú)喉、氣管或食管侵犯,能根治性切除。頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N1a或N1b,頸部CT檢查顯示腫大淋巴結(jié)(

11、四)功能性甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)甲狀腺乳頭狀或?yàn)V泡狀腺癌T1-術(shù)式要點(diǎn)在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)之上,盡可能保留組織器官及其功能的腫瘤外科原則為依據(jù),同側(cè)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)采用功能性頸清掃術(shù),原發(fā)灶采用腺葉峽部切除術(shù)。同側(cè)氣管旁及氣管前淋巴結(jié)清掃也是本術(shù)式的一個(gè)重要內(nèi)容。前上縱隔淋巴結(jié)CT檢查應(yīng)列位術(shù)前常規(guī)。術(shù)式要點(diǎn)在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)之上,盡可能保留組織器官及其功(五)胸骨后甲狀腺腫物切除術(shù)、型胸骨后甲狀腺腫物患者。乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌伴前上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。出現(xiàn)呼吸困難或吞咽受阻的胸骨后甲狀腺腫物患者??v隔影像提示胸骨后甲狀腺腫物或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有完整包膜,與縱隔周圍組織分界清楚。全身情況能耐受全麻者。(

12、五)胸骨后甲狀腺腫物切除術(shù)、型胸骨后甲狀腺腫物患者。(六)前上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌原發(fā)灶可做根治性切除或已做根治性切除。甲狀腺癌伴氣管前或氣管旁淋巴結(jié)腫大,病理證實(shí)為乳頭狀或?yàn)V泡狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。影像學(xué)顯示前上縱隔淋巴結(jié)腫大,其直徑大于1cm,其邊界清楚,與周圍重要器官無(wú)黏連。胸骨后迷走甲狀腺腫物伴前上縱隔淋巴結(jié)腫大,出現(xiàn)氣管受壓征像,與周圍重要器官分界清楚無(wú)黏連。全身情況能耐受全麻者。(六)前上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌原發(fā)灶可做根治性五、甲狀腺癌非手術(shù)治療外放射治療:主要用于未分化癌的治療,分化型甲狀腺癌對(duì)放射線不敏感;內(nèi)放射治療:131I的射線可以破壞甲狀腺組織,分

13、化型甲狀腺癌具有攝131I的功能,可以用于治療分化型甲狀腺癌,特別是存在血行轉(zhuǎn)移灶(肺、骨)情況。內(nèi)分泌治療:抑制促甲狀腺素TSH的分泌,從而避免某些分化性甲狀腺癌在TSH刺激下生長(zhǎng),用于預(yù)防和治療術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;化療:用于無(wú)法手術(shù)或手術(shù)失敗的情況。五、甲狀腺癌非手術(shù)治療外放射治療:主要用于未分化癌的治療,分六、頸前帶狀肌處理體會(huì)如果腫瘤體積小或腺外侵犯不明顯時(shí):可沿頸白線分離雙側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌,向外牽開,沿甲狀腺包膜表面游離,充分顯露甲狀腺。如果腫瘤侵及胸骨甲狀肌,則緊貼胸骨舌骨肌深面游離,將胸骨甲狀肌與腫瘤保留在一起,等待一并切除。腫瘤十分巨大,胸骨舌骨肌不易游離,可于胸骨上緣約

14、1cm處水平切斷該肌肉,向上翻起,以充分顯露甲狀腺及胸骨上間隙。六、頸前帶狀肌處理體會(huì)如果腫瘤體積小或腺外侵犯不明顯時(shí):可沿七、術(shù)后護(hù)理患者去枕平臥,全麻病人待病人清醒后改為半臥位。術(shù)后當(dāng)天,應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸、脈搏、血壓情況,尤其應(yīng)觀察病人的呼吸情況,當(dāng)病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難并伴頸部腫脹時(shí)多數(shù)是由傷口內(nèi)活動(dòng)性出血所致,應(yīng)立即拆開縫線,吸出積血,呼吸困難一般隨即緩解,否則應(yīng)考慮喉頭水腫或氣管塌陷或聲帶麻痹,經(jīng)對(duì)應(yīng)處理如無(wú)緩解,行氣管切開術(shù)。七、術(shù)后護(hù)理患者去枕平臥,全麻病人待病人清醒后改為半臥位。術(shù)后護(hù)理術(shù)后待麻醉清醒后,可進(jìn)半流質(zhì)飲食,48小時(shí)候后可進(jìn)正常飲食;當(dāng)術(shù)后負(fù)壓吸引24小時(shí)10m

15、l即可拔除負(fù)壓吸引管。術(shù)后5天應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;術(shù)后5天抽出縫線。術(shù)后護(hù)理術(shù)后待麻醉清醒后,可進(jìn)半流質(zhì)飲食,48小時(shí)候后可進(jìn)正謝謝!謝謝!頸部淋巴結(jié)清掃范圍 范圍應(yīng)包括:氣管前、氣管旁淋巴結(jié);()頸后三角;()全部頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈( )頸部淋巴結(jié)清掃范圍 范圍應(yīng)包括:如何尋找喉返神經(jīng)?在患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上方,將胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘內(nèi)容物拉向外側(cè),于椎前筋膜表面尋找甲狀腺下動(dòng)脈,沿其向甲狀腺走行方向?qū)ふ遗c之交叉的喉返神經(jīng);將患側(cè)胸骨舌骨肌拉向?qū)?cè),顯露甲狀腺上極,緊貼上極切斷甲狀腺上動(dòng)脈,然后沿外科間隙向內(nèi)下游離側(cè)葉,于環(huán)甲關(guān)節(jié)周圍尋找定位喉返神經(jīng);側(cè)葉腫瘤巨大,不易游離抬起時(shí),斷峽部、顯露環(huán)狀軟骨及頸段氣管,然后沿環(huán)狀軟骨表面向外鈍性游離至環(huán)甲關(guān)節(jié)周圍尋找定位

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