宮頸癌診斷治療概念

1、關(guān)于宮頸癌診斷治療概念第1頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，在我國為婦癌第一位，2000年WHO報道。世界新發(fā)病50萬，其中40萬在發(fā)展中國家（80%），中國新發(fā)病例占世界30%?！靖?況】第2頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三宮頸癌發(fā)病與防治是我國研究最廣泛疾病之一，發(fā)生率以明顯下降，發(fā)病區(qū)域在世界各國，地區(qū)差別很大，其中3/4在發(fā)展中國家。 拉丁美洲，非洲，印度高發(fā)，以色列猶太人發(fā)病率最低。 我國新發(fā)病例13萬/年，高于美國10倍 中國高發(fā)區(qū)：山西，江西，陜西 發(fā)病呈年輕化趨勢：60S 53歲 90S 42歲 放射加

2、手術(shù)治療廣泛應用效果好 治療與預防已取得巨大進展【流行病學】第3頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三湖北五峰 1073/10萬陜西略陽 1036/10萬江西靖安 1021/10萬北京地區(qū) 25/10萬上海地區(qū) 38/10萬【分布】第4頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三 過早性行為，多性伴侶，性紊亂 HPV感染90% 協(xié)同HPV 精液物質(zhì)刺激（精胺、亞精胺） 陰道厭氧菌代謝產(chǎn)物（正丁酸） 出現(xiàn)愛滋病高峰 HPV16，18 為重要誘導因素【高危因素】第5頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三 癌前病變：CIN - 原 位 癌：上皮內(nèi)

3、瘤變 早期浸潤癌：臨床前癌、微癌 浸 潤 癌：臨床癌 60S 鱗Ca 90% 腺Ca 5-8% 混合癌 2% 90S 鱗Ca 75% 腺Ca 20% 混合癌 5%【病 理】 CIS第6頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三 沿韌帶，組織間隙至盆壁 淋巴轉(zhuǎn)移不作為分期標準 但與預后有關(guān) 長期局限于盆腔，膀胱，直腸極少受到深層侵害，盆 腔外遠處轉(zhuǎn)移甚少?！緮U散、轉(zhuǎn)移規(guī)律】第7頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三CIN 消退 持續(xù)存在 癌變CIN 60%退化，10%進展 30%持續(xù) 1%浸潤CIN 40%退化，20%進展 40%持續(xù) 5%浸潤CIN 33%退

4、化， 進展為浸潤癌 12%【CIN消退轉(zhuǎn)歸】第8頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三原位癌發(fā)展為浸潤癌，較緩慢巴氏五級分類法（1954）歷史功勛不可磨滅TBS分級法現(xiàn)已取代巴氏分類法，描述性分類LG-SIL 低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變 CIN I HPV感染相關(guān)病HG-SIL 高度鱗狀皮內(nèi)瘤變，包括CIN和使CIN分級更接近臨床，對治療有指導意義【診斷】【TBS分級系統(tǒng)】第9頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三假陰性率高達20%，細胞數(shù)量較少，染色與讀片經(jīng)驗液基細胞學 （TBS）計算機讀片（CCT TCT）熒光法光譜法染色法【細胞學存在問題】【細胞學發(fā)展】第

5、10頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三HG-SIL均應接受陰道鏡檢查觀察圖象顏色，表面構(gòu)形及血管結(jié)構(gòu)，碘試驗初步診斷宮頸病變并確定活檢部位 白色上皮宮頸原位癌三聯(lián)癥 點狀血管 鑲 嵌 不規(guī)則鑲嵌 宮頸癌 乳突狀點狀血管 異形血管鏡下多點活檢與錐切的符合率為80%【陰道鏡應用】第11頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三O期 原位癌,CIN I期 局限于宮頸 Ia 早期浸潤 Ib1直經(jīng)4cm期 宮旁浸潤 b1未超過宮頸至盆壁之中線 b2中線未達盆壁【FIGO臨床分期】第12頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三一定是在治療前，不能改

6、變根據(jù)盆腔檢查確定 主骶韌帶-b 穹窿-a 淋巴不影響分期 與卵巢癌，內(nèi)膜癌有區(qū)別 術(shù)后病理不能改變分期 分期應由2位有經(jīng)驗醫(yī)生檢查確定【分期注意問題】第13頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三分期之前，病理確診分期指原發(fā)部位，非繼發(fā)一旦分期，不能因化，放療改變【分期原則】【FIGO對宮頸癌分期不同對待】判斷預后指導治療第14頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三Ia1,3mm,Ia2 5mm,寬7mm，問題是為什么不采用手術(shù)分期？宮頸癌屬局部病變 Ia 鏡下病理分期，簡單 Ib 盆腔檢查：局限宮頸 病灶大小 陰道情況 宮頸旁韌帶臨床分期不準確 陰道檢

7、查可確定盆腔內(nèi)擴散 宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移不納入分期 I 12-17% 12-27% 25-27%手術(shù)合并癥 肺、血管損傷、腸損傷、手術(shù)死亡僅用于適合手術(shù)病人，受局限，術(shù)后病率高。【分期的歷史發(fā)展】第15頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三主韌帶、閉孔、髂內(nèi)能確定的前哨淋巴結(jié) 76%淋巴不同檢查的比陽性率C T 25-67%MRI 86%淋巴造影 22-79%B 超 80%PET 82-91%【宮頸癌前哨淋巴結(jié)】 第16頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三簡 單低 危 險廣泛應用分期與生存有關(guān)選放、化療，影像診斷炎癥 宮旁增厚 有彈性 光滑 無結(jié)節(jié)感 浸潤

8、宮旁增厚 無彈性 質(zhì)硬 結(jié)節(jié)感【臨床與手術(shù)分期】【分期中IIb特殊問題】第17頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三生活水平上升，性觀念變化鱗癌下降，腺癌上升對放療敏感，放射不敏感不一定手術(shù)，手術(shù)更佳治療后生活質(zhì)量保留卵巢和陰道功能尤為突出35歲中年患者內(nèi)分泌功能，性生活，家庭生活，社會生活【宮頸癌的變化】第18頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三手術(shù) 早期宮頸癌放射 適于所有期別化療 晚期復發(fā)癌主要手段 Ia1 局部治療，全切或次廣泛切除 Ia2次廣泛切除 Ib1病灶4cm放化療聯(lián)合【精典治療方法】宮頸廣泛切除 第19頁，共56頁，2022年，5月2

9、0日，22點23分，星期三新輔助化療 化療后作廣泛A，清掃淋巴a，年輕，化療后廣泛B，淋巴清掃 年輕患者術(shù)前首選化療，如需術(shù)后放療，則需行卵巢移位 臨床分期 病變范圍制定個體化療方案 年 齡 合 并 癥 對生育要求局部晚期宮頸癌 廣義 （b-a） 狹義 腫瘤4cm【新概念】第20頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三宮頸癌術(shù)前或放療前進行化療是針對局部晚期宮頸癌制定的治療方案術(shù)前輔助治療意義縮小瘤體，創(chuàng)造手術(shù)機會降低癌細胞活力消除亞臨床病灶，減少復發(fā)提高對放療療效增加手術(shù)切除機會/條件局限于中晚期b 聯(lián)合治療后廣泛子宮切除術(shù) -聯(lián)合治療后，少數(shù)可化療后手術(shù)【新輔助化療】第2

10、1頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后腔內(nèi)、體外、后裝、三維立體計算機設(shè)計定位、定量放療、高強度男性 直腸癌，前列腺女性 陰道因素，高強度照射 周圍組織低劑量放射源：銫，鈷，中子，質(zhì)子，深部X線，直線加建器 縮小放射野，減少合并癥 鐳，半衰期長達300年，防護困難，同位素，易防護【宮頸癌放療】第22頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三 小 腸 45GY 乙 狀 65GY 膀 胱 70GY三維定位適形放療【放療特點】【放療進展】盆腔臟器耐受量 對鱗癌 高中度敏感第23頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三破壞卵巢功能

11、陰道纖維化，狹窄，影響功能設(shè)備昂貴，需特技人員放療后手術(shù)時間：4-6周【放療缺點】第24頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三手術(shù)最大優(yōu)點是保留卵巢和陰道對年青、中年，首選手術(shù)治療選用術(shù)前新輔助化療【放療和手術(shù)比較】第25頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三傳統(tǒng)適應癥 b-a,個別b 新輔助化療后，可對b-b手術(shù)全身情況，年齡，肥胖術(shù)前放化療考慮【宮頸癌手術(shù)選擇】第26頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù) 盆腹腔淋巴清掃腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù) 盆腹腔淋巴清掃經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù) 盆腹腔淋巴清掃【宮頸癌手術(shù)方式】第2

12、7頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三切除子宮，宮頸，骶主韌帶，陰道部分，徹底清除病灶系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃不同期別，按切除寬度分為A、B、C三級保留卵巢，陰道功能時間縮短，損傷降低，出血少【手術(shù)治療特點】第28頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三放療為主，早期病例手術(shù)中青年手術(shù)首選，術(shù)前化療，保留功能70歲肥胖指數(shù)0.5，按麻醉，技術(shù)條件定早期 主張縮小范圍 筋膜外子宮全切Ib行A類廣泛切除術(shù) 宮頸廣泛切除Ia，Ib1宮頸廣泛切除術(shù)，淋巴清掃術(shù)術(shù)后一年內(nèi)1/3懷孕保留雙卵巢或移位，至雙髂凹外側(cè)，延長陰道，腹膜，膀胱腹膜，直腸漿膜【手術(shù)原則變化】【手術(shù)適應癥

13、變化】第29頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三Wertfhiem經(jīng)典手術(shù)，1898年（維也那）廣泛切除現(xiàn)發(fā)展為經(jīng)陰道，經(jīng)腹，腔鏡廣泛切除術(shù)宮頸廣泛切除術(shù)即宮頸內(nèi)口以下切除，陰道與宮體吻合次廣泛：全子宮，骶主韌帶，陰道1cm 包括卵巢，淋巴清掃（內(nèi)膜癌） 不包括卵巢，淋巴清掃（宮頸早期癌）【廣泛手術(shù)技巧的改進】第30頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三A級 骶主韌帶，陰道2cm 不包括輸卵管，卵巢。B級 骶主韌帶，陰道3cmC級 骶主韌帶 3cm，陰道3-5cm不論經(jīng)腹，陰道，腔鏡手術(shù)，范圍相同【廣泛子宮切除】第31頁，共56頁，2022年，5月20

14、日，22點23分，星期三前哨淋巴結(jié)，閉孔，主韌帶，檢測后，確定是否淋巴清掃如淋巴（髂總），冰凍陽性，再探查腹主動脈旁，如陽性則停止手術(shù)范圍：盆腔淋巴、髂內(nèi)、外、閉孔、腹股溝深【淋巴清掃范圍】第32頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三淋巴清掃 過去從髂總向下依次結(jié)扎 現(xiàn)在 僅對髂總淋巴群上端電切 髂外 內(nèi) 閉孔（深，淺） 腹股深溝燒灼 切除足夠的韌帶和陰道 鈍性分離子宮，陰道直腸窩分離直腸側(cè)窩 輸尿管內(nèi)側(cè)，骶外側(cè)【廣泛技巧改進】 第33頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三分離膀胱側(cè)窩 輸尿管外側(cè)，鉗夾主韌帶銳性加鈍性 尋找疏松結(jié)締組織間隙，避免損傷靜脈

15、輸尿管隧道 分離輸尿管周圍薄層疏松組織，頂部剪開牽引主韌帶斷端 于輸尿管外側(cè)膀胱角交界處剪開膀胱宮頸韌帶延長陰道，膀胱腹膜，直腸粘膜縫在陰道壁上閉合卵巢移位至結(jié)腸旁溝陰道斷端電灼止血，放引流，盆底腹膜可不縫盆腔腹膜后，髂動脈分叉處，備管淋巴化療第34頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三全身新輔助化療，局部灌注（介入）優(yōu) 點：各期適用手術(shù)時間：?；熀?-3周【宮頸癌化療】 第35頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三鱗癌 化療 BLP DDP 50mg/m2 iV d1 BLM 15mg iV d1 3周后重復X2 IFO 1mg/m2 iV d1-5

16、第36頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三PVB DDP 50mg/m2 iV d1 BLM 20mg iV d1-3 3周重復 VCR 1mg/m2 iV d1第37頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三PAM DDP 60mg iV d1 MTX 30mg iV d2 3周重復 ADM 50mg iV d3第38頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三 腺癌 化療 PM DDP 50mg/m2 iV d1,22 6周重復 MMC 10mg/m2 iV d1 5-FU 1500mg iV d1 FIP IFO 38mg/m2 iV

17、d2 6周重復 DDP 90mg iV d3第39頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三轉(zhuǎn)移術(shù)前化療未經(jīng)化療盆腔13.3%54%宮旁6.7%43.8%血管間隙13.3%60.4%第40頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三 藥 物：5-FU，MTX 噻替派 5-FU 500mg/每側(cè)管推注/隔日 3-5次/療程 總療程：3個【腹膜后淋巴化療】第41頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三CR 癌腫完全消失 PR 癌腫縮小50% 宮旁明顯變軟SD 癌腫縮小3cm應作延長術(shù)關(guān)于骶神經(jīng)損傷，適度切除持續(xù)開放尿管管理，10-14d鼓勵早期治療術(shù)

18、后淋巴陽性主張化療新輔助化療擴大了手術(shù)范圍-期，不增加手術(shù)危險性，生存率上升。提高手術(shù)操作技巧，規(guī)范治療方案第45頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三放療只能外照射變異和粘連，避免術(shù)中損傷關(guān)于子宮大部切除，要確定宮頸是正常的【殘端癌】第46頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三 預后差，充血，內(nèi)分泌上升，腫瘤易浸潤，轉(zhuǎn)移 妊娠期出血陰道檢查必要性 終止妊娠采用藥流或剖宮產(chǎn)，再根據(jù)期別進行手術(shù)及化、放療【宮頸癌合并妊娠】第47頁，共56頁，2022年，5月20日，22點23分，星期三 Ia 隨診嚴密 Ib2再次手術(shù)，盆腔淋清掃 化療或放療 腺癌放射不敏感，大劑量化療后手術(shù)【簡單子宮切除后宮頸癌】第48頁，共56頁，2022年，5月2