進(jìn)行徹底的根本原因分析

1、進(jìn)行徹底的根本原因分析豐田的公司標(biāo)語是：卓越思考，卓越產(chǎn)品。這句話特別適用于解決問題流程中的分析部分。豐田非常 重視邏輯與創(chuàng)意思考的能力，因?yàn)橛猩髦乩慰康乃伎歼^程，才能產(chǎn)生最佳結(jié)果，每一位豐田經(jīng)理人都了解， 能使他們?cè)诟?jìng)爭(zhēng)中脫穎而出的最關(guān)鍵要素是人的創(chuàng)意。解決問題流程中的分析階段是要探究先前所不了解的領(lǐng)域，這其中有部分是偵探工作，有部分是科學(xué)實(shí) 驗(yàn)，同時(shí)也是發(fā)現(xiàn)新東西的機(jī)會(huì)。分析是一種啊哈階段，收集證據(jù)，重復(fù)問為什么？以發(fā)現(xiàn)問題的源 頭和根本原因。當(dāng)發(fā)現(xiàn)了根本原因時(shí)，問題的解答就會(huì)變得明顯，此時(shí)，卓越思考能產(chǎn)生最佳解決方法， 亦即非常有效、簡(jiǎn)單但優(yōu)雅、低成本但非劣等的解決方法。誠如愛因斯坦所言

2、：最重要的是不能停止疑問。有效分析的原則為發(fā)現(xiàn)與了解問題的許多潛在原因，有效的分析是關(guān)鍵要素，接著，必須從這些潛在原因中縮小范圍， 專注于最生要的原因，豐田的成功有極大部分得歸功于能充分分析狀況，并在明顯、表面的原因之外，深 入了解導(dǎo)致問題的許多原因。豐田所采行的方法有以下幾個(gè)重要原則：作分析時(shí)，絕對(duì)不能被事先認(rèn)定的問題原因所蒙蔽，若先入為主地假設(shè)了問題原因，將無法作出 有用的分析，并且極可能導(dǎo)致不良效果。永遠(yuǎn)遵循現(xiàn)地現(xiàn)物的原則，親自查證問題，不要仰賴別人或資料來發(fā)現(xiàn)原因。使用信息指向 地點(diǎn)，親自到現(xiàn)場(chǎng)查看，務(wù)必親自觀察原因點(diǎn)。分析必須一直進(jìn)行直到確定發(fā)現(xiàn)問題的真正原因或根本原因。（使用問五個(gè)

3、為什么的方法）幾乎所有情況都有多個(gè)問題原因，因此，分析必須全面。豐田透過四個(gè)M來分析原因：人（man）、 方法（method）、物料（material和機(jī)器（machine）.由于有許多可能的原因，因此必須縮小范圍至最重要的原因?？s小范圍可以集中努力，以產(chǎn)生較 大效果。在分析過程中，目的是要辨識(shí)出問題原因以讓問題解決者進(jìn)行矯正，集中于這個(gè)目的，可避免把 問題推諉給他人的傾向，并集中于我們能怎么做的問題。作徹底且全面的分析可發(fā)現(xiàn)根本原因，而且可清楚顯示明確的矯正行動(dòng)。從問題到原因，再到解 決方法，有一條可觀察、明顯的軌跡可循。作徹底且全面的分析能提供事實(shí)數(shù)據(jù)，使我們能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)當(dāng)問題原因矯正后，將

4、產(chǎn)生什么效果。 判斷矯正問題后可產(chǎn)生的效果，這在解決問題的流程中是很重要的一部分，因?yàn)樗仁刮覀冊(cè)u(píng)估 檢視問題的能力與成效。如同豐田模式的許多層面一樣，思考過程攸關(guān)成敗。注意到在以下的對(duì)話中，人們過早下先入為主的結(jié) 論，未能認(rèn)知到簡(jiǎn)單、但正確的問題解答。我們使用以下的問題陳述例子來開始問五個(gè)為什么流程：?jiǎn)栴}陳述：每小時(shí)的產(chǎn)量低于目標(biāo)在詢問團(tuán)隊(duì)為什么？時(shí)，我們可能獲得以下的答復(fù)：因?yàn)闄C(jī)器故障。因?yàn)樽鳂I(yè)員缺席。因?yàn)槲覀兊牧憬M件用完了。因?yàn)樽鳂I(yè)員沒有受過訓(xùn)練。因?yàn)檎麄鋾r(shí)間太長。每一個(gè)答復(fù)都可能正確，就像前一章里敘述的工程師和精實(shí)老師之間的對(duì)話一樣，但它們是五個(gè)為什么環(huán)鏈中比較下游的部分。第一個(gè)重點(diǎn)是

5、只專注于直接的問題：為何每小時(shí)的產(chǎn)量低于目標(biāo)？那 么，正確的答案顯然是：因?yàn)槲覀兠啃r(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件。知道該專注于什么，這點(diǎn)很重要，這 樣才能訓(xùn)練我們的心智專注于了解整個(gè)環(huán)鏈，若略過重要的環(huán)節(jié)，將導(dǎo)致跳入先入主認(rèn)定的原因，忽略了 其它可能性，這是最大的危險(xiǎn)之一，因此也是思考過程中最大的挑戰(zhàn)之一。繼續(xù)我們的詢問工作，接下來，我們可能會(huì)問：為何我們每小時(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件？同樣地， 人們往往會(huì)略過最明顯的答案，但若采取不同的思考流程，我們會(huì)得到以下的答案：因?yàn)槲覀儞p失了產(chǎn)出 好零組件的一些機(jī)會(huì)。任何產(chǎn)品的生產(chǎn)系利用人員與機(jī)器的時(shí)間及可得的物料來完成，因此，導(dǎo)致產(chǎn)出不 足的主要原因只有兩個(gè)：

6、時(shí)間的損失或物料的損失（報(bào)廢）。注意到一點(diǎn)，這條思考線也縮小了焦點(diǎn)范圍， 把最重要的原因區(qū)隔出來。在上述例子中，第一個(gè)問題引出一長串的可能原因，一旦有了一長串可能原因， 就極難縮小焦點(diǎn)，因此，透過有效的發(fā)問，比較容易保持在較窄的焦點(diǎn)范圍上，并逐漸區(qū)分出可能性。圖 表14-1顯示此時(shí)的五個(gè)為什么環(huán)鏈。圖表14-1最初的五個(gè)為什么分析問題陳述：每小時(shí)的產(chǎn)量低于目標(biāo)。為什么？ |因?yàn)槲覀兠啃r(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么？我們損失了產(chǎn)出好零組件的一些機(jī)會(huì)為什么？時(shí)間損失為什么？零組件損失（報(bào)廢）此時(shí)，五個(gè)為什么的環(huán)鏈發(fā)展出第一個(gè)分支，在針對(duì)兩個(gè)分支詢問為什么之前，必須先了解哪一個(gè) 最重要，這樣才能變成

7、較窄的焦點(diǎn)范圍。為方便示范，我們假設(shè)數(shù)據(jù)顯示報(bào)廢率非常低，時(shí)間的損失比較 大，因此決定繼續(xù)沿著這一分支的因果鏈進(jìn)行分析。切記務(wù)必確認(rèn)每個(gè)項(xiàng)目的整體影響。不要只憑假設(shè)， 報(bào)廢數(shù)量的資料也許容易取得，也相當(dāng)容易量化，但時(shí)間的損失量則必須親自到現(xiàn)場(chǎng)查證（現(xiàn)地現(xiàn)物）。在詢問為什么時(shí)，不要徑自跳入更深的問題，仔細(xì)考慮生產(chǎn)流程中的時(shí)間損失，問直妝的問題，這樣才 能保持在較窄的焦點(diǎn)范圍內(nèi)，訴求細(xì)節(jié)答案所在的大類別項(xiàng)目。記得在沿著環(huán)鏈向下回答時(shí)，使用因 此的方法；若答案是：整備時(shí)間太長，接著就該陳述：因此，以找出答案，在這個(gè)例子中 應(yīng)該是：因此，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)間不長。接下來是：因此，我們損失了生產(chǎn)的時(shí)間。若在其

8、它議題下使 用因此的方法，那么，一貫的主題很可能是機(jī)器未運(yùn)轉(zhuǎn)（或生產(chǎn)線未運(yùn)轉(zhuǎn)），這是我們常訴 求的類別項(xiàng)目。此外，我們的詢問問題也可能引領(lǐng)我們了解到時(shí)間的損失是由于作業(yè)循環(huán)時(shí)間過長，這也 是常見的一個(gè)類別項(xiàng)目?，F(xiàn)在，這個(gè)階段的五個(gè)為什么環(huán)鏈如同圖14-2所示。圖表14-2第二階段的五個(gè)為什么分析問題陳述：每小時(shí)的產(chǎn)量低于目標(biāo)。為什么？因?yàn)槲覀兠啃r(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么？為我們損失了產(chǎn)出好零組件的一些機(jī)會(huì)為什么？為什么？1時(shí)間的損失零組牛的損失（報(bào)廢）為什么？為什么？（亞非最重要的原因）為什么？為什么？（亞非最重要的原因）生走流程未W在此看到，因果鏈又再度分支，此時(shí)，絕對(duì)需要親自到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)

9、查看。為改進(jìn)你的觀察能力，你必須學(xué) 會(huì)有目的地查看，根據(jù)截至目前為止的分析，你的觀察目的是什么？目的是要檢視看看到底是存在作業(yè) 循環(huán)時(shí)間損失，抑或存在生產(chǎn)流程未運(yùn)轉(zhuǎn)的情形。豐田一般采取的思考模式是先考慮作業(yè)循環(huán)時(shí)間的損失。所謂作業(yè)循環(huán)時(shí)間的損失，指的是在執(zhí)行每個(gè) 作業(yè)循環(huán)時(shí)所損失的時(shí)間，因此，這種情況的發(fā)生傾向很高，這些小損失累積起來的損失效果非常的大。 此外，縮減作業(yè)循環(huán)時(shí)間有立竿見影之效，而且效益具持續(xù)性，換言之，豐田編好可以立即展現(xiàn)且會(huì)永遠(yuǎn) 持續(xù)下去的小效益。這些可能包括過多的作業(yè)員或機(jī)器動(dòng)作、因?yàn)榈群蚨斐裳舆t，或是過多處理作業(yè)（多 做不必要的處理作業(yè)），當(dāng)然，這些全都是muda（日語

10、中的浪費(fèi)），而去除浪費(fèi)是首要目標(biāo)。造訪作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，你可能會(huì)看到許多作業(yè)循環(huán)時(shí)間損失和生產(chǎn)流程停止、未運(yùn)轉(zhuǎn)的其它例子，你必須收 集事實(shí)數(shù)據(jù)，以了解每一項(xiàng)評(píng)量標(biāo)準(zhǔn)重要性、急迫性和傾向，所產(chǎn)生的總影響，為此，一個(gè)簡(jiǎn)單的方 法是使用創(chuàng)造價(jià)值/非創(chuàng)造價(jià)值的區(qū)分法，如圖表14-3的所示。這個(gè)例子取材自鋸開作業(yè)，不過，這種 區(qū)分法適用于絕大多數(shù)的制造作業(yè)流程。記住，你要查看的因果鏈環(huán)節(jié)是有關(guān)于時(shí)間的損失，可能是作業(yè) 循環(huán)時(shí)間的損失，或是當(dāng)生產(chǎn)線停止運(yùn)作或從事不創(chuàng)造價(jià)值活動(dòng)所造成的時(shí)間損失，因此，你在使用創(chuàng) 造價(jià)值/非創(chuàng)造價(jià)值區(qū)分法后，得出的清單將包括作業(yè)循環(huán)未創(chuàng)造價(jià)值的損失和生產(chǎn)線未運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)間損失。 由于我

11、們的最終目的是透過因果鏈找出和原始問題關(guān)連的原因，因此，我們只注意那些占用時(shí)間、不從事 創(chuàng)造價(jià)值工作的活動(dòng)。換言之，若作業(yè)員在執(zhí)行非創(chuàng)造價(jià)值的工作時(shí)，機(jī)器正在執(zhí)行創(chuàng)造價(jià)值的工作，那 么，改善這個(gè)項(xiàng)目將不會(huì)減輕問題，因此并不是一個(gè)有效益的改善。我們的第一優(yōu)先是處理那些未能創(chuàng)造 價(jià)值、直接導(dǎo)致時(shí)間損失，并因而導(dǎo)致產(chǎn)出損失的項(xiàng)目。圖表14-3 創(chuàng)造價(jià)值/非創(chuàng)造價(jià)值I分析創(chuàng)造價(jià)值的工作 非創(chuàng)造價(jià)值的工作鋸子正在鋸開木材裝鋸子卸下鋸子更換鋸子清理故障檢查零件移走完成鋸開作業(yè)的木材開會(huì)等候木材處理木材這個(gè)例子繼續(xù)進(jìn)行的因果分析（五個(gè)為什么）如圖表14-4所示，循著以粗體字標(biāo)示的因果分析鏈， 最后得出根本原

12、因（框起來的部分）。圖表14-4最后階段的五個(gè)為什么分析問題陳述：每小時(shí)的產(chǎn)量低于目標(biāo)。為什么？因?yàn)槲覀兠啃r(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么？因?yàn)槲覀儞p失了產(chǎn)出好零組件的一些機(jī)會(huì)為什么？為什么？、寸間的損失零組件的損失（報(bào)廢）為什么？為什么？業(yè)循環(huán)時(shí)間的損失生產(chǎn)流程未運(yùn)轉(zhuǎn)為什么？1因?yàn)闄C(jī)器裝載作業(yè)花太長時(shí)間為什么？因舄作棠走五米路去取得物本原因豐田使用此流程持續(xù)地縮小范圍、作出區(qū)隔（使用80/20法則），并集中努力于可以產(chǎn)出最大效益的項(xiàng)目 上。持續(xù)不斷地挖掘，直到發(fā)現(xiàn)根本原因?yàn)橹?，這個(gè)流程可以發(fā)掘比較容易改善，且一旦改善后就可以解 決原始問題的原因。我們可以把這樣的流程想成如圖表14-5所顯示的漏

13、半。圖表14-5縮小范圍與專注的流程尋找可解決的問題原因在任何分析過程中，我們總是會(huì)傾向跳入先入為主認(rèn)定的原因，這是因?yàn)檫@個(gè)議題已超乎我們的能力 或責(zé)任范圍。豐田模式的一個(gè)重要思考流程是尋找問題解決者可直接控管的問題原因。在任何問題的分析 過程中，總是可能發(fā)現(xiàn)到非問題解決者控管范圍內(nèi)的原因，例如，常見的情形是發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤出在某個(gè)物料供 貨商，或是其它支持單位如維修或工程部門（他們往往開玩笑地稱此為五個(gè)誰的錯(cuò)，目的是要找出根 本的歸咎者，而不是找出根本原因）。此外，還有另一種傾向是把某些原因視為理所當(dāng)然，因此預(yù) 先排除了改變的可能性，以下例子可示范說明這種現(xiàn)象。在圖表14-3的鋸開作業(yè)分析中，分析者

14、判斷清理時(shí)間是導(dǎo)致產(chǎn)出損失的原因，鋸子的操作分成三班作 業(yè)，每一輪班指定30分鐘進(jìn)行清理工作，亦即一天損失了 90分鐘。在進(jìn)行圖表14-2的五個(gè)為什么環(huán)鏈分析后明顯看出，這個(gè)作業(yè)流程正遭遇無法達(dá)到每天產(chǎn)出要求量的問題，當(dāng)中存在時(shí)間損失的機(jī)會(huì)，因 此，目標(biāo)放在掌握這些損失機(jī)會(huì)，其因果鏈分析如圖表14-6所示。I圖表14-6辨識(shí)原因點(diǎn)問題陳述：每小時(shí)的產(chǎn)量低于目標(biāo)。為什么？因?yàn)槲覀兠啃r(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么？f為我們損失了產(chǎn)出好零組件的一些機(jī)會(huì)為什么？為什么？j寸間的損失零組件的損失（報(bào)廢）為什么？為什么？一乍業(yè)循環(huán)時(shí)間的損失 一生產(chǎn)流程未運(yùn)轉(zhuǎn)為什么？一k清理作業(yè)（原因點(diǎn)）為什么？找出根本原

15、因清理工作是原因點(diǎn)，找出原因點(diǎn)可提供問題發(fā)生的時(shí)間與地點(diǎn)，在這階段，尚未判定根本原因，詢問為 什么的流程仍然繼續(xù)。領(lǐng)導(dǎo)者詢問：我們?yōu)楹我獔?zhí)行清理工作？目的是想找出根本原因?？赡艿玫降捻憫?yīng)是：有助于安全性。使工作區(qū)看起來更整潔。我們喜歡在整潔的環(huán)境中工作。因?yàn)槔习逭f我們必須這么做。有助于產(chǎn)品的質(zhì)量。這是5S方案中的一部分。這些答案每個(gè)都正確且合理，但傾向不能被質(zhì)疑的好理由，也就是理所當(dāng)然之事。舉例來說， 整潔的工作場(chǎng)所可提供更安全的環(huán)境，誰會(huì)對(duì)些有異議呢？誰會(huì)挑戰(zhàn)老板的要求呢？可是，這些答案中， 沒有一個(gè)有助于解決問題！換言之，它們是死路，它們預(yù)先假設(shè)了沒有能力及改善的權(quán)責(zé)。為什么？的 問題解答

16、必須和掌握時(shí)間損失機(jī)會(huì)的目標(biāo)相關(guān)，而且必須是可解決的問題原因。從縮減清理工作時(shí)間的角度來思考此問題，目前的損失時(shí)間是每天90分鐘，若是能把總清理時(shí)間縮減 為45分鐘（亦即縮減50% ），將產(chǎn)生什么效益呢？我們可以很容易地計(jì)算出增加45分鐘的生產(chǎn)時(shí)間，可能 使產(chǎn)出增加多少，因此，可以訂定目標(biāo)，把總清理作業(yè)時(shí)間縮減50%的目標(biāo)，同時(shí)也訂定新的產(chǎn)出目標(biāo)。 這是分析工作的重點(diǎn)之一，必須能把成果量化，必須清楚了解問題原因的影響，這就是目標(biāo)。若詢問：我們?yōu)楹我獔?zhí)行清理工作？獲得的答案是：因?yàn)楣ぷ鲄^(qū)變臟亂。再繼續(xù)詢問：為何工作 區(qū)會(huì)變臟亂？繼續(xù)順著這條因果鏈，便能得出根本原因。由于目標(biāo)是縮減清理工作時(shí)間，因

17、此，切入的 角度必須是防止臟亂或把臟亂的影響減至最低，這樣才能達(dá)成縮減清理作業(yè)時(shí)間、增加生產(chǎn)時(shí)間的目標(biāo)。親自到工作區(qū)查看臟亂如何產(chǎn)生及發(fā)生何處，便能獲得清楚的了解。是否有效控制塵埃碎片呢？塵埃碎 片是否來自設(shè)備器材的操作？辨識(shí)累積塵埃碎片摳域：有沒有方法可以防止累積塵埃碎片？控制區(qū)域可能 包含機(jī)器與桌子底下等，以防止塵埃碎片的累積。觀察目前的清理方法：它是否有效？是否能改善方法以縮減清理時(shí)間？因此，你可以看到，因?yàn)楣ぷ鲄^(qū)變臟亂這個(gè)答案提供了一個(gè)切入角度，獲致許多可能的 改善方法。依循現(xiàn)地現(xiàn)物的方法去了解真正的原因點(diǎn)，就會(huì)浮現(xiàn)問題解決者控管范圍內(nèi)的許多改善機(jī)會(huì)，并 產(chǎn)生好效果。仔細(xì)考慮問題的因，

18、問五個(gè)為什么？的問題必須要能得出問題解決者控管范圍內(nèi)的答案， 這樣便能產(chǎn)生許多機(jī)會(huì)。把根本原因分析精練成最簡(jiǎn)單的說明任何問題都有許多可能的發(fā)生原因，因此，根本原因也可能有多個(gè)，若試圖以五個(gè)為什么的因果鏈 分析來列出所有原因，將會(huì)非常冗長繁瑣且耗費(fèi)時(shí)間。雖然了解整個(gè)流程以溯及根本原因很重要，但為了 集中努力，最好是回到起始點(diǎn)，權(quán)衡因果鏈上每個(gè)原因的重要性與實(shí)際價(jià)值，區(qū)隔出最重要的議題，提供 實(shí)質(zhì)數(shù)據(jù)以辨識(shí)可能的改善程度。豐田的解決問題流程中有個(gè)關(guān)鍵要素，那就是能非常精簡(jiǎn)地呈現(xiàn)大量信息，使員工切入信息，以簡(jiǎn)單且 明確的溝通方式，讓所有人都能了解。豐田模式要求把信息萃取精練成只剩下最重要的細(xì)節(jié)，因?yàn)?/p>

19、在解決 問題的流程中，主管、部屬和同仁必須檢視信息，以提供指引及支持，若提供大量信息，讓許多人必須閱 讀或加以詮釋，這對(duì)信息的讀者而言是負(fù)擔(dān)，甚至是幫倒忙。想想看，若有10或20個(gè)人必須閱讀所有信 息，過瀘所有數(shù)據(jù)以得出適當(dāng)結(jié)論，那是多么浪費(fèi)的情形！一幅圖表勝過千言萬語要使信息的呈現(xiàn)精簡(jiǎn)，就應(yīng)該以圖表來描述問題的分析，這點(diǎn)是遵循豐田的視覺理念。要解釋產(chǎn)能的損 失，請(qǐng)看圖表14-7的長條圖分析，計(jì)劃產(chǎn)能是在作業(yè)流程百分之百運(yùn)轉(zhuǎn)下的產(chǎn)出水準(zhǔn)，這其中可能包含作 業(yè)循環(huán)時(shí)間的損失或報(bào)廢損失等隱藏性機(jī)會(huì)，但這圖表呈現(xiàn)了基本概念發(fā)生了產(chǎn)能損失的情形。圖表14-7以長條圖描述產(chǎn)能損失如前面圖表14-2的因果

20、鏈分析所示，導(dǎo)致產(chǎn)出損失的原因是時(shí)間的損失和零組件的報(bào)廢，這進(jìn)一步引 導(dǎo)出多種原因，使因果鏈產(chǎn)生分支，我們可以用排序圖來視覺呈現(xiàn)這種情形，如圖表14-8所示。圖表14-8依原因類別產(chǎn)出損失的排序圖7580 70 7560606050 40這個(gè)排序分析顯示，作業(yè)循環(huán)時(shí)間的損失最多，因此是減少損失的最大機(jī)會(huì)所在。親自到作業(yè)區(qū)查看 （現(xiàn)場(chǎng)）后，簡(jiǎn)短的工作方法分析（使用第5章介幻紹的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程）可看出職務(wù)的基本工作步驟中下：拿取物料（走向機(jī)器）。裝載機(jī)器啟動(dòng)作業(yè)循環(huán)（走去啟動(dòng)按鈕）。執(zhí)行檢驗(yàn)工作（走回檢驗(yàn)區(qū)）。把完成的零組件放進(jìn)容器箱（走向容器箱）。卸載機(jī)器（走向機(jī)器）。重返開始下一個(gè)作業(yè)循環(huán)（走

21、去拿取物料）。這些信息可以用圖表呈現(xiàn)，以堆積圖（又稱山積圖）呈現(xiàn)工作項(xiàng)目，如圖表14-9所示。圖表14-9工作項(xiàng)目堆積圖S位；秒SOOOOOO 6 5 4 3 2 1作棠循璞分析S位；秒SOOOOOO 6 5 4 3 2 1檄器卸戴 擢器裝戴 一物料虛理-橢愈 一行走除了每個(gè)工作項(xiàng)目需要的時(shí)間外，以視覺方式描述工作流程，也有助于了解問題（參見圖表14-10）， 這幅流程圖呈現(xiàn)的是標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)表（參見第5章）上說明的項(xiàng)目。圖表14-10視覺呈現(xiàn)工作流程全部匯整起來：一頁A3格式報(bào)告通常分析階段是解決問題流程中花最多時(shí)間的階段，分析的主要目的是了解因果關(guān)系，并找出足夠原 因以矯正而獲致足夠的改善。很

22、重要的一點(diǎn)是，必須以清楚的方式來傳達(dá)基本發(fā)現(xiàn)，以供解決問題。方法 之一是把它們敘述于一頁A3紙上。豐田用A3單頁說明敘述解決問題的工作（A3是歐洲的格式，指11 英寸乘以17英寸的紙張）。要以一頁紙張來說明整個(gè)流程，這需要精簡(jiǎn)的信息，很顯然地，我們不可能在一張紙上詳細(xì)解釋分析 階段所發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)問題層面，通常，光是因果鏈的分析說明就已經(jīng)超出一頁了。圖表14-11顯示以一頁 A3紙張呈現(xiàn)的完整分析，這是以上述問題為例所制作出來的。（關(guān)于A3報(bào)告的撰寫流程，參見第17章的 詳細(xì)討論。）深入發(fā)掘可能原因如前所述，在豐田公司，解決問題的流程是群策群力的合作活動(dòng)。基本上，詢問你為何挑此問題， 是為了針對(duì)需不需解決此問題達(dá)成共識(shí)，同時(shí)也是為了確保有清楚、相同的了解。在完成根本原因分析后， 問題解決者、主管和團(tuán)隊(duì)之間的合作，包括再檢視以確定問題的所有導(dǎo)面都考慮到了。在此檢視過程中， 常聽到的一個(gè)問題是：你有沒有考慮到這一項(xiàng)？或是：你如何得出這個(gè)結(jié)論？若因果鏈上的某個(gè)（些） 明顯環(huán)節(jié)被略過，提出的質(zhì)疑將特別多，通常，問題解決者會(huì)重新分析以考慮其它可能性。豐田的經(jīng)理人 直覺地了解在躍入可能無益的矯正行動(dòng)之前，先仔細(xì)且全面分析問題的重要