內(nèi)科學(xué)-骨髓增生異常綜合征

1、骨髓增生異常綜合征myelodysplastic syndrome （MDS） 1MDS是一組造血干細(xì)胞克隆性疾病，血細(xì)胞生成發(fā)生質(zhì)與量的異常。特點 外周血常有全血細(xì)胞減少 骨髓可見病態(tài)造血 部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?一、概述2 過去的名稱： 鐵失利用性貧血 難治性貧血 白血病前期 冒煙性白血病等 1982年 FAB協(xié)作組建議稱為MDS。3根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性MDS：無明確發(fā)病原因，多見繼發(fā)性MDS：有明顯發(fā)病原因，如長期接觸苯，接受烷化劑治療等。4 二、病因和發(fā)病機制病因尚未被闡明。發(fā)病相關(guān)因素有：電離輻射，高壓電磁場，烷化劑，苯，染發(fā)劑等5確切發(fā)病機制不明，有關(guān)研究結(jié)果：1. 細(xì)胞遺傳

2、學(xué)異常：40%-60%。早期MDS （RA/RAS）發(fā)生率相對較 低（15-30%），且多為單一異常；晚期MDS發(fā)生率高（45-60%)，且復(fù)雜 異常（3種）增多。 6常見染色體異常 5q-，+8，-7，7q-，9q-，20q-72.癌基因與抑癌基因的異常Ras家族基因突變： 3-40%，以N-Ras基因突變最為常見。p15抑癌基因失活：30-50%p53基因失活：5-10%83.造血干祖細(xì)胞增殖分化異常 CFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-Mk集落數(shù)明顯減少，CFU-GM集簇增多。9三、MDS 的分型FAB 分型 1982年10FAB分型 血象 骨髓象 （1982年） （原始細(xì)胞）

3、 （原始細(xì)胞）難治性貧血（RA） 1% 5% Refractory anemiaRA伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RAS） 1% 5%RA with ring sideroblasts 環(huán)狀鐵粒幼15%RA伴原始細(xì)胞過多（RAEB） 5% 520%RA with excess blasts轉(zhuǎn)化型RAEB（RAEB-T） 5% 2030%RAEB in transformation 可有Auer小體慢性粒單細(xì)胞白血病（CMML） 1.0109/LleukemiaMDS 的FAB分型及各型特點11類型血象骨髓象RA原始細(xì)胞1%原始細(xì)胞5%環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞15%RARS原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)同上原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)同上，環(huán)形鐵粒幼

4、細(xì)胞15%RCMD原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)同上，無Auer小體原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)同上，另有粒系和/或巨核細(xì)胞病態(tài)造血RAEB-原始細(xì)胞5%，無Auer小體原始細(xì)胞5-9RAEB-原始細(xì)胞5%-19%,可有Auer小體原始細(xì)胞10-19MDS-U原始細(xì)胞無或極少，無Auer小體單系病態(tài)造血：髓系之一，原始細(xì)胞5，無Auer小體5q-綜合征原始細(xì)胞5原始細(xì)胞50歲 男性多于女性（0.863:1）。13不同程度的貧血、出血和感染RA、RAS、RCMD一般以貧血為主。RAEB常有全血細(xì)胞減少。而表現(xiàn)貧血、出血和感染發(fā)熱；較晚期患者可出現(xiàn)肝脾淋巴結(jié)腫大。部分發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化。14 血象 最多見為全血細(xì)胞減少，也可為一個系列

5、或兩個系列血細(xì)胞減少 骨髓象 增生活躍或明顯活躍，少數(shù)病人增生低下 血象及骨髓象病態(tài)造血五、實驗室檢查15紅系粒單核系巨核系骨髓巨幼樣紅細(xì)胞；多核或畸形核幼紅細(xì)胞；鐵粒幼細(xì)胞增多，幼紅細(xì)胞PAS染色陽性H-J小體、卡波環(huán)、原幼細(xì)胞比例增多，漿內(nèi)顆粒減少或缺乏單核、雙核或多核幼巨核細(xì)胞增多，出現(xiàn)淋巴樣小巨核細(xì)胞，胞漿中顆粒變大或形狀異常血象大小和形態(tài)不一，見巨大紅細(xì)胞，染色過淺或點彩紅細(xì)胞，可見幼紅細(xì)胞粒細(xì)胞核分葉過多，Pelger-Hut畸形，胞漿內(nèi)顆粒少，核漿發(fā)育不平衡；單核細(xì)胞增多，形態(tài)異常 巨大血小板，缺乏顆粒骨髓增生異常綜合征的病態(tài)造血 16MDS 粒系病態(tài)變化17MDS 紅系病態(tài)造血

6、18MDS 巨系病態(tài)變化19MDS環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞20 在骨小梁旁區(qū)或小梁間區(qū)出現(xiàn)35個或更多原粒、早幼粒細(xì)胞集簇，稱為ALIP（abnormal localization of immature precursor)。 骨髓網(wǎng)硬蛋白纖維增多等。骨髓病理21 骨髓細(xì)胞培養(yǎng) CFU-GM集落減少、無生長而集簇增多，集簇/集落比值增大。 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 40%-60%的患者出現(xiàn)染色體異常。常見的有5、5q、7、7q、20q、三體8等。22 六、診斷與鑒別診斷 23MDS的診斷要點1)三大臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為貧血，可有出血、感染；2)外周血一系二系或全血細(xì)胞減少，可有巨大紅細(xì)胞、巨大血小板、有核紅細(xì)胞

7、等病態(tài)造血表現(xiàn)；3)BM三系或兩系或任一系血細(xì)胞病態(tài)造血；4)BM病理活檢有ALIP現(xiàn)象；5)50%左右的患者有染色體異常，5、5q-、7、7q-、8三體等；6)骨髓細(xì)胞培養(yǎng)有CFUGM集落減少而集簇增多。24 鑒別診斷 再障 PNH 巨幼細(xì)胞性貧血 急性白血病25 1.支持治療 成分輸血：嚴(yán)重貧血者輸注紅細(xì)胞；輸血小板懸液。反復(fù)輸血者驅(qū)鐵治療。 控制感染：對粒細(xì)胞減少合并感染者使用強有力的廣譜抗生素控制感染 維生素B6：部分RARS長期大劑量使用改善貧血，減少輸血量，但是不能糾正形態(tài)學(xué)異常。七、治療262. 刺激造血藥物雄激素：對少數(shù)MDS 有效糖皮質(zhì)激素：可通過改善免疫紊亂或增加紅系祖細(xì)胞

8、對促紅細(xì)胞生成素的敏感性而有一定作用。免疫抑制劑：如環(huán)孢素或硫唑嘌呤可使部分患者血細(xì)胞水平改善。27 3.誘導(dǎo)分化 全反式維甲酸：2060mg/d, 1,25(OH)2D3： 0.250.5g/d4.細(xì)胞生長因子G-CSF、GM-CSF 可使粒細(xì)胞計數(shù)增加，但也有可能使原始細(xì)胞比例增高，應(yīng)小劑量慎用EPO、IL-35.IFN- 主要用于RAEB 300萬U/次 3次/W6m 28 5 .化療 RAEB患者主張化療 50歲、體質(zhì)尚好者采用急性白血病化療方案 年老體弱者可小劑量阿糖胞苷、小劑量三尖杉方案29 6.造血干細(xì)胞移植 目前唯一對本病有肯定療效的治療方法 allo-BMT療效35%50%3

9、0預(yù) 后31參 數(shù)積 分無或1系血細(xì)胞減少02或3系血細(xì)胞減少0.5骨髓原始細(xì)胞50骨髓原始細(xì)胞5%10%0.5骨髓原始細(xì)胞11%20%1.5骨髓原始細(xì)胞21%30%2核型正常、5q、20q、Y07、復(fù)合異常（3個）18或其他 0.5IPSS積分標(biāo)準(zhǔn)及危度劃分32積分危險度生存時間0分 低危中數(shù)生存 5.7年0.51 中危中數(shù)生存3.5年1.52 中危中數(shù)生存1.2年 2.5 高危中數(shù)生存0.4年IPSS積分標(biāo)準(zhǔn)及危度劃分33小結(jié)MDS的FAB分型和WHO分型分別有哪幾型？MDS的臨床表現(xiàn)是什么？MDS的診斷依據(jù)有那些？臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象、病態(tài)造血、活檢、染色體、原始細(xì)胞等MDS的治療方法有那些？支持療法、刺激造血、細(xì)胞因子、誘導(dǎo)分化、化療、移植34 課外閱讀材