功能失調(diào)性子宮出血課件

1、（優(yōu)選）功能失調(diào)性子宮出血課件第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。關(guān)于出血的概念異常子宮出血（AUB）器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。功能失調(diào)性子宮出血定義排除周身及生殖道器質(zhì)性病變和妊娠引起的異常子宮出血由神經(jīng)生殖內(nèi)分泌功能失調(diào)造成的異常子宮出血第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織（WHO）育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因?yàn)楣ρＳ行┵Y料顯示：AUB可出現(xiàn)于約1 /3的育齡期女性，其中功血可占20%50%美國(guó)10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。流行病學(xué)不同種族之間DUB的發(fā)生率沒有明顯差別，但黑人婦女的子宮肌瘤發(fā)生率高，且雌激素水平高，有可能容易引起異常子

2、宮出血第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢內(nèi)膜月經(jīng)疾病的發(fā)生：HPO軸調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。 正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變 化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落第七頁(yè)，共四十八頁(yè)?；A(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜114 28基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng)卵泡期排卵期黃體期月經(jīng)天數(shù)第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。黃體萎縮雌孕激

3、素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤(rùn)月經(jīng)出血的機(jī)理第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。退變 (Day 1-2) 溶酶體酶 PGF2 (肌層和基底動(dòng)脈血管收縮) 功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子 纖溶再生 (Day 3-4) 退變內(nèi)膜排出 內(nèi)膜再生完全愈合月經(jīng)停止第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢內(nèi)膜月經(jīng)疾病的發(fā)生：HPO軸調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。女性激素的反饋調(diào)節(jié)負(fù)反饋小量雌激素抑制GnRH及垂體促性腺激素（FSH, LH）的分泌孕激素抑制GnRH、FSH、LH孕激素與雌激素協(xié)同，作用增強(qiáng)正反饋雌激素升高達(dá)200pg/ml以上，

4、觸發(fā)LH峰第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。青春期HPO軸始建過程下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時(shí)間青春期少女在初潮后至發(fā)育成熟過程中，下丘腦-垂體-卵巢軸復(fù)雜而精密的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定，易受各種內(nèi)外環(huán)境的改變而發(fā)生功能失調(diào)第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。青春期少女初潮后月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無(wú)排卵周期，約20的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無(wú)排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無(wú)排卵相間隔的一個(gè)階段，無(wú)排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無(wú)排卵的第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)

5、。功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查確定異常子宮出血的模式 除外器質(zhì)性疾病是診斷功血的關(guān)鍵 鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因 確定具體診斷制定治療策略第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。診斷流程 排除全身疾病及服藥史月經(jīng)過多妊娠試驗(yàn)（）妊娠相關(guān)疾病婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史 B超血常規(guī)凝血宮腔鏡定位活檢病灶切除送病理確定診斷排除陰道或?qū)m頸器質(zhì)性病變宮腔占位病變凝血功能排除甲亢、甲減、高PRL血癥內(nèi)分泌激素功血BBT無(wú)排卵型功血有排卵型功血黃體功能不全黃體

6、萎縮不全異常子宮出血青春期育齡期絕經(jīng)過渡期出血模式確認(rèn)除外器質(zhì)性疾病按年齡分按月經(jīng)期分按出血量分有無(wú)規(guī)律月經(jīng)前后排卵期月經(jīng)過多月經(jīng)量80ml或主訴經(jīng)量大 排卵期出血月經(jīng)無(wú)規(guī)律月經(jīng)有規(guī)律可循，BBT雙相貧血程度子宮占位病變區(qū)分有無(wú)排卵第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。需排除的病因系統(tǒng)性疾病凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、甲低、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。┠[瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）外傷解剖學(xué)異常醫(yī)源性：藥物，包括雌

7、孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式的影響：使用尼古丁和大麻、壓力過大、營(yíng)養(yǎng)（肥胖、營(yíng)養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。異常子宮出血的器質(zhì)性原因第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。檢查血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平測(cè)定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔檢查B超HCG內(nèi)膜第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 無(wú)排卵型功血多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止子宮長(zhǎng)期淋漓出血貧血往往很嚴(yán)重月經(jīng)周期紊亂：一般有數(shù)月無(wú)月經(jīng)病史BBT單相臨床特點(diǎn)第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。無(wú)排卵型功血的發(fā)生機(jī)理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素子宮內(nèi)膜受

8、單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。卵巢的周期 卵泡 排卵 黃體 白體激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕內(nèi)膜的周期增殖期 分泌期 月經(jīng)期排卵月經(jīng)周期第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。卵巢的周期 卵泡 排卵 黃體 白體激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕內(nèi)膜的周期增殖期 分泌期 月經(jīng)期排卵月經(jīng)周期第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。子宮內(nèi)膜增生癥 單純型增生 復(fù)雜型增生 不典型增生增殖期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜病理改變第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。年齡血色素婚育史合并疾病情況無(wú)排卵型功血的治療原則止血控制周期防復(fù)發(fā)治療原則治

9、療依據(jù)第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。無(wú)排卵型功血的內(nèi)分泌治療治療方法適應(yīng)病人治療藥物子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法中重度貧血，血色素79g%孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法中重度貧血絕經(jīng)過渡期高效孕激素OC第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，23天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。止血（子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修

10、復(fù)法）止血快給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每48小時(shí)肌肉注射一次結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，68小時(shí)一次戊酸雌二醇（E2V）4mg6mg，68小時(shí)一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。止血（內(nèi)膜萎縮法）大劑量孕激素長(zhǎng)期使用左旋18甲基缺諾酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）長(zhǎng)效緩釋制劑，每月一次諾雷德、達(dá)必佳、達(dá)菲林、抑那通第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。止血（避孕藥）特點(diǎn)：同時(shí)給予大量孕激素和雌激

11、素止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥媽富隆、達(dá)英-35、敏定偶2-3片/d3天，減量2片/d3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng)第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。青春期功血治療的目的迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無(wú)排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。絕經(jīng)過渡期無(wú)排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療，如果未如期控制好，則行診刮內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜病理異常：按相應(yīng)常規(guī)給予大劑量孕激素治療并重復(fù)診刮第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。無(wú)排卵型

12、功血的治療控制周期青春期功血孕激素后半周期治療雌、孕激素周期：有突破出血者口服避孕藥周期治療絕經(jīng)過渡期功血孕激素周期治療口服避孕藥周期治療（有避孕需求）雌孕激素周期：有更年期癥狀者Horm Res 2001;569suppl 1):82-85Henry G. Burger, Physiological Principles of Endocrine Replacement:Estrogen; 第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。雌激素： 21-28天 孕激素：10-14天17-雌二醇12mg /天 地屈孕酮 20mg/天 戊酸雌二醇12mg/ 天 微?；S體酮 300mg/天結(jié)合型雌激素0.625mg/天

13、 甲羥孕酮810mg/天 EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序貫治療聯(lián)合治療 調(diào)整周期 第三十六頁(yè)，共四十

14、八頁(yè)。+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P 調(diào)整周期 地屈孕酮 20mg/天 1014天 微?；S體酮 300mg/天1014天 甲羥孕酮810mg/天 1014天孕激素后半周期治療 第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。有排卵型功血多發(fā)生于育齡期婦女，可分辨月經(jīng)周期BBT雙相月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期長(zhǎng)圍排卵期出血月經(jīng)過多臨床特點(diǎn)第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。Speroff L et al.

15、 Clinical Gyn Endo and Infert 1999; 6:576-582.有排卵功能失調(diào)性子宮出血 （ovulatory menstrual dysfunction)月經(jīng)過頻：間隔時(shí)間小月經(jīng)過多：月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；經(jīng)量80ml（平均30ml，持續(xù)4-6天）；臨床上患者主訴為月經(jīng)多、有大血塊，嚴(yán)重時(shí)影響工作經(jīng)期時(shí)間長(zhǎng)：超過7天月經(jīng)不規(guī)則：周期不規(guī)則，月經(jīng)量多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 黃體萎縮不全(irregular shedding of endomentrium) BBT雙相但下降緩慢月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期長(zhǎng)1 1428第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 黃體功能不足（luteal phase defect） BBT雙相,但上升短月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)114 20-25第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。圍排卵期出血BBT雙相,體溫上升前后少量出血月經(jīng)周期正常1 14 28 第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。有排卵型功血的治療有生育要求：克羅米酚 孕激素后半周期：補(bǔ)充不足的黃體功能、孕激素撤退短效口服避孕藥雌孕周期序貫療法治療方法第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。 月經(jīng)過多(menorrhagia)月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)是：每月經(jīng)周期的失血量（ MBL）超過 80ml三分之二的患者存在缺鐵性貧血月經(jīng)過多的主觀標(biāo)準(zhǔn)是患者自己認(rèn)為月經(jīng)失血量過多第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。凝血酶原凝血酶凝