蛛網(wǎng)膜下腔出血課件-2

1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血與眩暈癥Made by J&J自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血與眩暈癥Made by J&J蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示中國(guó)發(fā)病率約為2.0/10萬(wàn)人年，亦有報(bào)道為每年6-20/10萬(wàn)人。還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhagAHA/ASA發(fā)布

2、的2012 SAH診療指南1.應(yīng)用簡(jiǎn)單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級(jí)量表）快速確定aSAH患者的嚴(yán)重程度，它是aSAH的最有效的預(yù)測(cè)因素（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血預(yù)后極差。推薦對(duì)疑似aSAH患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.建議對(duì)出院后的aSAH患者進(jìn)行認(rèn)知、行為和社會(huì)心理學(xué)等的全面評(píng)價(jià)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。AHA/ASA發(fā)布的2012 SAH診療指南危險(xiǎn)因素和預(yù)防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（

3、I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素包括年齡、身體基本狀況、動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對(duì)家族性aSAH（至少1例一級(jí)親屬患?。┻M(jìn)行篩查或?qū)τ衋SAH病史者評(píng)估有無(wú)新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風(fēng)險(xiǎn)和益處需要進(jìn)一步研究（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.在處理動(dòng)脈瘤之后，應(yīng)立即進(jìn)行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。危險(xiǎn)因素和預(yù)防

4、的推薦：蛛網(wǎng)膜下腔出血課件_2蛛網(wǎng)膜下腔出血課件_2 一、診斷 （一）臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。 1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。 2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重，80%患者主訴為“一生中最嚴(yán)重的頭痛”；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。 一、診斷 1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT

5、結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。 2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。若CT(-),應(yīng)考慮行CSF。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同

6、時(shí)間的SAH。 1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血課件_2ESO治療指南：監(jiān)護(hù)在動(dòng)脈瘤閉塞之前進(jìn)行持續(xù)密切觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)至少評(píng)估或測(cè)量GCS、局灶性神經(jīng)功能缺損、血壓和體溫1次疼痛開始時(shí)使用撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）500mg，1次/34h；在閉塞動(dòng)脈瘤前避免使用阿司匹林對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者，可使用可待因、曲馬多（栓劑或靜滴），或者將哌腈米特（肌注或靜滴）作為最后的手段。ESO治療指南：關(guān)于血壓管理的推薦1.在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮

7、進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。關(guān)于血壓管理的推薦液體和電解質(zhì)建立靜脈通道留置導(dǎo)尿管開始的輸液量為3L/d（0.9%的等張鹽水），并根據(jù)經(jīng)口攝入量調(diào)整輸液量對(duì)于低鈉血癥及發(fā)熱引起的水分丟失患者，治療目標(biāo)同樣是等血容量每天至少檢測(cè)電解質(zhì)、血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)1次液體和電解質(zhì)降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低

8、鈉血癥、過度換氣等都有助一般內(nèi)科治療為了避免那些增高顱內(nèi)壓的情況，患者應(yīng)臥床休息，并在閉塞動(dòng)脈瘤前考慮使用止吐藥、緩瀉藥和止痛藥。只有當(dāng)血糖濃度10mmol/L時(shí)才需要治療高血糖。應(yīng)使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。一般內(nèi)科治療關(guān)于癇性發(fā)作處理的推薦1.對(duì)于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。2.沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。關(guān)于癇性發(fā)作處理的推薦煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。為患者爭(zhēng)取手術(shù)的時(shí)間和條件。煩

9、躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血眩暈癥眩暈可分為真性眩暈和假性眩暈。真性眩暈是由眼、本體覺或前庭系統(tǒng)疾病引起的，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感。假性眩暈多由全身系統(tǒng)性疾病引起，如心血管疾病、腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀，患者感覺“飄飄蕩蕩”，沒有明確轉(zhuǎn)動(dòng)感。眩暈癥眩暈可分為真性眩暈和假性眩暈。真性眩暈是由眼、本體覺或1.周圍性眩暈包括急性迷路炎、梅尼埃病等。其特點(diǎn)為： 眩暈為劇烈旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時(shí)間短，頭位或體位改變可使眩暈加重明顯。眼球震顫平衡障礙：自主神經(jīng)癥狀：如惡心、嘔吐、出汗及面色蒼白等。常伴耳鳴、聽覺障礙，而無(wú)

10、腦功能損害。1.周圍性眩暈2.中樞性眩暈是指前庭神經(jīng)核、腦干、小腦和大腦顳葉病變引起的眩暈。特點(diǎn)：眩暈程度相對(duì)地輕些，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為旋轉(zhuǎn)性或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感，閉目后可減輕，與頭部或體位改變無(wú)關(guān)。眼球震顫平衡障礙：表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感，站立不穩(wěn)，多數(shù)眩暈和平衡障礙程度不一致。自主神經(jīng)癥狀不如周圍性明顯。無(wú)半規(guī)管麻痹、聽覺障礙等。可伴腦功能損害，如腦神經(jīng)損害、眼外肌麻痹、面舌癱、球麻痹、肢體癱瘓、高顱壓等。2.中樞性眩暈常見的眩暈癥1.耳石癥2.梅尼埃病3.椎基底動(dòng)脈VBA系統(tǒng)缺血性病變短暫缺血發(fā)作型發(fā)作無(wú)定時(shí)，可一日內(nèi)數(shù)次或數(shù)日1次，一般數(shù)分鐘至半小時(shí)緩解或消失。輕者僅有眩暈、不穩(wěn)，重者頻繁發(fā)

11、作進(jìn)展為完全性迷路卒中。進(jìn)展性卒中型發(fā)病后眩暈、耳鳴、耳聾持續(xù)進(jìn)展加重，數(shù)日后達(dá)高峰。完全性卒中型發(fā)病后數(shù)小時(shí)眩暈、不穩(wěn)、耳鳴、耳聾達(dá)高峰，明顯眼震。數(shù)周后癥狀可逐漸減輕。常遺有聽力障礙頭暈。還有其他病變也可導(dǎo)致眩暈，都屬于眩暈癥的范疇，如：小腦出血、頸部病變、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、藥物或毒物中毒、炎性脫髓鞘疾病等。常見的眩暈癥1.耳石癥1.耳科檢查外耳道檢查、前庭功能檢查、眼震電圖、聽力檢查VEP/BAEP等。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查檢查與前庭系統(tǒng)相關(guān)的部分、星跡試驗(yàn)、偏指試驗(yàn)、視力和眼底檢查。3.內(nèi)科其他疾患引起的眩暈檢查更應(yīng)盡可能做全面體檢，如血壓、脈搏的測(cè)試等。4.影像與電生理相關(guān)檢查頭顱CT、

12、CTA，腦MRI、DSA、TCD，心電圖，EEG等。5.血液化驗(yàn)檢查血常規(guī)、生化檢查。1.耳科檢查對(duì)癥治療（1）眩暈發(fā)作時(shí)保守治療選擇最舒適體位，避免聲光刺激，解除思想顧慮。（2）前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥異丙嗪（非那根）、地西泮（安定）等。（3）防止嘔吐制劑阿托品、山莨菪堿。（4）利尿及脫水藥速尿、甘露醇等。（5）血管擴(kuò)張藥銀杏葉提取物、丹參、川芎嗪等。（6）激素類潑尼松、地塞米松。（7）維生素類維生素C、維生素E。（8）吸氧一般用高壓氧或5%二氧化碳混合氧吸入治療。對(duì)癥治療SAH如何和眩暈癥鑒別？SAH如何和眩暈癥鑒別？個(gè)人建議1、對(duì)急癥或煩躁病人病史采集時(shí)，需明確鑒別頭痛與頭暈的區(qū)別，并了解是否存在頸部不