血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用主題講座課件

1、1 血小板制劑的種類和制備方法該選擇哪種類型的血小板制劑（PLT）？為臨床患者提供最好的治療，目標一致，應(yīng)用血小板的答案卻不一樣1 血小板制劑的種類和制備方法該選擇哪種類型的血小板制劑（P血小板減少血小板功能障礙血小板制劑濃縮血小板單采血小板血小板輸注原則血小板減少血小板制劑濃縮血小板單采血小板血小板輸注原則濃縮血小板制劑（1個成人治療劑量）( 2.01011) 成分分離機離心：BC或PRP法全血 200ml（10單位）全血 400ml（5單位）濃縮血小板制劑成分分離機離心：BC或PRP法全血 200ml優(yōu)點：從單個個體采集所得血小板的數(shù)量和質(zhì)量均可得到保障可采集1-2個治療劑量去除白細胞單采

2、血小板優(yōu)點：單采血小板1.1 單采血小板制劑 背景：在1970年代，由采集的全血制備的血小板（whole blood-derived platelets; WBDPs，或稱為多人份手工分血小板制劑）血小板制劑保存，如溫度、抗凝劑、塑料袋、pH維持、以及貯存搖動箱等1.1 單采血小板制劑 背景：在1980年代，機采單人份血小板制劑（single-donor platelets; SDPs）可減少因白細胞混入所引起的同種異體免疫反應(yīng)，減少了血小板輸注無效的幾率在1980年代，機采單人份血小板制劑（single-donoSDPs不僅可以常規(guī)性去除白細胞，還可從單一供者采集到超過一個成人治療量所需的血

3、小板數(shù)量在許多國家SDPs快速地替代了WBDPs SDPs不僅可以常規(guī)性去除白細胞，還可從單一供者采集到超過一2004年，美國輸血協(xié)會（AABB）標準5.1.5.1規(guī)定所有血小板制劑在輸注前均應(yīng)作細菌學(xué)檢測美國食品和藥品管理局（FDA）規(guī)則要求，混合性手工分血小板制劑（hWBDPs）應(yīng)在混合后4小時內(nèi)輸注2004年，美國輸血協(xié)會（AABB）標準5.1.5.1規(guī)定所1.2 手工分血小板制劑兩種類型：離心后手工分和離心后機器分1.2 手工分血小板制劑兩種類型：離心后手工分和離心后機器分在美國等北美國家：hWBDPs的制備是采用富含血小板血漿（platelet-rich plasma; PRP）法收

4、集的血小板（PC） 在美國等北美國家：hWBDPs的制備是采用富含血小板血漿（p歐洲國家：采用白膜層（buffy coat; BC）法收集血小板，通過對全血重離心后分離出BC，再將BC輕離心分離出上層血漿歐洲國家：采用白膜層（buffy coat; BC）法收集血PAS匯集BC-PC：對濃縮的PLT再加入的血小板添加液(Platelet additive solution; PAS) ，按照一個治療劑量混合多份即可血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用主題講座課件國內(nèi)：手工匯集濃縮血小板的制備，多采用北美模式，即采用血漿作為稀釋劑保存血小板制備方法、質(zhì)量標準和控制以及臨床效果的評價國內(nèi)：手工匯集濃縮血小板

5、的制備，多采用北美模式，即采用血漿作對匯集的濃縮血小板是否采用白細胞過濾進行處理對細菌污染和保存等，影響了該項目在國內(nèi)的開展對匯集的濃縮血小板是否采用白細胞過濾進行處理2 血小板制劑的保存和輸注方式血小板制劑的常規(guī)保存方式為22振搖冰凍保存方式 2 血小板制劑的保存和輸注方式血小板制劑的常規(guī)保存方式為SDPs常規(guī)保存：5天，已有采用新型保存袋保存7天的成功報告，并需進行細菌學(xué)監(jiān)測SDPs冰凍保存方式則可長期保存達2年之久，推薦冰凍血小板主要用于自體血小板的凍存SDPs常規(guī)保存：5天，已有采用新型保存袋保存7天的成功報告冰凍保存：血小板制劑中加入6%二甲亞砜，80C冰凍保存，血小板回收率可達74

6、2%，并產(chǎn)生5%的血小板微粒改良法：以6%處理后，去除含有二甲亞砜上清液，再80C冰凍保存，融化于0.9%生理鹽水中可使血小板回收率達到942%，血小板微粒達7%。30位志愿者的血小板其體內(nèi)存活期為7天冰凍保存：血小板制劑中加入6%二甲亞砜，80C冰凍保存，SDPs在5-7天內(nèi)使用，美國FDA規(guī)定需進行細菌學(xué)檢測。如果配以進行病原體滅活處理，甚至可保存達8天手工分混合濃縮血小板制劑的保存可在22常規(guī)保存，4-6小時；或在4保存PAS匯集BC-PC，保存時間甚至可達21天SDPs在5-7天內(nèi)使用，美國FDA規(guī)定需進行細菌學(xué)檢測。如中國有關(guān)規(guī)定，血袋密封系統(tǒng)開封后不得超過24小時混合手工分血小板成

7、一個治療性劑量，可參考國外經(jīng)驗在4-6小時內(nèi)輸注（4小時為美國標準，6小時為歐洲標準）PAS匯集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的PAS配方可保存血小板達7天中國有關(guān)規(guī)定，血袋密封系統(tǒng)開封后不得超過24小時3 血小板制劑的臨床應(yīng)用評價3.1 血小板制劑的用量分析美國，2004年大約有140萬份SDPs和150萬份hWBDPs用于醫(yī)院；即170萬成人治療劑量的血小板應(yīng)用于臨床，分別為140萬和25.6萬治療性劑量的SDPs和hWBDPs，比例為5.5：13 血小板制劑的臨床應(yīng)用評價3.1 血小板制劑的用量分析歐洲14個國家，每年使用血小板數(shù)約130萬份治療量，其中有44.1%是PAS匯集BC-PC

8、方式，7.2%是PRP法制備的血漿為介質(zhì)的匯集PC，48.6%為SDPs方式歐洲14個國家，每年使用血小板數(shù)約130萬份治療量，其中有4歐洲國家中SDPs的使用比例約占全部使用量的一半，遠低于美國的情況。中國，SDPs的用量逐年上升，已占臨床應(yīng)用血小板的絕大部分 歐洲國家中SDPs的使用比例約占全部使用量的一半，遠低于美國3.2 血小板制劑的臨床應(yīng)用預(yù)防性血小板輸注：渥太華大學(xué)醫(yī)院，67%的血小板應(yīng)用于血液腫瘤或骨髓移植患者，在這些患者中有78%的血小板輸注為預(yù)防性輸注；全院的血小板輸注中預(yù)防性輸注占52%明尼蘇達大學(xué)醫(yī)院，74%的血小板輸注為預(yù)防出血而進行的可以認為血小板輸注在大型醫(yī)院多為預(yù)

9、防性輸注3.2 血小板制劑的臨床應(yīng)用預(yù)防性血小板輸注：美國1991年評估，大于70%醫(yī)院報告預(yù)防性輸注是血小板輸注的主要原因美國1991年評估，大于70%醫(yī)院報告預(yù)防性輸注是血小板輸注1960年代以前，因不能廣泛輸注血小板，白血病接受化療的患者中常見的死亡原因為出血所至1962年報告，急性髓性白血病或急性淋巴細胞性白血病患者的出血與血小板計數(shù)呈相關(guān)性。血小板計數(shù)大于20109/L的患者中較少發(fā)生嚴重出血預(yù)防性血小板輸注閾值定為血小板計數(shù)等于或小于20109/L1960年代以前，因不能廣泛輸注血小板，白血病接受化療的患者1992年，Beutler對血小板輸注閾值提出疑問，指出應(yīng)采用更低的血小板輸

10、注閾值根據(jù)數(shù)學(xué)模型推測表明，血小板輸注閾值從20109/L降低為10109/L，可減少14.5%的血小板用量 1992年，Beutler對血小板輸注閾值提出疑問，指出應(yīng)采1997年，渥太華大學(xué)醫(yī)院比較了兩組隨機嚴格控制的20109/L和10109/L的血小板輸注閾值，78位急性白血病患者，隨機接受預(yù)防性單采血小板制劑治療兩組患者上肢出血瘀斑數(shù)目的改變未有明顯差異 1997年，渥太華大學(xué)醫(yī)院比較了兩組隨機嚴格控制的20102002年，159位接受造血干細胞移植的患者隨機根據(jù)血小板計數(shù)等于或低于20109/L和10109/L分組進行預(yù)防性血小板輸注患者的出血或出血嚴重程度在兩組間均未有明顯差異，也

11、未見出血原因引起的患者死亡的差異2002年，159位接受造血干細胞移植的患者隨機根據(jù)血小板計2005年，166位異基因造血干細胞移植患者隨機接受預(yù)防性血小板輸注，血小板輸注閾值定為10109/L或30109/L患者生存率、死亡和住院時間等方面沒有差異2005年，166位異基因造血干細胞移植患者隨機接受預(yù)防性血在140位接受造血干細胞移植的患者中選擇106位臨床病情穩(wěn)定的患者，并未進行血小板預(yù)防性輸注，血小板輸注僅在出現(xiàn)相關(guān)的出血癥狀時才進行結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有19%的患者出現(xiàn)輕度或中度出血；未見嚴重危及生命的出血。與傳統(tǒng)的預(yù)防性輸血模式相比，血小板使用量降低了近一半 在140位接受造血干細胞移植的患者

12、中選擇106位臨床病情穩(wěn)定Platelet Concentrates Prophylactic to prevent bleeding Severe thrombocytopenic patients Treat active bleeding PLT 50% ) Severe thrombocytopenia Prevent major bleeding Clinical research Transfusion response Transfusion trigger Transfusion dosePlatelets Prophylactic transfTransfusion Resp

13、onse: Platelet Kineticscirculating life span 8-10 days循環(huán)池60%-70%脾臟30%-40%Normal Platelet Counts10%-12% loss/day- 80% senescence- 20% endothelial integrityest. 7 x 109 per dayTransfusion Response: PlateletImpact of Spleen on Transfusion ResponseExpected platelet recovery = 60% - 65%Splenic pool size

14、platelet recovery循環(huán)池60%-70%脾臟30%-40%Impact of Spleen on TransfusioFactors Impacting Transfusion Response Spleen size Platelet Dose Total number of platelets infused Patient sizeFactors Impacting Transfusion Factors Impacting Transfusion Response Spleen size Platelet Dose Patient pre-transfusion plat

15、elet count Clinical factorsFactors Impacting Transfusion 3.3 血小板制劑的應(yīng)用評價SDPs和hWBDPs在一份多中心臨床試驗報告中，比較兩種制劑的有效性結(jié)果表明在多次接受血小板輸注的患者中發(fā)生免疫性血小板輸注無效的風險在兩組患者中無差異，CCI（輸注血小板后體內(nèi)增加值）表明，PAS-BC-PC與SDPs的臨床輸注效果一致，貯存7天的PAS-BC-PC輸注后血小板增加值令人滿意 3.3 血小板制劑的應(yīng)用評價SDPs和hWBDPs國內(nèi)的研究報告表明，PRP-PC的質(zhì)量指標與SDPs相似，但白細胞混入量明顯超標國內(nèi)的研究報告表明，PRP-P

16、C的質(zhì)量指標與SDPs相似，但混合性手工分濃縮血小板制劑的缺點與SDPs相比，手工分濃縮血小板制劑在制備過程中有三倍高的細菌污染機率；有至少2倍高的細菌培養(yǎng)陽性率絕大多數(shù)污染細菌為皮膚污染的細菌 混合性手工分濃縮血小板制劑的缺點邏輯上推測，手工分濃縮血小板的制備和隨后的混合更有利于在大的血液中心完成許多觀點和爭論將會隨著時間的推移而逐漸清晰邏輯上推測，手工分濃縮血小板的制備和隨后的混合更有利于在大的Platelets Transfusion GuidelinesProphylactic: severe thrombocytopenia PLT 0.5-1萬/L Stable patient,

17、no coagulopathy PLT 2萬K/L Fever, infection, coagulopathy, heparin, minorbleeding PLT 3萬/L VOD（靜脈閉塞病）, bleeding unresponsive to PLT 2-3萬Platelets Transfusion GuidelinPlatelet 5萬/L Active bleeding or prior to invasive procedure Includes lumbar puncture in adults Stable, sick infant ( 37 weeks)Platelet

18、 8萬/L Anesthesia guidelines Epideral anesthesiaPlatelet 10萬 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)體外膜肺氧合 Adults and children Neurosurgery +/- Opthamology/airway surgery Cardiac Surgery CABG（冠脈搭橋術(shù)）with microvascular bleeding & nl coag tests Ventricular assist device placement (VAD)體外心室輔助裝置 Sick i

19、nfants ( 10萬Normal Platelet Count Inherited qualitative defect (ex. Bernaud-Soulier) Factor V Inhibitor, active bleeding Acquired defect Uremia, active bleeding (tertiary therapy) Antiplatelet drugs (ex) Aspirin (3 days) Cardiac Disease Clopidogrel (7 days) Surgery, PCI stent GPIIb/IIIa inhibitors I

20、ntracranial hemorrhageNormal Platelet Count InheritRelative Contraindications: PlateletsProphylactic Transfusion (absence bleeding) Thrombotic thrombocytopenia purpura (TTP) Hemolytic uremic syndrome Heparin-associated thrombocytopenia During cardiopulmonary bypass Immune thrombocytopenia Immune thr

21、ombocytopenic purpura (ITP) Alloimmune thrombocytopenia (PTP) Severe HLA-alloimmunizationRelative Contraindications: PlPlatelets: Common Mistakes Over-ordering (surgeons) Prior surgical/invasive procedure Administering too soon (ex night before) Splenomegaly（脾腫大） Immune thrombocytopenia No post-tran

22、sfusion monitoring Administration within 2-4 hrs amphotericin（兩性霉素） Platelets: Common Mistakes OvPlatelet Administration: Products Whole-blood derived (RANDOMS, RDP) Platelet rich plasma (USA) Buffy coat (Europe, Canada) Standard RDP= 50 mL/unit Prepooled RDP = 250 mL/unit Single donor apheresis (SD

23、P) Single platelet donor HLA-selected CrossmatchedPlatelet Administration: ProduWhole Blood versus ApheresisWhole-Blood Derived Multiple donors (RDP) 50-70 mL unit 8 x 1010 plts/RDP-4 x 1011 plts/ pool 0.5-1萬/L per RDP 2-5萬/L per pool Apheresis Platelets Single donor (SDP) 300-350 mL unit 3 x 1011 p

24、lts/SDP - = 5 units RDP - HLA & crossmatched PLTs 2.5-5.0萬/L per SDPWhole Blood versus ApheresisWhPlatelets: AdministrationABO: ABO compatible preferred ABO identical ABO nonidenticalDose:Adults: 1 SDP or 4-5 units pooledIf shortage 0.5 SDP or 3 units pooledChildren: 0.3 units/kg or 10-15 cc/kgRate:

25、 10 cc/min (1 unit/30 min in adult)Platelets: AdministrationABO: Post-Transfusion Monitoring1. Corrected Count Increment (CCI)2. Percent Platelet Recovery (PPR) In vivo Measurement Platelet Survival Platelet Dose Number of Platelets Transfused Size of Patient Spleen size (PPR) Requires a 1-4 hour post-platelet countPost-Transfusion Monitoring1. Corrected Count Increment (CCI)CCI= (pos