血小板的病理生理培訓(xùn)課件

1、血小板的病理生理血小板的病理生理概 述血小板的病理生理2概 述血小板的病理生理2主要生理功能血小板是血液中最小的血細(xì)胞，平均直徑23m，體積為8m3，呈兩面微凸的圓盤狀 參與止血 促進(jìn)凝血 參與機(jī)體的炎癥與免疫反應(yīng) 血小板及其主要生理功能血小板的病理生理3主要生理功能血小板是血液中最小的血細(xì)胞，平均直徑23m， 血栓栓塞性疾病 出血性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化 惡性腫瘤 血小板相關(guān)疾病與病理過程血小板的病理生理4 血栓栓塞性疾病 血小板相關(guān)疾病與病理過程血小板的病理生理第1節(jié) 血小板的結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)換和主要的生化、生理特性 血小板的病理生理5第1節(jié) 血小板的結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)換和主要的生化、生理特性 血小2血小板的溶

2、膠凝膠在膜內(nèi)側(cè)有三種絲狀結(jié)構(gòu)（微管、微絲和膜下細(xì)絲），能維持靜息血小板的形狀，也參與活化時(shí)發(fā)生變形、伸展、收縮和顆粒內(nèi)容物的釋放 1血小板的表面結(jié)構(gòu)表面光滑，膜上有開放管道系統(tǒng)（OCS）的開口、各種糖蛋白和血小板第3因子（PF3） 血小板的基本結(jié)構(gòu) 血小板的病理生理62血小板的溶膠凝膠1血小板的表面結(jié)構(gòu)血小板的基本結(jié)構(gòu) 3血小板的細(xì)胞器和內(nèi)容物顆粒、致密顆粒（顆粒）和溶酶體（顆粒）等。不同顆粒有種類和作用不同的各種內(nèi)容物 4血小板的特殊膜系統(tǒng) 指血小板特有的OCS和致密管道系統(tǒng)（DTS）。OCS大大增加血小板與血漿接觸的表面積，也是顆粒內(nèi)容物排出的通道 DTS分散在細(xì)胞質(zhì)中，有過氧化物酶的活性

3、，也是PG合成酶的所在部位和細(xì)胞內(nèi)的Ca2儲(chǔ)存池 血小板的基本結(jié)構(gòu) 血小板的病理生理73血小板的細(xì)胞器和內(nèi)容物血小板的基本結(jié)構(gòu) 血小板的病理生理1血小板的生成 血小板來源于巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞生成是一個(gè)復(fù)雜的細(xì)胞和生化過程：造血多能干細(xì)胞巨核細(xì)胞系前體細(xì)胞分化、增殖，產(chǎn)生巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞的成熟胞質(zhì)與核脫離，發(fā)生分割，釋放血小板（骨髓與肺臟）2血小板生成的調(diào)控 巨核細(xì)胞增殖、分化和成熟的調(diào)控包括： 受骨髓巨核細(xì)胞和血液血小板數(shù)量與機(jī)體的需求影響； 受不同巨核細(xì)胞生成調(diào)節(jié)因子水平的影響。生成調(diào)節(jié)因子有正調(diào)節(jié)因子（如MK-CSF）和負(fù)調(diào)節(jié)因子（如PF4和-TG）兩類因子 血小板的生成與破壞：血小板的生

4、成與調(diào)控血小板的病理生理81血小板的生成 血小板的生成與破壞：血小板的生成與調(diào)控血 正常成人循環(huán)血小板數(shù)為（100300）109/L，平均壽命714天。在血小板進(jìn)入血液的頭兩天其功能最佳。老化血小板易在脾臟、肝臟和肺內(nèi)被破壞、吞噬?；罨?、聚集的血小板在釋放全部內(nèi)容物后可自行解體。 血小板的分布與破壞 血小板的病理生理9 正常成人循環(huán)血小板數(shù)為（100300）109/L， 與血小板功能密切有關(guān)的是各種膜糖蛋白和血小板的脂質(zhì)代謝產(chǎn)物 血小板的生化特點(diǎn)血小板的病理生理10 與血小板功能密切有關(guān)的是各種膜糖蛋白和血小板的脂質(zhì)代謝產(chǎn)血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能GPb-復(fù)合物 由GPb和GP以1:1形

5、成復(fù)合物GPb近氨基末端有vWF和凝血酶的結(jié)合部位 參與血小板的黏附凝血酶的高親和性受體維持血小板結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)血小板的病理生理11血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能GPb- 由GPb和G血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能整合素家族GPb-a（Fg的受體）GPa-a（膠原的受體）GPc-a（FN與LN的受體）3（VN的受體） 由和亞基以非共價(jià)結(jié)合形成二聚體 以GPb-a比較特別，血小板活化后具有活性：以GPb-aFgGPa-b的形式使兩個(gè)血小板之間發(fā)生聚集 作為受體，與細(xì)胞外間質(zhì)黏附蛋白和血漿黏附蛋白（膠原、LN、FN、VN、vWF和Fg等）相互作用 FgGPa-b的結(jié)合可促進(jìn)血小板活化 血小板的

6、病理生理12血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能整合素家族由和亞基以非共血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能 其他血小板膜糖蛋白 PDECAM-1 GP（TSP的受體） GP（功能不清） 存在于血細(xì)胞和VEC，屬于免疫球蛋白基因超家族成員的黏附分子 PDECAM-1參與與其他細(xì)胞的黏附過程 GP介導(dǎo)TSP參與血小板的聚集；與膠原結(jié)合可抑制膠原誘導(dǎo)的血小板的聚集 血小板的病理生理13血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能 其他血小板膜糖蛋白 血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能顆粒膜糖蛋白 GMP-140（即P-選擇素） 是糖基化程度很高的糖蛋白，靜息血小板只存在于顆粒膜上 血小板活化時(shí)，表達(dá)于質(zhì)膜上可作為檢測循

7、環(huán)中血小板活化程度的特異指標(biāo) 介導(dǎo)活化血小板與PMN、單核細(xì)胞的結(jié)合，參與炎癥反應(yīng)和血栓形成 促進(jìn)活化血小板被吞噬細(xì)胞清除 血小板的病理生理14血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能顆粒膜糖蛋白 是糖基化程血小板的脂質(zhì)代謝細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸二酰甘油（DAG）DAG脂酶磷脂酶C磷脂酶A25-脂加氧酶環(huán)加氧酶PGG2圖1 花生四烯酸的代謝途徑注；反應(yīng)主要存在于：血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞PGH2TXA2TXB2PGI26-酮-PGF1血栓素合成酶前列環(huán)素合成酶5-HPETE5-HETELTA4LTB4LTC4LTD4LTE4PGE2PGD2PGF2環(huán)氧化物水解酶LTA4合成酶異構(gòu)酶細(xì)胞色素P450表

8、氧花生三烯酸HETEsW/W-1羥花生三烯酸丙二醛血小板的病理生理15血小板的脂質(zhì)代謝細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸二酰甘油DAG脂酶磷脂酶前列腺素代謝的主要產(chǎn)物及作用 名稱主要功能PG類物質(zhì) PGE2 PGI2 PGE1 TXA2 通過對血小板和血管壁的作用調(diào)節(jié)止血和血栓形成，也參與炎癥反應(yīng) 血小板功能：激活劑（PGG2、PGH2、TXA2、PGE2） ；抑制劑（PGE1、6-O-PGE1、PGI2 ） 血管舒縮活性：TXA2（縮血管）；PGI2、PGE2（擴(kuò)血管） 抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)（PGE2） 其他：PGI2和PGE2（支氣管擴(kuò)張），TXA2（支氣管收縮）；腦內(nèi)生成的PGE2可引起PG依賴性

9、發(fā)熱 血小板的病理生理16前列腺素代謝的主要產(chǎn)物及作用 名稱主要功能PG類物質(zhì) 前列腺素代謝的主要產(chǎn)物及作用 名稱主要功能白細(xì)胞三烯 LTB4 LTC4 LTD4 LTE4 血小板經(jīng)脂加氧酶可產(chǎn)生12-HP-ETE和12-HETE 分子中有三個(gè)共軛雙鍵，故名 LTB4是一種重要的促炎介質(zhì) LTC4、LTD4和LTE4是過敏慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS-A），具有強(qiáng)烈收縮支氣管平滑肌、引起微血管通透性增高 等作用 5-HPETE和5-HETE是強(qiáng)烈的白細(xì)胞激活劑和化學(xué)趨化劑 血小板的病理生理17前列腺素代謝的主要產(chǎn)物及作用 名稱主要功能白細(xì)胞三烯 PAF是細(xì)胞膜上一種磷脂酰膽堿類似物在PLA2和乙酰轉(zhuǎn)移酶

10、作用下生成的，結(jié)構(gòu)為1-O-烷基-2-乙?；?Sn甘油-3-磷脂酰膽堿，因能激活血小板使釋放組胺而命名。PAF的主要作用 是血小板較強(qiáng)的誘聚劑 是各種炎癥細(xì)胞的極強(qiáng)的激動(dòng)劑 具有很強(qiáng)的增高微血管通透性的作用 可引起平滑肌收縮、強(qiáng)烈的支氣管痙攣和肺動(dòng)脈高壓 使心收縮力降低、冠脈流量減少，引起心律紊亂與低 血壓反應(yīng) 血小板活化因子 血小板的病理生理18 PAF是細(xì)胞膜上一種磷脂酰膽堿類似物在PLA2和乙酰轉(zhuǎn)血小板的生理特性是與血小板的止血功能相聯(lián)系的，即血小板活化過程中可發(fā)生變形、黏附、聚集、釋放和收縮1黏附 血小板與非血小板表面的連接稱為血小板黏附，如在體外血液與玻璃接觸，或體內(nèi)當(dāng)VEC損傷時(shí)，

11、血小板可黏著在玻璃表面或暴露的內(nèi)皮下組織。血小板黏附時(shí)其細(xì)胞形態(tài)可發(fā)生明顯改變。血小板黏附是一個(gè)包括接觸黏附、變形和伸展黏附的全過程 血小板的生理特性 血小板的病理生理19血小板的生理特性是與血小板的止血功能相聯(lián)系的，即血小板活化過2聚集 血小板之間的相互黏著連接稱為血小板聚集。聚集時(shí)可伴有不同程度的血小板釋放。用ADP作誘聚劑，低濃度（0.5m/L）引起可逆性聚集；中等濃度（1.02.0m/L）引起雙相聚集，在第二相聚集的血小板不再能解聚，成為不可逆性聚集；高濃度（5.0m/L）時(shí)只出現(xiàn)一個(gè)快速的單相聚集波 3釋放 活化血小板釋放其顆粒內(nèi)容物到細(xì)胞外的過程稱為血小板的釋放反應(yīng)。根據(jù)誘聚劑強(qiáng)度

12、或劑量，可依次引起致密顆粒和顆?；蛉苊阁w內(nèi)容物的釋放。由釋放的物質(zhì)可引起相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)釋放反應(yīng)機(jī)制為：依賴TXA2的途徑；PLC活化途徑 血小板的病理生理202聚集 血小板的病理生理20第2節(jié) 血小板的生理功能血小板的病理生理21第2節(jié) 血小板的生理功能血小板的病理生理21一、維持血管壁的完整性 二、參與生理性止血及凝血過程 三、參與炎癥與免疫反應(yīng) 血小板的主要生理功能 血小板的病理生理22一、維持血管壁的完整性 血小板的主要生理功能 血小板的病理生一、維持血管壁的完整性 1.填充VEC間的空隙，維持血管內(nèi)皮的完整性2.釋放PDGF，有利于損傷血管壁的修復(fù) 1血小板的主要生理功能 血小板的病

13、理生理23一、維持血管壁的完整性 血小板的主要生理功能 血小板的病理生1血小板在受損血管局部黏附和聚集，形成血小板栓子堵塞傷口（初期止血）2活化的血小板具有一定的促凝活性，促進(jìn)凝血系統(tǒng)活化和形成堅(jiān)固的止血栓（二期止血）二、血小板的止血功能 血小板的病理生理241血小板在受損血管局部黏附和聚集，形成血小板栓子堵塞傷口（一） 血小板的初期止血功能 1血小板的黏附反應(yīng) 當(dāng)血管內(nèi)皮發(fā)生損傷時(shí)血小板可粘附在內(nèi)皮下組織，并相繼出現(xiàn)粘附延伸血小板先發(fā)生接觸黏附，即膜上GPb-與vWF及內(nèi)皮下組分膠原、微纖維間識別并發(fā)生連結(jié)，從而引起血小板活化、發(fā)生變形并暴露膜GPb-a的受體部位，使與vWF、FN等黏附蛋白

14、作用，導(dǎo)致血小板伸展黏附GPa-a（膠原的受體）、GPc-a（FN的受體）、TSP及其受體也可能參與血小板的黏附過程二、血小板的止血功能 血小板的病理生理25（一） 血小板的初期止血功能 二、血小板的止血功能 血小板的（一） 血小板的初期止血功能 2血小板的聚集反應(yīng) 血小板聚集需要一定刺激物的作用和引起血小板激活，并由Ca2參與，經(jīng)血小板膜表面受體（GPb-a、GP）與相應(yīng)黏附分子（Fg、TSP、vWF、FN）識別、結(jié)合架橋使發(fā)生血小板與血小板間的連接 二、血小板的止血功能 血小板的病理生理26（一） 血小板的初期止血功能 二、血小板的止血功能 血小板的（一） 血小板的初期止血功能 2血小板的

15、聚集反應(yīng) 第一相聚集依賴于GPb-a 與Fg的相互作用 第二相聚集的機(jī)制除GPb-a外，還有TSPCa2GP復(fù)合物的形成，加固血小板間的聚集；GMP-140也可能與血小板聚集有關(guān) 血小板的病理生理27（一） 血小板的初期止血功能 血小板的病理生理27（一） 血小板的初期止血功能 3血小板的釋放反應(yīng) 致密顆粒釋放ADP、ATP、5-HT和焦磷酸等 顆粒內(nèi)容物：Fg、F、vWF抗原、TG、PF4、TSP、神經(jīng)肽Y（NPY）、 FN、 PDGF等 通過釋放的各種因子的作用，廣泛地影響血小板包括黏附、聚集在內(nèi)的各種功能 二、血小板的止血功能 血小板的病理生理28（一） 血小板的初期止血功能 二、血小板

16、的止血功能 血小板的（二） 血小板的二期止血功能 1釋放內(nèi)源性凝血因子：血小板Fg、F、F/ vWF抗原、F和F，參與凝血反應(yīng) 2血小板膜表面磷脂的促凝活性：血小板受膠原或凝血酶刺激時(shí)，膜內(nèi)磷脂成分（PS、PI、PE）轉(zhuǎn)移到膜表面，顯示PF3活性，形成F及F結(jié)合的位點(diǎn)，大大增高Fa和凝血酶生成效率 二、血小板的止血功能 血小板的病理生理29（二） 血小板的二期止血功能 二、血小板的止血功能 血小板的（二）血小板的二期止血功能 3血小板其他促凝活性和止血功能 膠原誘導(dǎo)能使膜結(jié)合的F激活 PF4具有肝素中和活性，保護(hù)活化凝血因子的活性免受肝素/AT的抑制 PLA2激活，使大量釋放AA，經(jīng)PG代謝，

17、生成PGG2、PGH2和TXA2，促進(jìn)血小板聚集和血管收縮，加強(qiáng)止血作用 活化血小板Ca2i增高、骨架重組和收縮蛋白收縮，使凝血團(tuán)塊得到進(jìn)一步加固 血小板的病理生理30（二）血小板的二期止血功能 血小板的病理生理30血小板的病理生理培訓(xùn)課件 1血小板參與炎癥反應(yīng) 三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小板產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子及其作用 名稱主要作用IL-1 促進(jìn)粒細(xì)胞趨化、脫顆粒和氧自由基產(chǎn)生；誘導(dǎo)VEC表達(dá)ICAM-1PDGF 促進(jìn)細(xì)胞增殖；有強(qiáng)的趨化作用和促進(jìn)炎癥細(xì)胞活化與吞噬功能TGF- 對單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞有趨化性和促有絲分裂活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)形成，參與組織的損傷修復(fù) 血小板的病理生理3

18、2 1血小板參與炎癥反應(yīng) 三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小 2血小板參與免疫反應(yīng) 三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小板參與免疫和變態(tài)反應(yīng)的依據(jù) 釋放的炎性介質(zhì)對白細(xì)胞和（或）肥大細(xì)胞有趨化性和激動(dòng)性 利用白細(xì)胞產(chǎn)生LTA4生成LTC4和LTD4，參與支氣管哮喘及其他一些變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)病 可溶性免疫復(fù)合物和多聚化的IgG與血小板膜上Fc受體作用可引起聚集和釋放 血小板表面存在IgE受體。IgE依賴性血小板能產(chǎn)生細(xì)胞毒介質(zhì)（氧自由基） 血小板的病理生理33 2血小板參與免疫反應(yīng) 三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小板的同種抗原和自身抗原名稱意義同種抗原 是一組用輸血或

19、妊娠等引起的同種正常個(gè)體間的免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體所鑒別的血小板抗原，被稱為人類血小板抗原（HPA） 自身抗原 是用特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）患者的抗血小板抗體所鑒別的血小板抗原，最常見出現(xiàn)在GPb-a，其他見于GPb 、GP和GMP-140等 3抗血小板抗體 血小板的病理生理34三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小板的同種抗原和自身抗原名稱意第3節(jié) 血小板與疾病血小板與血栓形成 血小板的病理生理35第3節(jié) 血小板與疾病血小板與血栓形成 血小板的病理生理3 動(dòng)脈和微小血管血栓形成時(shí)，血小板栓子是重要成分，而血管內(nèi)皮損傷是血栓形成最主要的原因 原發(fā)性血小板異常：原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)性血小板活化：

20、在特殊流場下易引起血小板活化；各種外源性或內(nèi)源性激活因素的刺激，使血小板激活程度增強(qiáng) 血小板與血栓形成 血小板的病理生理36 動(dòng)脈和微小血管血栓形成時(shí)，血小板栓子是重要成分，而血管內(nèi)皮 血小板參與血栓形成的機(jī)制 當(dāng)引起繼發(fā)性血小板活化后，血小板通過下述機(jī)制參與血栓形成： 黏附、聚集和釋放反應(yīng)，促進(jìn)凝血 引起血管收縮 刺激白細(xì)胞 損傷VEC 使血管通透性增高血小板的病理生理37 血小板參與血栓形成的機(jī)制 血小板的病理生理37血小板與出血性疾病 血小板的病理生理38血小板與出血性疾病 血小板的病理生理38血小板異常可引起機(jī)體止、凝血功能障礙，導(dǎo)致或加劇出血性疾病的發(fā)生、發(fā)展。血小板異常引起出血多見

21、于血小板數(shù)明顯降低和/或血小板結(jié)構(gòu)、功能障礙。在先天性和獲得性兩類病因中，以獲得性異常引起的止、凝血障礙較為多見 血小板與出血性疾病 血小板的病理生理39血小板異?？梢饳C(jī)體止、凝血功能障礙，導(dǎo)致或加劇出血性疾病的 血小板數(shù)量異常 血小板增多：特發(fā)性血小板增多癥時(shí)血小板存在功能缺陷，可有自發(fā)性出血 血小板減少：不同原因引起血小板生成減少（骨髓造血功能損傷或抑制）、血小板破壞過多（ITP或TTP）或血小板分布異常（脾功能亢進(jìn)），使循環(huán)血小板數(shù)明顯降低 血小板減少時(shí)毛細(xì)血管的脆性增加；出血嚴(yán)重程度與血小板減少狀況有關(guān) 血小板的病理生理40 血小板數(shù)量異常 血小板的病理生理40 血小板功能異常 遺傳性血小板功能缺陷：膜糖蛋白異常引起黏附或聚集功能缺陷 （如缺乏GPb-復(fù)合物 或GPb-a）；血小板釋放或促凝功能缺陷 獲得性血小板功能缺陷：常并發(fā)于各種嚴(yán)重的全身性慢