呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置原則

1、關(guān)于呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置原則第1頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四機(jī)械通氣的模式 定壓通氣 定容通氣完全控制 PCV VCV PCVPSV VCVPSV完全支持 PSV第2頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四機(jī)械通氣的模式呼吸機(jī)的呼吸功患者的呼吸功完全休息大量體力消耗選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判斷應(yīng)該對(duì)患者實(shí)施多大程度的支持。第3頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四潮氣量IBW 7-10ml/kg容控時(shí)直接設(shè)定潮氣量定壓（壓力支持和壓力控制）通氣潮氣量不能直接調(diào)節(jié)，可以監(jiān)測(cè)只能通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力、吸氣時(shí)間和吸氣流速等來(lái)間接調(diào)節(jié)

2、，并通過(guò)觀察胸廓起伏及聽(tīng)診兩肺通氣情況，來(lái)初步判斷通氣效果第4頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四呼吸頻率各年齡組的正常呼吸頻率新生兒呼吸頻率為4050次min嬰兒為3040次min年長(zhǎng)兒為2025次min成人為1220次min第5頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定慢頻率通氣有利于呼氣，一般為1220次/分而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)

3、SIMV的輔助頻率。呼吸頻率第6頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四氣流的形態(tài)：波形選擇遞減波智能容量遞減波降低峰值壓力減少氣壓傷和心肺對(duì)抗方波可增加平均氣道壓，改善氧合也增加了氣壓傷和心肺對(duì)抗的發(fā)生機(jī)會(huì)正弦波第7頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四吸氣流速的設(shè)定臨床應(yīng)用過(guò)高的氣流可產(chǎn)生較高的平均氣道壓(MAP)，但患者可能難以忍受（超過(guò)80L/min）起始流速小可不致于使順應(yīng)性好的肺泡單位快速膨脹而與順應(yīng)性差的肺泡單位之間產(chǎn)生剪切力(shear force)，但有時(shí)患者會(huì)感到氣短一般4060 L/min，根據(jù)吸呼比調(diào)節(jié)通過(guò)觀察患者通氣舒適程度，可調(diào)節(jié)出

4、最佳的上升時(shí)間第8頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四平臺(tái)時(shí)間一般設(shè)置為吸氣時(shí)間的15或0.10.3秒也叫屏氣時(shí)間，可增加氣體交換的時(shí)間，改善氧合改變平臺(tái)時(shí)間可以改變吸呼比第9頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四吸呼比值(IE)及吸氣時(shí)間根據(jù)所患疾病的病理生理特點(diǎn)來(lái)設(shè)置一般來(lái)說(shuō) IE為11.52.0，采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2吸氣時(shí)間為新生兒0.30.6秒嬰幼兒 0.40.8秒年長(zhǎng)兒0.81.0秒成人1.01.5秒延長(zhǎng)Ti或增加I：E ，可增加氣道壓力和加強(qiáng)氧合在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反

5、比通氣 （I/E1）,使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，有利于改善氣體分布和氧合。第10頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四吸氣峰壓PIP原則上，盡量以較低的PIP維持血?dú)庠谡５拖藜纯僧?dāng)呼吸系統(tǒng)無(wú)病變時(shí)，PIP一般為1020cmH2O輕度病變2025cmH2O中度病變2530cmH2O重度病變大于30cmH2O第11頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四增加吸氣峰壓PIP改善通氣最有效的方法增加平均氣道壓及PaO2增加潮氣量降低PaCO2明顯增加氣胸發(fā)生的機(jī)會(huì)增加發(fā)生容量傷(volutrauma)的危險(xiǎn)性峰壓不超過(guò) 40 cmH2O,平臺(tái)壓不超過(guò) 30 c

6、mH2O第12頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四PEEP(呼氣末端正壓)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合防止小氣道陷閉，使萎陷的肺泡復(fù)張,功能殘氣量增加,改善氣體分布,分流減少,VQ改善, 氧合改善PaO2使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEP第13頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四PEEP / CPAP優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防和/或改善肺不張改善氧合潛在的副作用：由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低氣壓傷增加顱內(nèi)壓第14頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四PEEP的設(shè)置根據(jù)所測(cè)PEEPi的大小加

7、用 PEEP ，所加用的 PEEP為所測(cè) PEEPi 值的70% 80%生理性PEEP，一般為35cmH2O，可消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢(shì)定容條件下從低水平開(kāi)始逐漸增加PEEP ,同時(shí)監(jiān)則吸氣峰壓和吸氣平臺(tái)壓，以不引起吸氣峰壓和吸氣平臺(tái)壓升高的最大PEEP再略退回lcm H2O較為恰當(dāng)。以呼吸靜態(tài)壓力一容積曲線(PV曲線)第15頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四09.10.202216常用的PEEP調(diào)節(jié)方法：FiO2-PEEP遞增法(PaO2經(jīng)驗(yàn)法)：首先設(shè)定機(jī)械通氣的氧合目標(biāo)，一般為PaO2 6080mmHg，或SaO2 8895%，然后交替提高PEEP和

8、FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測(cè)法或雙向直線回歸法測(cè)定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(Pinf)，以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)(Pinf2cmH2O)平臺(tái)壓（Pplat）法：依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察Pplat的變化選擇最佳PEEP，原則上Pplat增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)PEEP直至Pplat增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值，然后降低1-2cmH2O即可PEEP的設(shè)置第16頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四第17頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四應(yīng)用時(shí)需注意PEEP的增加或減少應(yīng)小量進(jìn)行，

9、通常以增加或減少3-5cmH2O為宜。每次增減之前，應(yīng)測(cè)血?dú)?、血壓、必要時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量；如有心輸出量降低 如低血壓等，雖已適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷及運(yùn)用心臟正性藥物，仍無(wú)效，應(yīng)降低PEEP水平;吸入氧濃度的改變不要與PEEP水平的改變同時(shí)進(jìn)行；PEEP水平較高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。PEEP的設(shè)置第18頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四最佳PEEP(best PEEP)最佳氧合狀態(tài)最大氧運(yùn)輸量（DO2）最好順應(yīng)性最低肺血管阻力最低Q S/Q T達(dá)到上述要求的最小PEEP第19頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四壓力上升梯度默認(rèn)值為50可影響到峰值壓力可根據(jù)

10、病人肺部病情調(diào)節(jié)PCV和PSV壓力上升梯度，減慢壓力上升梯度可避免壓力過(guò)沖(避免產(chǎn)生使順應(yīng)性較差的肺組織拉傷的應(yīng)力)，加快壓力上升梯度可加速氣體彌散(不適用于氣道阻力較大的病人) 某些品牌的呼吸機(jī)為具體的時(shí)間或吸氣時(shí)間的百分比第20頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四呼氣靈敏度默認(rèn)值為25可影響吸氣時(shí)間，影響病人的舒適程度跟根據(jù)吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短調(diào)整呼氣靈敏度的大小第21頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四 吸氣觸發(fā)靈敏度（trigger）可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開(kāi)始到呼吸機(jī)開(kāi)始送氣時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免誤觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于13 cmH2O或13L/min。第22頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四吸入氣氧濃度 (FiO2)調(diào)節(jié)原則以最低的FiO2，維持PaO2在6090mmHg即可一般情況下開(kāi)始時(shí)FiO2可調(diào)節(jié)為6080%最初階段，也可短時(shí)間內(nèi)吸入100%濃度的氧第23頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)15分，星期四呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)血?dú)夥治鍪钦{(diào)節(jié)呼吸機(jī)的主要依據(jù)呼吸機(jī)通氣穩(wěn)定2030分鐘后作首次血?dú)鈾z查以后可間隔4小時(shí)一次病情