神經(jīng)內(nèi)科-病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體

1、10/8/20221病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)檢查麥蓋提縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘俊亮10/8/20222病史采集（taking the history）10/8/20223 意義對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病而言，病史有其特殊的重要意義有些疾病的診斷幾乎是完全依據(jù)病史得出的：如癲癇、偏頭痛等發(fā)作性疾病可為定性提供重要線索和依據(jù)：如急慢性起病還可能提示病變的部位10/8/20224 注意事項(xiàng)患者對(duì)癥狀的某些描述，醫(yī)生要善于明智地進(jìn)行追問，以確保主訴準(zhǔn)確無誤：如昏迷、眩暈、肢體癱瘓等要問清主訴及主要癥狀的起病及進(jìn)展情況：有助于定性診斷明確主要癥狀的確切表現(xiàn)：發(fā)病時(shí)間及頻率、有無意識(shí)喪失、有無自傷、大小便失禁等對(duì)伴隨癥狀加以了

2、解：有助于鑒別診斷。如發(fā)熱、嘔吐、抽搐、意識(shí)喪失等注意不要忽視陰性癥狀，因其對(duì)確定和排除某些疾病有重要意義10/8/20225 現(xiàn)病史 （present history）起病情況：發(fā)病時(shí)間、起病急緩、發(fā)病前明顯的致病因素和誘發(fā)因素疾病進(jìn)展及演變過程：能輔助定性診斷，同時(shí)指導(dǎo)正確治療和判斷預(yù)后。加重、復(fù)發(fā)、緩解或消失的經(jīng)過，癥狀加重與緩解的原因，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序、方式、性質(zhì)以及伴發(fā)癥狀，既往診治經(jīng)過及療效等10/8/20226神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀頭痛（headache）頭暈（dizziness）癱瘓（paralysis）軀體感覺障礙（somatesthesia disorder）疼痛（pain

3、）癇性發(fā)作（seizure）視力障礙（vision disorder）10/8/20227頭痛部位：全頭痛或局部頭痛性質(zhì)：搏動(dòng)性、脹痛、撕裂痛、觸痛、電擊痛疼痛規(guī)律：持續(xù)性或發(fā)作性、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、誘因及緩解因素、與季節(jié)、體位、飲食、睡眠、情緒等的關(guān)系有無先兆及伴發(fā)癥狀10/8/20228頭暈要區(qū)別真性眩暈（自身或物體旋轉(zhuǎn)感）和假性眩暈（頭重腳輕、不穩(wěn)定感）伴發(fā)癥狀：耳鳴、嘔吐、復(fù)視、眼震、飲水嗆咳和構(gòu)音障礙發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、與頭、體位變化的關(guān)系 10/8/20229癱瘓發(fā)病急緩癱瘓的類型：單癱、偏癱、截癱、四肢癱進(jìn)展情況：是否進(jìn)展，進(jìn)展速度及過程伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、疼痛、感覺障礙、肌萎縮、

4、失語等10/8/202210軀體感覺障礙性質(zhì)：可幫助病因診斷。間斷或反復(fù)短暫性癥狀可能為感覺性癲癇發(fā)作部位：可提示病變起源。偏側(cè)為半球病變，部分肢體或軀干分散區(qū)域受累提示一個(gè)神經(jīng)或神經(jīng)根損害注意起病、進(jìn)展方式、伴發(fā)癥狀：半球病變可伴失語和視野缺損，腦干病變可伴構(gòu)音障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等10/8/202211疼痛問清部位、性質(zhì)、規(guī)律、伴發(fā)癥狀注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關(guān)系：局部性疼痛、放射性疼痛等10/8/202212癇性發(fā)作發(fā)作前有無先兆癥狀：感覺異常、軀體麻木、閃光幻覺、耳鳴是否確定病人有失神、無意識(shí)言語或動(dòng)作發(fā)作過程是全身性或局部性，是否有意識(shí)喪失、口吐白沫、舌咬傷或尿失禁發(fā)作后癥狀：睡眠、頭痛、精

5、神異常、肢體癱瘓等，能否回憶發(fā)作過程病程：發(fā)病年齡，發(fā)作頻率，顱腦損傷、腦炎史，發(fā)病誘因，既往治療經(jīng)過及療效10/8/202213視力障礙視力減退或失明視物不清可指伴視野缺損、復(fù)視或眼球震顫復(fù)視應(yīng)詢問出現(xiàn)的方向、實(shí)象與虛象位置關(guān)系和距離等10/8/202214過去史（past history）外傷和手術(shù)：頭部及脊柱外傷、手術(shù)史，當(dāng)時(shí)情況如骨折、昏迷、癲癇發(fā)作或癱瘓等感染：是否有腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等內(nèi)科疾病：高血壓、心律不齊、糖尿病過敏及中毒：食物、藥物過敏及中毒史，金屬及化學(xué)毒物，放射性物質(zhì)中毒史10/8/202215個(gè)人史（personal histor

6、y）了解出生、生長發(fā)育情況生活習(xí)慣及嗜好：煙酒及用量，濫用毒麻藥母親妊娠時(shí)的健康狀況10/8/202216家族史（family history）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病診斷尤為重要詢問家族成員中患同樣疾病及分布情況注意家族中與病人疾病有關(guān)的癲癇、腫瘤、周期性癱瘓和偏頭痛等病史10/8/202217神經(jīng)系統(tǒng)檢查(The Neurologic Examination)10/8/202218 概述全身體格檢查中的一個(gè)重要部分:準(zhǔn)、細(xì)、全神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容 一般檢查 腦神經(jīng)(cranial nerve)檢查 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查 感覺系統(tǒng)(sensory sy

7、stem)檢查 反射(reflexes)檢查 自主神經(jīng)(autonomic nerve)檢查10/8/202219 (一)一般檢查意識(shí)障礙: 嗜睡 昏睡 昏迷:淺,中,深昏迷精神狀態(tài):認(rèn)知,情感,意志,行為等.檢查患者的理解力,定向力,記憶力,計(jì)算力等,判定是否有智能障礙10/8/202220（二）腦神經(jīng)檢查12對(duì)腦神經(jīng): 主要支配頭、面部 嗅神經(jīng)；視神經(jīng)；動(dòng)眼神經(jīng)； 滑車神經(jīng)；三叉神經(jīng)；外展神經(jīng)； 面神經(jīng)；位聽神經(jīng)；舌咽神經(jīng)； 迷走神經(jīng)； 副神經(jīng)；舌下神經(jīng)意義：幫助顱腦損害的定位診斷10/8/202221 嗅神經(jīng)(olfactory nerve) 檢查 檢查方法： 首先要排除五官科疾病 如鼻

8、粘膜炎癥或萎縮 意義： 單側(cè)減退或消失顱底損傷、 顱底腦膜炎、額葉腫瘤、鞍區(qū) 腫瘤、癔癥等 幻嗅即鉤回發(fā)作，額顳葉 癲癇先兆嗅神經(jīng)檢查10/8/202222視神經(jīng)(optic nerve)檢查檢查方法： 1.視力（vission）：分近、遠(yuǎn)視力表上讀數(shù)、 指數(shù)、光感、失明等 cm 指數(shù) 眼前指數(shù) 眼前手動(dòng) 眼前光感 完全失明（眼前光感消失）描述方法10/8/2022232.視野(visual feild)： 分全盲、偏盲、雙 顳側(cè)盲、1/4象限盲 視野檢查法指測法視野計(jì)檢查法10/8/2022243. 眼底檢查：用眼底鏡檢查視神經(jīng)盤（視乳頭）動(dòng)脈靜脈生理凹陷黃斑區(qū)10/8/202225、對(duì)腦神

9、經(jīng)檢查法動(dòng)眼神經(jīng)（oculomotor nerve）：支配提上瞼肌、 上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、下斜?。ㄏ蛏舷蛲?作用）、瞳孔括約?。▌?dòng)眼神經(jīng)付交感纖維 由艾魏氏核發(fā)出）滑車神經(jīng)（trochlear nerve）：支配上斜肌外展神經(jīng)（abduct nerve）：支配外直肌10/8/202226檢查法： 1. 外觀：眼裂、眼瞼、眼球 2. 眼球運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)方向、活動(dòng)程度、復(fù) 視、眼球震顫 3. 瞳孔：正常瞳孔（34mm），對(duì)光反 射（直接、間接、調(diào)節(jié)） 10/8/202227 三叉神經(jīng)(trigeminus nerve)感覺纖維：分布于面部皮膚及眼、鼻、口腔 粘膜運(yùn)動(dòng)纖維：主管咀嚼運(yùn)動(dòng)（支配顳肌、咀

10、嚼?。?0/8/202228三叉神經(jīng)(trigeminus)檢查 A咬肌肌力檢查；B&C 角膜反射檢查； D三叉神經(jīng)各支感覺檢查；E下頜反射檢查10/8/202229面神經(jīng)(facial nerve)檢查A&B 周圍性面癱；C 中樞性面癱 主要支配面部表情肌，以及味覺功能視診運(yùn)動(dòng)檢查味覺檢查10/8/202230位聽神經(jīng)(auditory nerve)檢查聽力檢查：耳蝸功能前庭功能檢查：眩暈、眼球震顫、平衡A&B Rinne 試驗(yàn)C Weber 試驗(yàn)10/8/202231 、對(duì)腦神經(jīng)檢查舌咽神經(jīng)(glossopharygeal nerve)迷走神經(jīng)(vagus nerve)運(yùn)動(dòng)：發(fā)音、進(jìn)食、軟

11、腭運(yùn)動(dòng)、咽反射感覺：舌后1/3味覺A 右軟腭下垂B吞咽反射10/8/202232 副神經(jīng)(accessory nerve)檢查支配胸鎖乳突肌、斜方肌A 聳肩B 轉(zhuǎn)頸10/8/202233 舌下神經(jīng)(hypoglossal nerve)檢查 A 伸舌方向； B 伸舌速度 有無舌肌萎縮有無肌束顫動(dòng)伸舌有無偏斜10/8/202234（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查（1）隨意運(yùn)動(dòng)與肌力檢查 隨意運(yùn)動(dòng)：偏癱、單癱、截癱、交叉癱 肌力分級(jí) ： 0度完全癱、無肌收縮 度見有肌收縮、無肢體活動(dòng) 度不能抗引力、但肢體可以平面移動(dòng) 度抗引力、肢體可以抬起離開床面、 但不能抗阻力 度能抗阻力、但較正常肌力差 度肌力正常范圍10/

12、8/202235（2）肌張力:靜止?fàn)顟B(tài)下的肌肉緊張度 肌張力增高 折刀樣 鉛管樣或齒輪樣 肌張力減弱10/8/202236（3）不自主運(yùn)動(dòng) 震顫(tremor)：靜止性震顫、老年性震 顫、動(dòng)作性震顫、撲翼樣震顫 舞蹈樣動(dòng)作（chorea）：兒童腦風(fēng)濕病變 手足徐動(dòng)(athetosis)：肝豆、腦癱 手足搐搦（tetany）:低血鈣、堿中毒 摸空癥(carphology):腦膜炎、傷寒、肝昏迷10/8/202237（4）共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 指鼻試驗(yàn)(finger nose test) 指指試驗(yàn)(ringer finger test) 輪替動(dòng)作(alternate motion) 跟膝脛試驗(yàn)(heel-kn

13、ee-tibia test) 閉目難立征（Romberg 征）10/8/202238 （四）感覺系統(tǒng)檢查淺感覺檢查：皮膚、粘膜 （1）痛覺；（2）溫度覺 （3）觸覺深感覺檢查: 深部組織的感覺 （1）運(yùn)動(dòng)覺；（2）位置覺； (3)振動(dòng)覺復(fù)合覺檢查:皮層感覺 （1）定位覺；（2）兩點(diǎn)辨別覺 （3）實(shí)體覺；（4）圖形覺10/8/202239 (五)反射淺反射深反射病理反射10/8/202240 淺反射： 角膜反射（corneal reflex） 腹壁反射（abdomenal wall reflex） 提睪反射（cremasteric reflex） 10/8/202241深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)肱二頭肌反射（biceps reflex）10/8/202242肱三頭肌反射(triceps reflex)10/8/202243橈骨骨膜反射（radioperiosteal reflex）10/8/202244膝反射（knee jerk）10/8/202245跟腱反射（achilles jerk）10/8/202246病理反射： 錐體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦 干和脊髓的抑制功能，而釋放出 的踝和趾背伸的反射作用。10/8/202247 病理反射10/8/202248腦膜刺激征：腦膜受激惹的表現(xiàn)