重癥感染患者的抗菌藥物降階梯療法-課件

1、重癥感染患者的抗菌藥物降階梯療法重癥感染患者的抗菌藥物降階梯療法背景 重癥感染往往是造成患者死亡的重要緣故。令人擔(dān)憂的是隨著抗生素的大量使用,耐藥菌株的不斷增加,使原有效的抗生素變得無效,甚至出現(xiàn)交叉耐藥,給曾經(jīng)輝煌的抗生素時代籠罩上了陰影。合理、有效地使用抗菌藥物是抗感染治療的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)。2背景 重癥感染往往是造成患者死亡的重要緣故。令人擔(dān)憂傳統(tǒng)的初始經(jīng)驗(yàn)治療觀念、特別多時候是升階梯治療傳統(tǒng)的初始經(jīng)驗(yàn)治療觀念、特別多時候是升階梯治療存在的問題由于效果不佳,估計(jì)經(jīng)常要調(diào)換抗生素。反復(fù)轉(zhuǎn)換同類抗生素治療(如在三代頭孢中循環(huán)),易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)。結(jié)果重癥病人失去治療時機(jī),甚至死亡。病情控制欠佳、住

2、院時間延長、費(fèi)用增加。存在的問題由于效果不佳,估計(jì)經(jīng)常要調(diào)換抗生素。反復(fù)轉(zhuǎn)換同類抗5Bassetti M, Poulakou G, Ruppe E, et al、 Antimicrobial resistance in the next 30years, humankind, bugs and drugs: a visionary approach、J、 Intensive Care Medicine, 2017(1):1-12、5Bassetti M, Poulakou G, Ruppe降階梯治療(DeEscalation Therapy)策略是在2001年3月第21屆急診醫(yī)學(xué)與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)國際

3、研討會與7月在第22屆國際化療會議上提出的。美國學(xué)者Kollef于2001年以“醫(yī)院獲得性肺炎與降階梯治療”為題發(fā)表文章,正式使用降階梯(de-escalation)治療一詞,表述了重癥感染的抗菌治療新理念,為改善重癥感染患者預(yù)后與幸免廣譜抗生素過度使用防止耐藥之間找到了平衡點(diǎn)。6降階梯治療(DeEscalation Therapy)策略早期在獲得病原微生物信息之前,針對最估計(jì)的病原微生物給與積極的經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療,能夠降低病死率,這已是國際性的共識,并寫入了指南。但使用抗生素目標(biāo)是增加危重患者的存活率時防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因此,指南推薦采納降階梯治療的策略。 7Levy M M, Rh

4、odes A, Phillips G S, et al、 Surviving Sepsis CampaignJ、 Nihon Naika Gakkai Zasshi the Journal of the Japanese Society of Internal Medicine, 2016, 95(12):2484、早期在獲得病原微生物信息之前,針對最估計(jì)的病原微生物給與積極Kollef研究發(fā)現(xiàn)對嚴(yán)重細(xì)菌感染,若起始治療不當(dāng),再換用致病菌敏感的抗生素,并不能提高患者的生存率。耐藥菌株不斷增加,甚至出現(xiàn)交叉耐藥的情況下,在初期時期使用廣譜抗生素不但可提高重癥感染患者的存活率,還能防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥

5、性,因此,對重癥感染患者采納抗感染降階梯治療應(yīng)是最佳選擇與好的治療策略。8Kollef M H, Sherman G, Ward S, et al、 Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients、J、 Chest, 1999, 115(2):462-474、Kollef研究發(fā)現(xiàn)對嚴(yán)重細(xì)菌感染,若起始治療不當(dāng),再換用致9910降階梯治療包括什么？10降階梯治療包括什么？降階梯治療(De-Escalation T

6、herapy) 該策略包括兩個時期:第一時期:開始即選用廣譜、強(qiáng)效、足量的抗生素,或通過聯(lián)合用藥,以盡量覆蓋估計(jì)導(dǎo)致感染的病原微生物。目的在于迅速殺滅病原微生物,防止患者病情迅速惡化導(dǎo)致多器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù)。使用抗生素前留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測。11降階梯治療(De-Escalation Therapy) 該第二時期:當(dāng)獲得病原微生物信息后(一般在用藥4872小時),如病情得到控制、臨床癥狀改善、體溫下降,此時再依照微生物學(xué)檢查與藥敏的結(jié)果,換用相對窄譜的抗菌藥物方案,使之更具有針對性,以減少耐藥菌發(fā)生的估計(jì),并優(yōu)化治療的成本效益比。12降階梯治療(De-Esca

7、lation Therapy) 第二時期:當(dāng)獲得病原微生物信息后(一般在用藥4872小時)降階梯治療習(xí)慣征1、重癥社區(qū)獲得性肺炎、腦膜炎以及嚴(yán)重的原發(fā)性與自發(fā)性腹膜炎、膿毒癥。2、存在危險因素(曾接受抗生素治療、住院時間長、機(jī)械通氣)3、具有高危死亡風(fēng)險的患者(如老年人、合并多臟器衰竭者、休克、APACHE 評分高者)4、由耐藥菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,院內(nèi)獲得性肺炎。13降階梯治療習(xí)慣征1、重癥社區(qū)獲得性肺炎、腦膜炎以及嚴(yán)重的原發(fā)患者特征病原學(xué)特點(diǎn) 細(xì)菌感染多 耐藥菌株多 革蘭陰性菌多 復(fù)合感染多 反復(fù)感染多 院內(nèi)感染多14臨床特點(diǎn) 來勢兇猛 多種器官功能受損 死亡率高 患者特征病原學(xué)特點(diǎn)1

8、4臨床特點(diǎn)耐藥菌感染的重要危險因素基礎(chǔ)疾病近期住院接受抗生素治療長期住老年或慢性病護(hù)理院等。15耐藥菌感染的重要危險因素基礎(chǔ)疾病15降階梯治療的第一時期一旦懷疑存在嚴(yán)重感染,應(yīng)馬上開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有估計(jì)的致病菌包括革蘭陰性菌與陽性菌(包括MRSA),以提高首次用藥成功率。16降階梯治療的第一時期一旦懷疑存在嚴(yán)重感染,應(yīng)馬上開始經(jīng)驗(yàn)性廣起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al、 Chest 1999;115:462-474、醫(yī)院死亡率 (%)不適當(dāng)治療 適當(dāng)治療p0、001p0、00

9、1在一項(xiàng)針對重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中,接受起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低Adapted with 選擇起始適當(dāng)治療時要考慮的因素患者特點(diǎn):依照病史、感染部位,嚴(yán)重程度,醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估經(jīng)驗(yàn)性選擇治療方案。當(dāng)?shù)厮幟襞c流行病學(xué)資料:依照藥敏資料,并考慮既往的抗生素治療,選擇能夠覆蓋所有估計(jì)致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。18選擇起始適當(dāng)治療時要考慮的因素患者特點(diǎn):依照病史、感染部位,選擇起始適當(dāng)治療時要考慮的因素起始抗生素治療的劑量及療程:選擇對感染部位穿透性較好且具有特別好耐受性的抗生素進(jìn)行起始經(jīng)驗(yàn)性治療(考慮抗生素的

10、組織穿透性)。聯(lián)合治療與單藥治療:起始的抗生素選擇應(yīng)能適當(dāng)覆蓋估計(jì)的致病菌,幸免耐藥性的發(fā)生,假如必要聯(lián)合用藥時,聯(lián)合方案應(yīng)具有協(xié)同作用。19選擇起始適當(dāng)治療時要考慮的因素起始抗生素治療的劑量及療程:選判斷估計(jì)致病菌-經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)依照臨床表現(xiàn),判斷估計(jì)的致病菌遷徙性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌感染部位組織壞死,惡臭厭氧菌膿液呈帶熒光的黃綠色銅綠假單胞菌感染組織壞死,有黑緣產(chǎn)黑類桿菌組織壞死伴黃疸產(chǎn)氣莢膜桿菌判斷估計(jì)致病菌-經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)依照臨床表現(xiàn),判斷估計(jì)的致病例:HAP(醫(yī)院獲得性肺炎)以ICU的獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)較為常見;此外,HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主的肺炎

11、以及其它重?；颊摺?常見病原體:銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。21例:HAP(醫(yī)院獲得性肺炎)以ICU的獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)例:VAP(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)由耐藥細(xì)菌引發(fā)VAP的兩個危險因素為:VAP之前機(jī)械通氣的時間大于7d以及近期(15d)使用過抗菌藥物。而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌,包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA及 ESBLs ,其中90的致病菌對亞胺培南+阿米卡星+萬古霉素的聯(lián)合方案敏感。22例:VAP(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)由耐藥細(xì)菌引發(fā)VAP的兩個危險因院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期1 3 5 10 15 2

12、0肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌 MRSA腸桿菌肺克,大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期1 3 24哌拉西林她唑巴坦頭孢吡肟氨曲南左氧氟沙星亞胺培南美羅培南利奈唑胺頭孢她啶環(huán)丙沙星24哌拉西林她唑巴坦頭孢吡肟氨曲南左氧氟沙星亞胺培南美羅培南25黃勛, 鄧子德, 倪語星,等、 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識J、 中國感染控制雜志, 2015, 14(1):1-9、25黃勛, 鄧子德, 倪語星,等、 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與確定念珠菌感染高危患者的危險因素中性粒細(xì)胞減少癥 免疫抑制治療腹部手術(shù) 長期廣譜抗生素治療胃腸外營養(yǎng) 中心靜脈置管機(jī)

13、體內(nèi)念珠菌定殖部位超過兩個確定念珠菌感染高危患者的危險因素中性粒細(xì)胞減少癥 選擇藥物真菌首選:氟康唑,其次卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)。 27選擇藥物真菌首選:氟康唑,其次卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療失敗緣故 所選用的抗生素不能全面覆蓋病原體 造成病原體未被覆蓋的緣故有:該種病原體在該醫(yī)院不常見;感染源控制措施不適當(dāng);患者存在真菌感染,如念珠菌屬感染及曲霉菌屬感染。未考慮抗生素在不同患者體內(nèi)的藥動/藥效學(xué)(PK/PD)的差異28初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療失敗緣故 所選用的抗生素不能全面覆蓋臨床療效的PK/PD 標(biāo)記參數(shù)Reprinted with permi

14、ssion from Schentag JJ et al、 Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl、 1): S39-S46、Cmin (谷值)半衰期高于MIC時間時間血清濃度Cmax (峰值)AUC24MICMICAUC臨床療效的PK/PD 標(biāo)記參數(shù)Reprinted with 降階梯治療的第二時期依照患者的臨床表現(xiàn)(即初始廣譜抗生素的療效)關(guān)于決定是否使用降階梯治療、采納何種藥物進(jìn)行降階梯治療及治療的時間十分重要?！敖导墶睋Q用相對窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生,并優(yōu)化成本效益比。30降階梯治療的第二時期依照患者的臨床表現(xiàn)(即初始廣譜抗生素的療指南推薦,檢測降鈣素原水

15、平可被用來支持縮短膿毒癥患者抗菌藥物治療的持續(xù)時間。大量的文獻(xiàn)表明使用這種方法,可安全的降低抗生素使用,而對死亡率無不良影響。然而這必須建立在臨床評估的基礎(chǔ)上。31Levy M M, Rhodes A, Phillips G S, et al、 Surviving Sepsis CampaignJ、 Nihon Naika Gakkai Zasshi the Journal of the Japanese Society of Internal Medicine, 2016, 95(12):2484、指南推薦,檢測降鈣素原水平可被用來支持縮短膿毒癥患者抗菌藥物“降級” 時選擇的藥物種類依照分離

16、的細(xì)菌及其敏感性進(jìn)行選擇依照初始治療是否使患者有所好轉(zhuǎn) 依照患者體征與臨床反應(yīng)性,實(shí)施治療時間個體化采納多種不同的藥物,了解所使用藥物的局限性(抗菌譜與劑量)32“降級” 時選擇的藥物種類依照分離的細(xì)菌及其敏感性進(jìn)行選擇3關(guān)于單藥治療選擇的考慮假如培養(yǎng)出非高度耐藥細(xì)菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌,可依照藥敏結(jié)果選擇抗生素;假如培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)出的不是引起感染的病原菌,可選擇既往成功治療的藥物,如:環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢吡肟或大劑量的左氧氟沙星。假如患者之前接受過抗生素治療,應(yīng)考慮耐藥的估計(jì)性。33關(guān)于單藥治療選擇的考慮假如培養(yǎng)出非高度耐藥細(xì)菌是肺炎的病原菌有些抗菌藥的抗菌譜與致病菌相符,但感染部

17、位濃度低,難以奏效,還可引起致病菌耐藥。因此,在降級用藥時,要熟悉掌握每一種抗生素的特點(diǎn),不僅依照病原菌結(jié)果,還要結(jié)合抗菌藥物對病灶組織是否有較強(qiáng)的穿透力選擇抗菌藥物,才能保證抗菌藥物在感染部位有足夠的濃度,獲得好的療效。34有些抗菌藥的抗菌譜與致病菌相符,但感染部位濃度低,難以奏效,療程療程應(yīng)個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。一般流感嗜血桿菌1014天,腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌1421天,銅綠假單胞菌2128天,金黃色葡萄球菌2128天,其中MRSA可適當(dāng)延長療程?？ㄊ戏捂咦酉x1421天,軍團(tuán)菌、支原體及衣原體1421天。 35療程療程應(yīng)個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾接受降階梯治療患者的二重感染率并不增加所謂降階梯治療,不僅指依照藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素,也指有效控制抗生素治療的療程,因?yàn)榀煶淘介L細(xì)菌耐藥的概率越大。研究顯示VAP患者抗生素治療14d減至7d,耐藥菌導(dǎo)致的二重感染由24%降至7、7%。36接受降階梯治療患者的二重感染率并不增加所謂降階梯治療,不僅指抗菌藥物降階梯治療應(yīng)用現(xiàn)狀目前大、中城市醫(yī)院的臨床醫(yī)師,特不是ICU臨床醫(yī)師對降階梯治療有較充分認(rèn)識,能及時留取病原體培養(yǎng)標(biāo)本,抗菌藥物合理使用比較規(guī)范。但相當(dāng)一部分臨床醫(yī)師對降階梯治療認(rèn)識不足,在實(shí)