重癥感染膿毒血診斷與治實(shí)用版課件

1、重癥感染膿毒血診斷與治重癥感染膿毒血診斷與治（優(yōu)選）重癥感染膿毒血診斷與治（優(yōu)選）重癥感染膿毒血診斷與治我們技術(shù)設(shè)備我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科較早的規(guī)范化ICU之一，經(jīng)過十余年臨床搶救，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，我們已經(jīng)擁有一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，并裝備與國際同步、一流水平的各種危重病救治設(shè)備，如中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，各型進(jìn)口有創(chuàng)人工呼吸機(jī)9臺(tái)，無創(chuàng)人工呼吸機(jī)（2臺(tái)，纖維支氣管鏡1臺(tái)等，可以為您的家屬提供一流醫(yī)療服務(wù)，水平與省級大醫(yī)院持平。我們技術(shù)設(shè)備我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）成立于是1996年，是浙感染分布于臨床各科1、呼吸重癥肺炎，肺膿瘍，膿胸等；2、心內(nèi)感染性心內(nèi)膜

2、炎，敗血癥；3、外科重癥膽管炎、腹腔感染；4、骨科骨髓炎、皮膚軟組織化膿性感染；5、消化科肝膿瘍；6、神經(jīng)內(nèi)外科顱內(nèi)感染，褥瘡繼發(fā)感染 感染分布于臨床各科1、呼吸重癥肺炎，肺膿瘍，膿胸等；重 癥 感 染重癥感染有哪些共性；重癥感染病情基本演變過程；治療上有哪些共性；重 癥 感 染重癥感染病情演變發(fā)展過程 膿 毒 血 癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥多臟器功能衰竭 嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥休克局 部 感 染重癥感染病情演變發(fā)展過程 膿 毒 血 癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥多認(rèn)識膿毒血癥1、全身性炎癥反應(yīng)綜合癥2、膿毒血癥、3、嚴(yán)重膿毒血癥、4、膿毒血癥休克5、多臟器功能衰竭綜合癥（MODS）認(rèn)識膿毒血癥1、全身性炎癥反

3、應(yīng)綜合癥SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。符合以下4項(xiàng)條件中兩項(xiàng)以上即可診斷 （見下一張幻燈片）SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ?、肯定或懷疑的感染，加上以下5個(gè)指標(biāo)（優(yōu)選）重癥感染膿毒血診斷與治SvO270%混合動(dòng)靜脈血氧飽和度65% 。多器官功能障礙綜合征孫金明開通二路、三路靜脈通路，快速滴入，寧多勿少。高乳酸患者復(fù)蘇至乳酸正常水平有助于我們對患者感染嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評估二線抗生素升級為三線；由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。希望能在急診室治療中就開始實(shí)施。升壓藥首選去甲

4、腎上腺素220g/kg /min 臨床應(yīng)用48mg /50ml ，泵入 5ml/h 泵入 據(jù)血壓調(diào)整。臟器功能障礙：肺、腎、凝血、消化、血液、肝。（SBP90mmhg，或MAP70mmhg,或SBP下降超過40mmhg，除外其他原因?qū)е碌脱獕海┯兄谖覀儗颊吒腥緡?yán)重程度進(jìn)行初步評估重癥感染病情演變發(fā)展過程SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個(gè)或 2 個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭三、臨床特點(diǎn)及診斷 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232

5、mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、肯定或懷疑的感染，加上以下5個(gè)指標(biāo)三、臨床特點(diǎn)及診斷 1細(xì)胞因子風(fēng)暴，炎癥介質(zhì)瀑布嚴(yán)重感染重大創(chuàng)傷全身炎癥反應(yīng)綜合癥細(xì)胞因子風(fēng)暴，嚴(yán)重感染重大創(chuàng)傷全身炎癥 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概 念多器官功能障礙綜合征孫金明 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后

6、仍無法糾正持續(xù)的膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、肯定或懷疑的感染，加上以下5個(gè)指標(biāo)一般指標(biāo)炎癥指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)（六系統(tǒng)）組織灌注指標(biāo)有助于我們對患者感染嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評估膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、肯定或懷疑的感染，加上以下5個(gè)指標(biāo)有助膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)臟器功能障礙：肺、腎、凝血、消化、血液、肝。膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)臟器功能障礙：肺、腎、凝血、消化、血液、肝。嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并由膿毒血癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。（SBP90mmhg，或MAP70mmhg,或SBP下降超過40mmhg，除外其他原因?qū)е碌脱獕海┯涀。航M織間隙低灌注表現(xiàn)：低血壓

7、或乳酸酸中毒（不一定低血壓）嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并由膿毒血癥導(dǎo)致的器官功能重癥感染病情演變發(fā)展過程希望能在急診室治療中就開始實(shí)施。器官功能障礙指標(biāo)（六系統(tǒng)）最后治療手段腎上腺素 110ug/min,臨床應(yīng)用5mg/50ml，510ml/h,應(yīng)用。感染控制感染源查找、處理次選多巴胺520ug/kg /min 臨床應(yīng)用3體重mg/50ml，5ml/h 起使用，據(jù)血壓調(diào)整。以晶體為主，可適當(dāng)加用白蛋白，糖水；有助于我們對患者感染嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評估原覆蓋G改升級為覆蓋G；高乳酸患者復(fù)蘇至乳酸正常水平2、心內(nèi)感染性心內(nèi)膜炎，敗血癥；我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科

8、較早的規(guī)范化ICU之一，經(jīng)過十余年臨床搶救，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，我們已經(jīng)擁有一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，并裝備與國際同步、一流水平的各種危重病救治設(shè)備，如中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，各型進(jìn)口有創(chuàng)人工呼吸機(jī)9臺(tái)，無創(chuàng)人工呼吸機(jī)（2臺(tái)，纖維支氣管鏡1臺(tái)等，可以為您的家屬提供一流醫(yī)療服務(wù)，水平與省級大醫(yī)院持平。1、呼吸重癥肺炎，肺膿瘍，膿胸等；復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始復(fù)蘇。2、增加供氧，減少氧耗；（SBP90mmhg，或MAP38.3心率90次/分呼吸急促頻率20次/分意識改變一般指標(biāo)：PaO2/FiO2=61/0.5=1211mmol/L,提示組織嚴(yán)重低灌注Pa

9、O2/FiO2=61/0.5=12134.2umol/l;肌酐有上升趨勢。血糖15.167.7mmol/L總膽紅素34.7034.2umol/l;肌酐有上升趨勢。血炎性指標(biāo)：白細(xì)胞減少；C反應(yīng)蛋白明顯升高，一般100mg/l提示細(xì)菌感染。血小板計(jì)數(shù)100mg/組織灌注不足：皮膚出現(xiàn)花斑 組織灌注不足：皮膚出現(xiàn)花斑 嚴(yán)重膿毒血癥治療膿毒癥集束治療策略（現(xiàn)對癥治療，后病因治療） 嚴(yán)重膿毒血癥治療膿毒癥集束治療策略治療策略1、液體復(fù)蘇；2、增加供氧，減少氧耗；3、感染控制；4、血管活性藥物的應(yīng)用；5、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用6、支持治療強(qiáng)化血糖管理、機(jī)械通氣、CRRT治療、營養(yǎng)支持治療等。治療策略1、液體復(fù)

10、蘇；膿毒血癥病理生理容量不足、血管擴(kuò)張、心肌抑制高代謝循環(huán)衰竭供氧耗氧全身組織缺氧膿毒血癥病理生理容量不足、血管擴(kuò)張、心肌抑制高代謝循環(huán)衰竭供血管內(nèi)導(dǎo)管通路感染，及時(shí)予以拔除。多器官功能障礙綜合征孫金明2、增加供氧，減少氧耗；明顯體表化膿性病灶、膿胸、膿瘍需及時(shí)引流，褥瘡并發(fā)感染，可行清創(chuàng)VSD引流。重癥感染病情演變發(fā)展過程有助于我們對患者感染嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評估多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個(gè)或 2 個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙C反應(yīng)蛋白明顯升高，一般100mg/l提示細(xì)菌感染。升壓藥首選去甲腎上腺素220g/kg /

11、min 臨床應(yīng)用48mg /50ml ，泵入 5ml/h 泵入 據(jù)血壓調(diào)整。開通二路、三路靜脈通路，快速滴入，寧多勿少。器官功能障礙指標(biāo)（六系統(tǒng)）臟器功能障礙：肺、腎、凝血、消化、血液、肝。多器官功能障礙綜合征孫金明有助于我們對患者感染嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評估B:次選對疑似假單胞菌感染及粒細(xì)胞減少者聯(lián)合抗菌治療。SvO270%混合動(dòng)靜脈血氧飽和度65% 。容量不足、血管擴(kuò)張、心肌抑制由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。高乳酸患者復(fù)蘇至乳酸正常水平重癥感染病情基本演變過程；重癥感染病情演變發(fā)展過程組織間隙缺血缺氧灌 水血管內(nèi)導(dǎo)管通路感染，及時(shí)予以拔除。組織間隙缺血缺氧灌

12、水開始復(fù)蘇（目標(biāo)性液體復(fù)蘇治療）1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始復(fù)蘇。復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo) CVP812mmHg； MAP65mmhg； 尿量0.5ml/kg/hr； SvO270%混合動(dòng)靜脈血氧飽和度65% 。高乳酸患者復(fù)蘇至乳酸正常水平醫(yī)師必須在6小時(shí)，對自己治療經(jīng)行評估；希望能在急診室治療中就開始實(shí)施。開始復(fù)蘇（目標(biāo)性液體復(fù)蘇治療）1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性液體復(fù)蘇實(shí)施對疑有血容量不足患者進(jìn)行液體沖擊治療時(shí)，開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液。對已經(jīng)存在器官灌注不足者需給予更快捷，更大劑量的液體治療。（晶體液量至少應(yīng)達(dá)到30ml/kg)開通二路、三路靜脈通路，快速

13、滴入，寧多勿少。以晶體為主，可適當(dāng)加用白蛋白，糖水；關(guān)鍵是數(shù)量補(bǔ)足。反對應(yīng)用羥乙基淀粉對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克進(jìn)行液體復(fù)蘇。（即禁用） 。液體復(fù)蘇實(shí)施對疑有血容量不足患者進(jìn)行液體沖擊治療時(shí)，開始只有積極補(bǔ)液，增加組織間液，讓氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)只有積極補(bǔ)液，增加供氧 減少氧耗面罩吸氧，無創(chuàng)機(jī)械通氣，必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣?？啥虝r(shí)間內(nèi)純氧吸入。充分進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，減少患者因恐慌、焦慮，等引起氧耗增加增加供氧 減少氧耗面罩吸氧，無創(chuàng)機(jī)感染控制感染源查找、處理盡可能早期明確感染部位病史，體格檢查，特別是實(shí)驗(yàn)室檢查，胸、上下腹部、副鼻竇CT。及時(shí)留取感染標(biāo)本痰、血、尿、分泌物、引流液培養(yǎng)及革蘭氏染色涂

14、片明顯體表化膿性病灶、膿胸、膿瘍需及時(shí)引流，褥瘡并發(fā)感染，可行清創(chuàng)VSD引流。血管內(nèi)導(dǎo)管通路感染，及時(shí)予以拔除。感染控制感染源查找、處理盡可能早期明確感染部位病史，體格檢感染控制抗生素應(yīng)用時(shí)間、方法治療時(shí)間在診斷嚴(yán)重膿毒血癥休克1小時(shí)內(nèi)，盡早給予靜脈抗生素治療。治療方法A:首選猛擊療法，應(yīng)用強(qiáng)效、廣譜、足量抗生素，eg美羅培南、亞胺培南、舒譜生等3天。而后根據(jù)藥敏更改抗生素，即降階梯治療。 B:次選對疑似假單胞菌感染及粒細(xì)胞減少者聯(lián)合抗菌治療。（兩種抗生素聯(lián)用）感染控制抗生素應(yīng)用時(shí)間、方法治療時(shí)間在診斷嚴(yán)重膿毒血癥休感染控制監(jiān)測每天對所用抗生素進(jìn)行有效性評估，防止耐藥菌產(chǎn)生。如果效果不佳需經(jīng)驗(yàn)

15、性更改抗生素如升級抗生素治療不帶酶升級到帶酶制劑；二線抗生素升級為三線；原覆蓋G改升級為覆蓋G；等感染控制監(jiān)測每天對所用抗生素進(jìn)行有效性評估，防止耐藥菌產(chǎn)血管活性藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)最初復(fù)蘇首先需糾正動(dòng)脈性低血壓，即在低血容量沒有糾正時(shí)，應(yīng)用血管活性藥物來保證低血壓時(shí)組織重要器官組織灌流。升壓藥首選去甲腎上腺素220g/kg /min 臨床應(yīng)用48mg /50ml ，泵入 5ml/h 泵入 據(jù)血壓調(diào)整。血管活性藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)最初復(fù)蘇首先需糾正動(dòng)脈性低血壓，即在低血時(shí)機(jī)最初復(fù)蘇首先需糾正動(dòng)脈性低血壓，即在低血容量沒有糾正時(shí)，應(yīng)用血管活性藥物來保證低血壓時(shí)組織重要器官組織灌流。治療方法A:首選猛擊療法，應(yīng)用強(qiáng)效、廣譜、足量抗生素，eg美羅培南、亞胺培南、舒譜生等3天。重癥感染病情演變發(fā)展過程組織灌注不足：皮膚出現(xiàn)花斑感染控制感染源查找、處理重癥感染病情演變發(fā)展過程以晶體為主，可適當(dāng)加用白蛋白，糖水；原覆蓋G改升級為覆蓋G；5、多臟器功能衰竭綜合癥（MODS）4、骨科骨髓炎、皮膚軟組織化膿性感染；希望能在急診室治療中就開始實(shí)施。CVP812mmHg；以晶體為主，可適當(dāng)加用白蛋白，糖水；C反應(yīng)蛋白明顯升高，一般100mg/l提示細(xì)菌感染。重癥感染膿毒血診斷與治血小板計(jì)數(shù)100109/L-提示嚴(yán)重膿毒血癥升壓