重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療培訓(xùn)課件

1、重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療胰島素抵抗 若一定量的胰島素達(dá)不到預(yù)期的靶細(xì)胞生物效應(yīng),即為胰島素拮抗(IR) ,也就是正?；蚋哂谡５囊葝u素卻只能起到低于正常的生物效應(yīng)。 2重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療胰島素抵抗 若一定量的胰島素達(dá)不到預(yù)期的靶細(xì)胞生物效胰島素抵抗病因細(xì)胞分泌產(chǎn)物異常胰島素分子異常胰島素原至胰島素的轉(zhuǎn)化不完全血液循環(huán)中存在胰島素拮抗物 激素拮抗物 游離脂肪酸 胰島素抗體,胰島素受體抗體胰島素靶細(xì)胞缺陷國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè) 1994,7月21(4):195-1973重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療胰島素抵抗病因細(xì)胞分泌產(chǎn)物異常國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè) 199胰島素拮抗激素這是人體保

2、護(hù)性的代償反應(yīng)；如這種應(yīng)激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈, 則可導(dǎo)致這種代償反應(yīng)失控而出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性破壞, 造成對(duì)人體的自損效應(yīng)； 此時(shí)胰島素分泌相對(duì)減少， 升糖激素/ 胰島素比例失調(diào)；Chin J clin Nutr ，2004，12(1):50544重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療胰島素拮抗激素這是人體保護(hù)性的代償反應(yīng)；Chin J cli胰島素拮抗激素兒茶酚胺 胰高血糖素腎上腺皮質(zhì)激素 甲狀腺素肝糖原分解增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性下降肝糖原異生增加葡萄糖的攝取及利用減少高血糖中國(guó)綜合臨床 ，2004年7月第20卷第7期：609-6105重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療胰島素拮抗激素兒茶酚胺 胰高血糖素腎上腺皮質(zhì)激素 甲狀

3、腺素胰島素靶細(xì)胞缺陷 葡萄糖主要通過(guò)胰島素與受體結(jié)合，使細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體Glut4 激活，進(jìn)而將葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi),完成氧化過(guò)程；在危重病狀態(tài)下，胰島素激活信號(hào)傳導(dǎo)通路的各種分子的磷酸化過(guò)程障礙，使得Glut4 功能下降，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；Chin J clin Nutr ，2004，12(1):50546重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療胰島素靶細(xì)胞缺陷 葡萄糖主要通過(guò)胰島素與受體結(jié)合，使細(xì)胞膜上胰島素靶細(xì)胞缺陷 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腎上腺素和糖皮質(zhì)激素均可抑制胰島素受體，改變受體后信號(hào)，造成Glut4 對(duì)糖的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。 導(dǎo)致外周胰島素抵抗及組織對(duì)糖的利用降低；Chin J clin Nutr ，2004

4、，12(1):50547重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療胰島素靶細(xì)胞缺陷 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腎上腺素和糖皮質(zhì)激素其他因素細(xì)胞因子對(duì)應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生也具有十分重要的作用；主要有TNF、IL1、 IL6等。Chin J clin Nutr ，2004，12(1):50548重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療其他因素細(xì)胞因子對(duì)應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生也具有十分重要的作用；C其他因素長(zhǎng)期臥床可以降低骨骼肌胰島素的敏感性； 年齡與應(yīng)激性高血糖較高的發(fā)生率也有關(guān)；在危重患者管理中，糖攝入是經(jīng)常被忽視的因素之一。不論在腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）或床旁血液凈化治療中,糖過(guò)多攝入均可明顯加重高血糖 。Chin J clin Nutr ，2004，1

5、2(1):50549重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療其他因素長(zhǎng)期臥床可以降低骨骼肌胰島素的敏感性； Chin J小結(jié)急危重患者可出現(xiàn)血糖的增高 不論有無(wú)糖尿病史血糖增高的原因與胰島素抵抗有關(guān) 胰島素拮抗激素 胰島素靶細(xì)胞缺陷10重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療小結(jié)急危重患者可出現(xiàn)血糖的增高10重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖的危害重癥患者強(qiáng)化胰島素治療 11重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗11重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療高血糖與危重患者死亡率的關(guān)系Source:Add text醫(yī)院內(nèi)死亡率（% ）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p0.01Mayo C

6、lin Proc, December 2003, 78:1471-147812重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療高血糖與危重患者死亡率的關(guān)系Source:Add text醫(yī)意義早在19世紀(jì)晚期人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了危重癥與高血糖之間的關(guān)系；被視為是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下一種適應(yīng)性的反應(yīng)，是疾病危重的標(biāo)志；并不認(rèn)為是一種需要加以控制的狀態(tài)。Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-147813重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療意義早在19世紀(jì)晚期人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了危重癥與高血糖之間的關(guān)系近年來(lái)的研究成果對(duì)這種看法提出了質(zhì)疑14重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療近年來(lái)的研究成果14重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療高

7、血糖與住院病人死亡率1886 例危重患者 發(fā)生率 病死率 p值高血糖 38% 既往有糖尿病病史 26% 3%既往無(wú)糖尿病病史 12% 16% 0.01正常血糖 62% 1.7% 0.01高血糖是患者（無(wú)論有無(wú)糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 15重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療高血糖與住院病人死亡率1886 例危重患者 住院病人死亡率比較死亡率 （%）正常血糖有糖尿病史新發(fā)現(xiàn)高血糖Journal of Clinical Endocrinology and Me

8、tabolism 2002 87:3 (978-982) 16重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療住院病人死亡率比較死亡率 （%）正常血糖有糖尿病史新發(fā)現(xiàn)高血 DIGAMI研究提出明確證據(jù)表明院內(nèi)患者進(jìn)行血糖控制能改善患者預(yù)后 DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-263217重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療 DIGAMI研究提出明確證據(jù)表明院內(nèi)患者進(jìn)行血糖控DIGAMI研究研究對(duì)象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例分組：強(qiáng)化治療組 306 常規(guī)治療組 314Circulation.1999;99:2626-263218重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療DIGAMI研究研究對(duì)象:合并急性心肌

9、梗塞的糖尿病患者620表1：隨機(jī)分組時(shí)患者臨床特征 對(duì)照組 胰島素組 指標(biāo) n=314 n=306Circulation.1999;99:2626-263219重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療表1：隨機(jī)分組時(shí)患者臨床特征Circulation.1999DIGAMI研究平均隨訪 3.4年 (1.6-5.6年) 死亡率 強(qiáng)化治療組中33%死亡 (102/306) 標(biāo)準(zhǔn)治療組中44%死亡 (138/314)死亡率下降的絕對(duì)值是11%，相對(duì)死亡率減少了28%Circulation.1999;99:2626-263220重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療DIGAMI研究平均隨訪 3.4年 (1.6-5.6年) C長(zhǎng)期死亡

10、率與入院時(shí)血糖的關(guān)系Circulation.1999;99:2626-263221重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療長(zhǎng)期死亡率與入院時(shí)血糖的關(guān)系Circulation.1999DIGAMI的啟示采取DIGAMI的治療策略，死亡率下降的絕對(duì)值是11%；若無(wú)論入院時(shí)糖尿病患者是否有血糖或糖化血紅蛋白升高，強(qiáng)化胰島素治療都可以降低遠(yuǎn)期死亡率。Circulation.1999;99:2626-263222重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療DIGAMI的啟示采取DIGAMI的治療策略，死亡率下降的絕危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(Van den Berghe 研究)N Engl J Med 2001;345(19):1359

11、-6723重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究N Engl J Med 200Van den Berghe 研究N Engl J Med 2001;345(19):1359-67研究對(duì)象：在2000年2月2日和2001年1月18日之間，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（主要為外科接受機(jī)械通氣治療的成年病人）的 1548例病人實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)： 人數(shù) 血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)化治療組 765 80110 mgdl 常規(guī)治療組 783 180200mgdl24重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療Van den Berghe 研究N Engl J Med 結(jié)束時(shí)血糖控制情況及胰島素用量N Engl J Med 2001;345(1

12、9):1359-6725重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療結(jié)束時(shí)血糖控制情況及胰島素用量N Engl J Med 20ICU及住院期間生存率比較N Engl J Med 2001;345(19):1359-67轉(zhuǎn)出ICU患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.0126重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療ICU及住院期間生存率比較N Engl J Med 2001死亡例數(shù)比較N Engl J Med 2001;345(19):1359-6727重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療死亡例數(shù)比較N Engl J Med 2001;345(19強(qiáng)化胰島素治療目標(biāo): 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):降低

13、并發(fā)癥敗血癥減少46需透析治療的急性腎功能衰竭降低41N Engl J Med 2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組急性腎衰敗血癥P=0.003P=0.00728重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療強(qiáng)化胰島素治療目標(biāo): 80-110 mg/dl (4.4強(qiáng)化胰島素治療目標(biāo): 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):降低并發(fā)癥需要輸紅細(xì)胞的患者減少50N Engl J Med 2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組機(jī)械通氣超過(guò)14天血透使用抗生素超過(guò)10天P=0.003P=0.007P0.00129重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療強(qiáng)化胰島素治療目標(biāo):

14、 80-110 mg/dl (4.4-強(qiáng)化胰島素治療目標(biāo): 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):減少I(mǎi)CU住院需要在ICU住院2周以上的患者減少39N Engl J Med 2001;345(19):1359-67住院大于5天住院大于14天P=0.003P=0.01常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組30重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療強(qiáng)化胰島素治療目標(biāo): 80-110 mg/dl (4.4-結(jié)論 強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在不超過(guò)110 mgdl的水平，可顯著降低加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房中死亡率、住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率N Engl J Med 2001;345(19):1359-6731重癥監(jiān)護(hù)病人的高

15、血糖治療結(jié)論 強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在不超過(guò)110 mg需要更多的治療及藥物 更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)留院時(shí)間更長(zhǎng)所以，住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高費(fèi)用大大增長(zhǎng)32重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療需要更多的 更多的并發(fā)癥留院時(shí)間更長(zhǎng)所以，住院危重病人，無(wú)論內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖的危害重癥患者強(qiáng)化胰島素治療 33重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗33重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療嚴(yán)格血糖控制-TGCTight Glycemic Control 通過(guò)把危重病人的血糖控制在一定的范圍內(nèi)，從而：降低

16、死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短病人住院（ICU）時(shí)間降低病人以及醫(yī)院的費(fèi)用34重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療嚴(yán)格血糖控制-TGCTight Glycemic Cont嚴(yán)格血糖控制 TGCACE（美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)）建議：ACE Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control, Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) ICU非ICU餐前 血糖最高值110mg/dl（6.1mmol/L） 110mg/dl（6.1mmol/L） 180mg/dl（10mmol/L） 35重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療嚴(yán)格血糖控制 TG

17、CACE（美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)）建議：ACE P嚴(yán)格血糖控制方案在美國(guó)，很多的ICU已實(shí)行各種TGC方案波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）- 外科/危重護(hù)理環(huán)境耶魯標(biāo)準(zhǔn)（Yale Protocol）- 內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境Van den Burghe 標(biāo)準(zhǔn) 危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI 標(biāo)準(zhǔn)（急救環(huán)境）36重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療嚴(yán)格血糖控制方案在美國(guó)，很多的ICU已實(shí)行各種TGC方案36波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）美國(guó)波特蘭St Vincent 醫(yī)院 Furnary醫(yī)生在心外科開(kāi)展20年TGC所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善；目標(biāo)定義清晰，流程簡(jiǎn)單。End

18、ocr Pract. 2004;10(Suppl 2) 37重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）美國(guó)波特蘭波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）80-120mg/dl（2006年）70-110mg/dl（目前）Inpatient Diabetes (Furnary), Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) :21-33 ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 (Suppl 3) Ju

19、ly/August 2006 :22-2638重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）血糖控制目以70-110mg/dl為目標(biāo)的protocol如果血糖125mg/dl，包括非糖尿病患者；將1u胰島素與1ml生理鹽水混合用微泵推注。. 39重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療以70-110mg/dl為目標(biāo)的protocol如果血糖1起始胰島素輸注率血糖mg/dl餐時(shí)靜脈胰島素（一個(gè)周期）單位起始胰島素速度：?jiǎn)挝?小時(shí)2型糖尿病或非糖尿病患者術(shù)前起始胰島素速度：?jiǎn)挝?小時(shí)1型糖尿病患者術(shù)前110-1240nonenone125-1502（只對(duì)于糖尿病患者）12151-1804

20、23.5181-24063.55241-300856.5301-360126.5836016810. 40重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療起始胰島素輸注率血糖餐時(shí)靜脈胰島素起始胰島素速度：?jiǎn)挝?小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖 150mg/dl或 70mg/dl，或停止滴注，或減少滴注量50%以上，或給與餐時(shí)胰島素量注射后：每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖； 如果滴注血管收縮藥物時(shí)：每30分鐘檢測(cè)一次血糖 如果血糖在70-150mg/dl：可以每小時(shí)檢測(cè)一次血糖；. 41重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療血糖監(jiān)測(cè)頻率如果血糖 150mg/dl或 80mg/dl時(shí)，以原來(lái)50%的速度開(kāi)始胰島素治療并30min后測(cè)血糖。50 mg/

21、dl. 43重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素；100mg/dl，或如果有低血糖癥狀：如果患者不能進(jìn)食，給50%葡萄糖15ml，如果患者能進(jìn)食，給與113-167g果汁或3片葡萄糖片；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖直到血糖大于80mg/dl；如果血糖 80mg/dl時(shí)，以原來(lái)50%的速度開(kāi)始胰島素治療，30分鐘后重復(fù)測(cè)血糖。50-63 mg/dl. 44重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素50-63 mg/dlwww根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果上一次檢測(cè)，減少滴注速度0.2u/h；如果低于上一次檢測(cè)30mg/dl以上，停止滴注；如果低于上一次檢測(cè)15-30mg/

22、dl，速度降低50%；如果與上一次檢測(cè)差值7-14mg/dl，減少滴注速度0.5u/h；如果與上一次檢測(cè)一致或差值小于7mg/dl，減少滴注速度0.3u/h；停止滴注后若血糖大于80mg/dl，以原有速度的50%進(jìn)行滴注；只要有改變，都要在30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖大于80mg/dl。64-72mg/dl. 45重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果上一次檢測(cè)，減少滴注速度0.2u調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：如果高于上一次檢測(cè)10mg/dl以上-速度增加0.5u/h；如果低于上一次檢測(cè)40mg/dl以上停止滴注，半小時(shí)后檢測(cè)；如果低于上一次檢測(cè)21-40mg/dl-

23、速度降低50%；如果低于上一次檢測(cè)10-20mg/dl速度減少0.5u/h；如果在上一次血糖的10mg/dl范圍內(nèi)： 如果血糖持續(xù)下降-速度降低0.3u/h； 如果血糖持續(xù)升高-速度增加0.2u/h；停止滴注后，若血糖大于110mg/dl，以原來(lái)速度的50%開(kāi)始滴注。73-110mg/dl根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素 very good. 46重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：73-110mg/dl根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)50mg/dl以上速度增加2u/h；如果高于上一次檢測(cè)的20-50mg/dl速度增加1u/h；如果高于上一次檢測(cè)的0-20mg/dl速度

24、增加0.5u/h；如果低于上一次檢測(cè)1-20mg/dl-同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)21-40mg/dl-速度減少1u/h；如果低于上一次檢測(cè)41-60mg/dl-速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)60mg/dl以上-停止滴注；如果血糖大于120mg/dl，重新以原來(lái)速度的50%開(kāi)始滴注。111-130mg/dl. 47重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)50mg/dl以上根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)30mg/dl以上，增加滴注率2u/h，增加餐前大劑量3u；如果高于上一次檢測(cè)0-30mg/dl-增加滴注率1u/h，增加大劑量2u；如果低于上一次檢測(cè)1

25、-20mg/dl增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測(cè)21-50mg/dl持續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)51-80mg/dl速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)80mg/dl以上停止滴注；停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl，重新以原來(lái)速度的50%滴注；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖。131-150 mg/dl. 48重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)30mg/dl以上，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)20mg/dl以上，增加滴注率3u/h，增加大劑量6u；如果高于上一次檢測(cè)1-20mg/dl-增加滴注率2u/h，增加大劑量4u；如果低于上一次檢測(cè)

26、0-30mg/dl增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測(cè)30-80mg/dl繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)80mg/dl以上速度減少50%；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖小于150mg/dl。151-180 mg/dl. 49重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測(cè)20mg/dl以上，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)100mg/dl以上速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)50-100mg/dl-繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)0-50mg/dl或高于上一次檢測(cè)值增加2u/h，餐時(shí)大劑量用6u；如果血糖一直在180-240mg/dl并且連續(xù)三次檢測(cè)

27、都沒(méi)有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大可為24u）；速度加倍（最大20u/h）；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖小于150mg/dl。181-240 mg/dl. 50重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)100mg/dl以上根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)150mg/dl以上速度減少50%；如果低于上一次檢測(cè)101-150mg/dl-繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測(cè)0-100mg/dl或高于上一次檢測(cè)值速度加倍（最大為30u/h），餐時(shí)大劑量用10u；如果血糖一直在240mg/dl以上并且連續(xù)三次檢測(cè)都沒(méi)有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大40u）；速度加倍

28、（最大30u/h）；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖，直到血糖小于150mg/dl。240 mg/dl. 51重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測(cè)150mg/dl以上波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）高血糖與傷口感染、住院時(shí)間及住院成本明顯相關(guān)；應(yīng)用Portland Protocol嚴(yán)格控制血糖：降低死亡風(fēng)險(xiǎn)57%；降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)66%；做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的糖尿病人圍手術(shù)期結(jié)局大為改善，死亡率和傷口感染率與非糖尿病患者是無(wú)差別的。Inpatient Diabetes (Furnary), Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) :21-3

29、352重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）高血糖與傷 耶魯標(biāo)準(zhǔn)（Yale Protocol）在內(nèi)科危重患者進(jìn)行的一項(xiàng)安全有 效的胰島素應(yīng)用方案DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467Implementation of a Safe and Effective insulin infusion Protocol in a Medical intensive care unit53重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療 耶魯標(biāo)準(zhǔn)（Yale Protocol）在內(nèi)科危重患者進(jìn)對(duì)象： 52例進(jìn)入內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的患者 血糖值中位數(shù)為212mg/dl (156

30、-254mg/dl) 耶魯標(biāo)準(zhǔn) （Yale Protocol）DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146754重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療對(duì)象： 耶魯標(biāo)準(zhǔn) （Yale Proto人數(shù) 52年齡 5918男性（） 62BMI（/） 28.5 8.3主要診斷（） 呼吸衰竭 36 消化道出血 13 膿毒血癥/低血壓 4 腎功能衰竭 6 原發(fā)性心血管疾病 17 其他 24 耶魯標(biāo)準(zhǔn) （Yale Protocol）DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146755重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療人數(shù) 52 APACHE II評(píng)分 23.9 9.2血糖(mg/dl) 234

31、149糖尿病史 （） 56臨床干預(yù)治療（） 皮質(zhì)醇治療 52 升壓治療 25 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 65 腸外營(yíng)養(yǎng) 10 耶魯標(biāo)準(zhǔn) （Yale Protocol）DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146756重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療 耶魯標(biāo)準(zhǔn) （Yale Prot耶魯標(biāo)準(zhǔn)-開(kāi)始胰島素輸注胰島素：將1U普通胰島素溶入1ml0.9鹽水中，通過(guò)注射泵執(zhí)行；準(zhǔn)備：在注射開(kāi)始前用50ml注射液沖洗靜脈管（使管中的胰島素結(jié)合達(dá)到飽和）；目標(biāo)血糖：100139mg/dl；起始胰島素的輸注速度：血糖100，所得的值近似到0.5U的整數(shù)倍的數(shù)值作餐時(shí)胰島素輸注及起始胰島素輸注速率。DIABETES

32、CARE 2004; 27（2）: 46146757重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療耶魯標(biāo)準(zhǔn)-開(kāi)始胰島素輸注胰島素：將1U普通胰島素溶入1ml0耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測(cè) 每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定（連續(xù)三次在目標(biāo)范圍內(nèi)）。對(duì)于低血壓的患者，應(yīng)該從留置的靜脈導(dǎo)管中取血；如果血糖在1224小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定可以每2小時(shí)測(cè)血糖；如果臨床狀況無(wú)明顯改變,且營(yíng)養(yǎng)攝入無(wú)明顯改變，可以每4小時(shí)測(cè)一次血糖 ；DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146758重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測(cè) 每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定（連續(xù)三次在目標(biāo)范耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測(cè) 如果任意以下一種情況發(fā)生，考慮每小時(shí)測(cè)血糖直至血糖再次穩(wěn)

33、定 A .胰島素輸注速度的改變； B .臨床狀況發(fā)生顯著改變； C. 開(kāi)始或停止腎替代治療（如血液透析）； D .開(kāi)始或停止升高血壓或類固醇治療； E .開(kāi)始、停止?fàn)I養(yǎng)支持或速度的改變 （胃腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)、上胃管營(yíng)養(yǎng)）。DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146759重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測(cè) 如果任意以下一種情況發(fā)生，考慮每小時(shí)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療培訓(xùn)課件耶魯標(biāo)準(zhǔn)-胰島素輸注速率的調(diào)控停止胰島素輸注；如果有癥狀（或不確定）靜脈25g葡萄糖,每15分鐘后測(cè)血糖；如果沒(méi)有癥狀 靜脈12.5g葡萄糖或227g果汁，每1530分鐘測(cè)血糖；血糖100mg

34、/dl, 1小時(shí)后再以原來(lái)速度的75%開(kāi)始胰島素治療。DIABETES CARE 2004; 27（2）: 4614675074 mg/dl61重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療耶魯標(biāo)準(zhǔn)-胰島素輸注速率的調(diào)控停止胰島素輸注；DIABET耶魯標(biāo)準(zhǔn)-胰島素輸注速率的調(diào)控 步驟一 確定當(dāng)前的血糖水平 步驟二 從上次血糖水平確定速度改變的大小75 mg/dlDIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146762重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療耶魯標(biāo)準(zhǔn)-胰島素輸注速率的調(diào)控 步驟一 確定當(dāng)前的血糖耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖調(diào)控DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146763重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治

35、療耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖調(diào)控DIABETES CARE 2004; 2耶魯標(biāo)準(zhǔn)-結(jié)果達(dá)到目標(biāo)血糖的平均時(shí)間為9小時(shí)；一旦將血糖控制在140 mg/dl,接下來(lái)的5808次血糖測(cè)量中： 52在目標(biāo)血糖范圍內(nèi)； 66在臨床理想的80139 mg/dl； 93在臨床可以接受的80199 mg/dl；只有20次（0.3）血糖60 mg/dl；沒(méi)有與低血糖相關(guān)的嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生。DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146764重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療耶魯標(biāo)準(zhǔn)-結(jié)果達(dá)到目標(biāo)血糖的平均時(shí)間為9小時(shí)；DIABETE耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖控制-最初72小時(shí)DIABETES CARE 2004; 27（2）: 46146765重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療耶魯標(biāo)準(zhǔn)-DIABETES CARE 2004; 27（2）耶魯標(biāo)準(zhǔn)-結(jié)論