錐體外系疾病課件培訓(xùn)課程

1、錐體外系疾病課件錐體外系疾病課件（優(yōu)選）錐體外系疾病課件（優(yōu)選）錐體外系疾病課件一、錐體外系的組成紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，總稱為基底節(jié)。紋狀體包括尾狀核和豆?fàn)詈耍ず?、蒼白球）；尾狀核和殼核稱為新紋狀體；蒼白球又稱為舊紋狀體。 一、錐體外系的組成紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，總稱為基底節(jié)錐體外系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 尾核 豆?fàn)詈?殼核 蒼白球 外側(cè)部 舊紋狀體 基底節(jié) 內(nèi)側(cè)部 黑質(zhì) 紅核 丘腦底核新紋狀體紋狀體錐體外系統(tǒng)結(jié)構(gòu)新紋狀體紋狀體錐體外系疾病課件培訓(xùn)課程錐體外系疾病課件培訓(xùn)課程二、錐體外系的纖維聯(lián)系 紋狀體內(nèi)部交通纖維殼核蒼白球；蒼白球外側(cè)部蒼白球內(nèi)側(cè)部；尾狀核豆?fàn)詈?;紋狀體輸入纖維皮質(zhì)抑制

2、區(qū)尾狀核；丘腦蒼白球 ；紅核、黑質(zhì)、丘腦底核蒼白球 ;紋狀體輸出纖維蒼白球丘腦前腹側(cè)核；蒼白球紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 二、錐體外系的纖維聯(lián)系 紋狀體內(nèi)部交通纖維殼核蒼白球；蒼白大腦皮質(zhì) GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1 蒼白球外側(cè)部丘腦底核Gpi-SNr復(fù)合體黑質(zhì)致密部DA紋狀體丘腦大腦皮質(zhì) GABA/ENK 錐體外系疾病課件培訓(xùn)課程三、錐體外系的生理功能 維持及調(diào)節(jié)身體姿勢 擔(dān)負(fù)半自動(dòng)性、刻板性及反射性運(yùn)動(dòng)。 三、錐體外系的生理功能 維持及調(diào)節(jié)身體姿勢 采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體(DAT)功能顯著降低，疾病早期

3、即可發(fā)現(xiàn)，且與病變嚴(yán)重度呈正相關(guān)；不自主運(yùn)動(dòng)的發(fā)生（震顫或舞蹈）黑質(zhì)紋狀體輸出纖維蒼白球丘腦前腹側(cè)核；診斷依靠陽性家族史、臨床表現(xiàn)、裂隙燈檢查角膜KF環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白及銅氧化酶活性降低，24小時(shí)尿銅含量增高等?；?因 治 療（優(yōu)選）錐體外系疾病課件單 胺 氧 化 酶B 抑 制 劑(MAOI-B)多 巴 替 代 療 法初始劑量125mg bid。(二)環(huán)境因素（MPTP、工農(nóng)業(yè)毒素）（優(yōu)選）錐體外系疾病課件副作用：不寧、失眠、幻覺。震顫靜止、粗大、肢體遠(yuǎn)端明顯，呈“N”字形發(fā)展。去甲-3-O-甲基腎上腺素常用為答 是 美(Tasmar) 或柯丹(Comtan)四、錐體外系損傷的表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)起始紊亂

4、繼續(xù)運(yùn)動(dòng)困難和停下來困難肌張力的不正常不自主運(yùn)動(dòng)的發(fā)生（震顫或舞蹈）采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測，可發(fā)現(xiàn)PD患者損害時(shí)癥狀不自主動(dòng)作肌張力改變運(yùn)動(dòng)異常損害時(shí)癥狀不自主動(dòng)作肌張力改變運(yùn)動(dòng)異常常見的不自主運(yùn)動(dòng)震顫舞蹈肌陣攣肌張力障礙手足徐動(dòng)抽動(dòng)癥常見的不自主運(yùn)動(dòng)震顫肌張力障礙 基底節(jié)損害 2肌張力減低、運(yùn)動(dòng)過度 Hyperkinetic disorders舞蹈癥 Chorea 投擲癥 Ballismus手足徐動(dòng)癥 Athetosis扭轉(zhuǎn)痙攣癥 Distonia肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少 Hypokinetic disorders 帕金森綜合征 Parkinsonism (震顫麻痹；Par

5、alysis agitans)常見疾病帕金森病小舞蹈病肝豆?fàn)詈俗冃约埩φ系K其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病特發(fā)性震顫Huntington舞蹈病抽動(dòng)穢語綜合癥遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙常見疾病帕金森病特發(fā)性震顫Parkinson病Parkinson病降壓藥如利血平、甲基多巴。疾 病 早 期 與 維 生 素E 合 用(DATA TOP) 可 能 有 延 緩 疾 病 進(jìn) 展 的 作 用（優(yōu)選）錐體外系疾病課件不自主運(yùn)動(dòng)的發(fā)生（震顫或舞蹈）Huntington舞蹈病多于3050歲發(fā)病，呈緩慢進(jìn)展性舞蹈樣動(dòng)作、精神癥狀和進(jìn)行癡呆，有家族史，診斷比較容易。2、抗膽堿能藥物低水平上平衡1960年發(fā)現(xiàn)多巴胺缺乏與本病有關(guān)，減 少 左

6、旋 多 巴 用 藥 約30（注意監(jiān)測白細(xì)胞與血小板）1、立體定向手術(shù).藥 物紋狀體內(nèi)部交通纖維殼核蒼白球；加用神經(jīng)安定劑：氯氮平0.1bid po運(yùn)動(dòng)障礙(dyskinesia)紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，總稱為基底節(jié)。常用為答 是 美(Tasmar) 或柯丹(Comtan)降壓藥如利血平、甲基多巴。一、歷史1817年由Parkinson首先報(bào)道;1960年發(fā)現(xiàn)多巴胺缺乏與本病有關(guān)，1967年應(yīng)用左旋多巴治療取得顯著療效 ;一、歷史1817年由Parkinson首先報(bào)道;二、病因(一)年齡老化(二)環(huán)境因素（MPTP、工農(nóng)業(yè)毒素）(三)遺傳因素（共核蛋白、Parkin基因）二、病因(一)年齡

7、老化三、病理 黑質(zhì)致密區(qū)含色素神經(jīng)元脫失70%以上；黑質(zhì)、藍(lán)斑核、交感神經(jīng)節(jié)、中縫核、Meynert基底核等神經(jīng)元胞漿中出現(xiàn)Lewy體。 三、病理 黑質(zhì)致密區(qū)含色素神經(jīng)元脫失70%以上； 黑質(zhì)致密部含黑色素的神經(jīng)元變性，殘存細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)玻璃樣同心形包涵體(lewy體)錐體外系疾病課件培訓(xùn)課程四、生化改變正常情況血液左旋酪氨酸經(jīng)黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元酪氨酸羥化酶左旋多巴 多巴脫羧酶多巴胺黑質(zhì)紋狀體束 殼核和尾狀核多巴胺受體MAOB、COMT 高香草酸。病理狀態(tài)酪氨酸羥化酶減少，晚期多巴脫羧酶亦減少，導(dǎo)致多巴胺合成減少，而乙酰膽堿相對(duì)增多。 四、生化改變正常情況血液左旋酪氨酸經(jīng)黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元酪氨酸多

8、巴胺的合成與代謝酪氨酸左旋多巴多巴胺3，4-二羥扁桃酸去甲-3-O-甲基腎上腺素二羥苯乙酸3-O-甲基多巴苦杏仁酸高香草酸去甲腎上腺素酪氨酸羥化酶 多巴脫羧酶（輔酶Vit B6)被芐絲肼卡別多巴抑制多巴胺- 羥化酶COMTMAO-BCOMTMAO-BCOMTCOMTMAOMAO被Deprenyl抑制多巴胺的合成與代謝酪氨酸左旋多巴多巴胺3，4-二羥扁桃酸去甲五、臨床表現(xiàn) 震顫靜止、粗大、肢體遠(yuǎn)端明顯，呈“N”字形發(fā)展。 強(qiáng)直鉛管樣或齒輪樣肌張力增高，并呈軀干前屈、前傾，肢體微屈姿勢。少動(dòng)動(dòng)作起動(dòng)困難，行動(dòng)遲緩，呈面具臉、走路無肢體擺動(dòng)，小寫征等。 姿勢反射障礙轉(zhuǎn)身困難、容易跌倒、慌張步態(tài)。 其

9、他植物神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙。 五、臨床表現(xiàn) 震顫靜止、粗大、肢體遠(yuǎn)端明顯，呈“N”字形發(fā)展是一種常染色體顯性遺傳性疾病，致病基因位于第4 號(hào)染色體短臂上。常用為答 是 美(Tasmar) 或柯丹(Comtan)用 藥 宜 在 餐 前1/2 小 時(shí) 或 餐 后11/2 小 時(shí)，多 巴 胺 受 體 激 動(dòng) 劑降壓藥如利血平、甲基多巴。用 藥 宜 在 餐 前1/2 小 時(shí) 或 餐 后11/2 小 時(shí)，細(xì) 胞 移 植(二)環(huán)境因素（MPTP、工農(nóng)業(yè)毒素）2、抗膽堿能藥物低水平上平衡0.1、立體定向手術(shù).D2 D2 D1肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少 Hypokinetic disorders 帕金森綜合征

10、 Parkinsonism (震顫麻痹；1960年發(fā)現(xiàn)多巴胺缺乏與本病有關(guān)，用 量 嚴(yán) 格 掌 握“ 個(gè) 體 化”，小 劑 量 緩 慢 遞 增。(三)遺傳因素（共核蛋白、Parkin基因）疾 病 早 期 與 維 生 素E 合 用(DATA TOP) 可 能 有 延 緩 疾 病 進(jìn) 展 的 作 用三、錐體外系的生理功能中樞精神癥狀舞蹈癥 Chorea安坦(Artane) 12mg tid.六、輔助檢查顱腦CT或MRI：除腦溝增寬、腦室擴(kuò)大外，無特征性改變腦脊液檢查：少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸含量降低基因檢測功能顯像檢測：PET、SPECT等是一種常染色體顯性遺傳性疾病

11、，致病基因位于第4 號(hào)染色體短臂PET顯像PET顯像七、診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.四大主征至少具備二項(xiàng)以上。2.影像學(xué)診斷腦部MRI，CT:排除其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的疾病。七、診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)3.神經(jīng)功能顯像診斷 采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體(DAT)功能顯著降低，疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，且與病變嚴(yán)重度呈正相關(guān)；D2型DA受體(D2R)活性在疾病早期超敏、后期低敏；以及DA遞質(zhì)合成減少。對(duì)PD的早期診斷、鑒別診斷、病情進(jìn)展監(jiān)測、療效評(píng)估均有一定應(yīng)用價(jià)值。 3.神經(jīng)功能顯像診斷八、鑒別診斷(一) 繼發(fā)性帕金森綜合征(parkinsonism)感染甲型、乙型腦炎、CJD

12、.中毒Co、Mn、MPTP.藥物抗精神病藥物吩噻嗪類(如氯丙嗪)、丁酰苯類(如氟哌啶醇) 降壓藥如利血平、甲基多巴。 鈣拮抗劑如氟桂嗪、腦益嗪外傷拳擊性腦病血管性腦動(dòng)脈硬化、基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔梗其他腦部變性疾病八、鑒別診斷(一) 繼發(fā)性帕金森綜合征(parkinson（二）抑郁癥（三）特發(fā)性震顫（四）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾病：彌散性路易體病肝豆?fàn)詈俗冃訦untington舞蹈病多系統(tǒng)萎縮進(jìn)行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)變性（二）抑郁癥彌散性路易體病九、治療 藥 物 手 術(shù) 細(xì) 胞 移 植 基 因 治 療九、治療 藥 物治療的目的 延緩或阻止病情發(fā)展控制癥狀，改善功能避免或減少副作用治療的目的

13、（一）藥物治療 增加多巴胺的量，減少多巴胺的丟失，降低乙酰膽堿的活性（一）藥物治療 增加多巴胺的量，減少多巴胺的丟失，帕金森病藥物治療多 巴 替 代 療 法 多 巴 胺 受 體 激 動(dòng) 劑 促 多 巴 釋 放 劑 單 胺 氧 化 酶B 抑 制 劑(MAOI-B) 兒 茶 酚 氧 位 甲 基 轉(zhuǎn) 移 酶 抑 制 劑(COMTI) 抗 膽 堿 能 藥 物帕金森病藥物治療多 巴 替 代 療 法1.復(fù)方多巴 L-Dopa+ 外周多巴脫羧酶抑制劑。Madopar： L-Dopa+Benserazide(芐絲肼)4:1Sinemet： L-Dopa+Carbidopa(卡比多巴)10:1 初始劑量125m

14、g bid。 逐漸加量, 多巴量 600mg/d。1.復(fù)方多巴疾 病 早 期( 代 償 期) 對(duì) 生 活 與 工 作 無 明 顯 影 響 時(shí)， 盡 量 推 遲 應(yīng) 用。疾 病 明 顯 期( 失 代 償 期) 對(duì) 生 活 與 工 作 有 影 響 時(shí) 應(yīng) 用。用 藥 原 則 小 劑 量、 逐 步 遞 增； 最 小 劑 量 達(dá) 到 最 好 療 效； 個(gè) 體 需 要 作 劑 量 調(diào) 整。左 旋 多 巴 多 巴 脫 羧 酶 抑 制 劑( 復(fù) 方 左 旋 多 巴)左 旋 多 巴 多 巴 脫 羧 酶 抑 制 劑( 復(fù) 左 旋 多 巴 與 飲 食 的 關(guān) 系1.高 蛋 白 飲 食 影 響 左 旋 多 巴 的

15、療 效 2.影 響 左 旋 多 巴 在 十 二 指 腸 中 的 吸 收 3.阻 礙 左 旋 多 巴 通 過 血 腦 屏 障 4.用 藥 宜 在 餐 前1/2 小 時(shí) 或 餐 后11/2 小 時(shí)， 5.餐 前 用 藥 比 餐 后 用 藥 療 效 更 好。 食 譜： 早、 中 餐 以 碳 水 化 合 物 為 主， 晚 餐 以 蛋 白 質(zhì) 為 主。 左 旋 多 巴 與 飲 食 的 關(guān) 系1.高 蛋 白 飲 副作用：外周胃腸道反應(yīng)、直立性低 血壓、心律失常等 中樞精神癥狀 運(yùn)動(dòng)障礙(dyskinesia) 癥狀波動(dòng)(劑末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象)錐體外系疾病課件培訓(xùn)課程2、抗膽堿能藥物低水平上平衡 安坦(Art

16、ane) 12mg tid. po 副作用：口干、便秘、尿潴留、 瞳孔調(diào)節(jié)不良。 禁用：青光眼、前列腺肥大。2、抗膽堿能藥物低水平上平衡3、金剛烷胺(Amantadine) 0.050.1bid po 副作用：不寧、失眠、幻覺。 忌用：腎功能不全、Ep3、金剛烷胺(Amantadine)4.多 巴 胺 受 體 激 動(dòng) 劑 1.直 接 作 用 于 突 觸 后 膜 DA 受 體，作 用 與 DA 合 成 酶 系 統(tǒng) 無 關(guān)，不 增 加 DA 濃 度。2.與 復(fù) 方 左 旋 多 巴 合 用 的 療 效 較 單 用 強(qiáng)，減 少 復(fù) 方 左 旋 多 巴 的 用 量。3.用 量 嚴(yán) 格 掌 握“ 個(gè) 體

17、化”，小 劑 量 緩 慢 遞 增。 錐體外系疾病課件培訓(xùn)課程泰 舒 達(dá) 緩 釋 片(Trastal SR)作 用： D1 和 D2 受 體 激 動(dòng) 作 用 劑量： 150-250mg/ 日 對(duì) 震 顫 作 用 明 顯。泰 舒 達(dá) 緩 釋 片(Trastal SR)作 用： D5.B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑1.增 加 腦 內(nèi)DA 釋 放 與 合 成， 減 少 DA 的 分 解 代 謝，延 長 DA 的 作 用 時(shí) 間。2.增 強(qiáng) 左 旋 多 巴 的 療 效， 減 少 左 旋 多 巴 用 量 約 253.疾 病 早 期 與 維 生 素E 合 用(DATA TOP) 可 能 有 延 緩 疾

18、病 進(jìn) 展 的 作 用4.適應(yīng)癥為帕 金 森 病 伴 癥 狀 波 動(dòng) 患 者及帕 金 森 病 無 癥 狀 波 動(dòng) 的 早 期 患 者5.B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑1.增 加 腦 內(nèi)D6.兒 茶 酚 氧 位 甲 基 轉(zhuǎn) 移 酶 抑 制 劑(COMTI)1.提 高 左 旋 多 巴 的 療 效2.延 長“ 開” 期 時(shí) 間 約253. 縮 短“ 關(guān)” 期 時(shí) 間 約404.減 少 左 旋 多 巴 用 藥 約305.常用為答 是 美(Tasmar) 或柯丹(Comtan)6.兒 茶 酚 氧 位 甲 基 轉(zhuǎn) 移 酶 抑 制 劑診斷依靠陽性家族史、臨床表現(xiàn)、裂隙燈檢查角膜KF環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白及銅氧

19、化酶活性降低，24小時(shí)尿銅含量增高等。蒼白球外側(cè)部蒼白球內(nèi)側(cè)部；診斷依靠陽性家族史、臨床表現(xiàn)、裂隙燈檢查角膜KF環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白及銅氧化酶活性降低，24小時(shí)尿銅含量增高等。提 高 左 旋 多 巴 的 療 效多 巴 替 代 療 法1960年發(fā)現(xiàn)多巴胺缺乏與本病有關(guān)，副作用：口干、便秘、尿潴留、減 少 左 旋 多 巴 用 藥 約30適應(yīng)癥為帕 金 森 病 伴 癥 狀 波 動(dòng) 患 者及帕 金 森 病 無 癥 狀 波 動(dòng) 的 早 期 患 者丘腦底核多 巴 胺 受 體 激 動(dòng) 劑蒼白球紅核、黑質(zhì)、丘腦底核以及DA遞質(zhì)合成減少。多巴量 600mg/d。采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測，可發(fā)現(xiàn)P

20、D患者腦內(nèi)DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體(DAT)功能顯著降低，疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，且與病變嚴(yán)重度呈正相關(guān)；瞳孔調(diào)節(jié)不良。疾 病 早 期 與 維 生 素E 合 用(DATA TOP) 可 能 有 延 緩 疾 病 進(jìn) 展 的 作 用增 強(qiáng) 左 旋 多 巴 的 療 效， 減 少 左 旋 多 巴 用 量 約 25（優(yōu)選）錐體外系疾病課件基底節(jié)損害 2運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理分 次 服 用 或改 用 控 釋 片 或 彌 散 型加用MAOB抑制劑或COMT抑制劑 加用多巴胺受體激動(dòng)劑: 同時(shí)減少左旋多巴劑量 加用金剛烷胺靜 脈 用 藥 維 持或消 化 道 灌 注診斷依靠陽性家族史、臨床表現(xiàn)、裂隙燈檢查角膜KF環(huán)、血清銅藍(lán)精神障礙的

21、處理排除其它代謝障礙狀況 減少用藥品種，停用引起精神癥狀的藥物 （依次為：安坦、DR激動(dòng)劑、MAOB抑制劑、左旋多巴） 減少藥物劑量 加用神經(jīng)安定劑：氯氮平 （注意監(jiān)測白細(xì)胞與血小板）精神障礙的處理排除其它代謝障礙狀況（二） 手術(shù)治療 1、立體定向手術(shù). 破壞丘腦腹外側(cè)核 DBS 2、 神經(jīng)移植.（三） 輔助治療 理療、功能鍛煉.（二） 手術(shù)治療肝豆?fàn)詈俗冃?又叫Wilson病，系常染色體隱性遺傳致銅藍(lán)蛋白合成障礙，血清中銅不能與白蛋白結(jié)合，非結(jié)合銅含量增高，銅沉積于肝臟、基底節(jié)、角膜等部位。臨床表現(xiàn)主要有錐體外系癥狀和肝硬化癥狀。診斷依靠陽性家族史、臨床表現(xiàn)、裂隙燈檢查角膜KF環(huán)、血清銅藍(lán)蛋

22、白及銅氧化酶活性降低，24小時(shí)尿銅含量增高等。 治療目的在于減少體內(nèi)銅的含量，包括限制含銅食品攝入，抑制銅吸收(硫化鉀、硫酸鋅、葡萄糖酸鋅)和增加銅排泄(青霉胺、二巰基丙醇、二巰基丁二酸鈉 )。 肝豆?fàn)詈俗冃?又叫Wilson病，系常染色體隱性遺傳致銅藍(lán)蛋Huntington舞蹈病 是一種常染色體顯性遺傳性疾病，致病基因位于第4 號(hào)染色體短臂上。多于3050歲發(fā)病，呈緩慢進(jìn)展性舞蹈樣動(dòng)作、精神癥狀和進(jìn)行癡呆，有家族史，診斷比較容易。治療可應(yīng)用氟哌啶醇、利血平等，拮抗多巴胺功能。Huntington舞蹈病 是一種常染色體顯性遺傳性疾病，致錐體外系疾病課件培訓(xùn)課程紋狀體內(nèi)部交通纖維殼核蒼白球；診斷依靠陽性家族史、臨床表現(xiàn)、裂隙燈檢查角膜KF環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白及銅氧化酶活性降低，24小時(shí)尿銅含量增高等。手足徐動(dòng)癥 Athetosis多巴量 600mg/d。用 藥 宜 在 餐 前1/2 小 時(shí) 或 餐 后11/2 小 時(shí)，常用為答 是 美(Tasmar) 或柯丹(Comtan)B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑豆?fàn)詈?殼核（優(yōu)選）錐體外系疾病課件增 加 腦 內(nèi)DA 釋 放 與 合 成， 減