問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座 問診（inquiry） 對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集（history taking） 完整性和準(zhǔn)確性。 疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治經(jīng)過、既往健康狀況和曾患疾病的情況 問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2 問診（inquiry）問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2采集病史是診斷的重要步驟，而最重要的方法就是問診豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)的詢問病史，50以上的疾病可獲得初步正確的診斷不重視病史的詢問，是誤診和漏診的重要原因（例：月經(jīng)史之于宮外孕）問診 inquiry問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3采集病史是診斷的重要步驟，而最重要的方法就是問診問診 in問診的重要性獲取病史的主要手段某

2、些疾病通過問診即可確診，如感冒、心絞痛某些疾病的早期尚未出現(xiàn)組織、器官病理性變，但患者已出現(xiàn)特殊的感受，如乏力、疼痛等病史不全易造成誤診和漏診促進(jìn)醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要機(jī)系統(tǒng)問診、重點(diǎn)問診問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座4問診的重要性獲取病史的主要手段問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座4問診的方法與技巧 問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座5問診的方法與技巧 問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座5 從交談一般個(gè)人項(xiàng)目開始。主訴，現(xiàn)病史，有目的、有層次、有順序。避免暗示性提問和逼問、重復(fù)提問、用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語。核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況。問診方法（技巧）問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座6 從交談一般個(gè)人項(xiàng)目開始。主訴，現(xiàn)病史，有目的、有層次1.穩(wěn)定情緒2.讓患者

3、充分陳述和強(qiáng)調(diào)其認(rèn)為重要的情況和感受3.追溯首發(fā)癥狀的確切時(shí)間，直至目前的演變過程4.在問診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過渡語言5.根據(jù)具體情況采用不同類型的提問6.提問時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座71.穩(wěn)定情緒問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座77.避免醫(yī)學(xué)術(shù)語8.有時(shí)醫(yī)師要引證核實(shí)病人提供的信息9.儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有利于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系10.運(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)的語言11.問診結(jié)束后，應(yīng)謝謝病人的合作問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座87.避免醫(yī)學(xué)術(shù)語問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座8問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目 （general data）主訴 （chief complain） 現(xiàn)病史 （history of present ill

4、ness）既往史 （past history）系統(tǒng)回顧 （review of system）個(gè)人史 （personal history）婚姻史 （marital history）月經(jīng)史（menstrual history）和生育史（childbearing history）家族史（family history）問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座9問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目 （general data）問診醫(yī)學(xué)知識(shí) 問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目（general data） 姓名、性別、年齡、出生地（藉貫）、民族、婚姻、通訊地址、工作單位、電話號(hào)碼、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。 問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座10 問診的內(nèi)容

5、一般項(xiàng)目（general data）問診醫(yī)學(xué)知患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。（主要癥狀+時(shí)間）反映病情輕重與急緩，并應(yīng)注明時(shí)間。主訴（chief complaints）問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座11患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，本次就診最主要的原舉例：畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右側(cè)胸痛2天 活動(dòng)后心慌氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周對(duì)當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也用以下方式記錄主訴：“發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊1周”要求：簡(jiǎn)明，有顯著的意向性，盡可能用病人的自己描述的癥狀。主訴（chief complaints）問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座12舉例：

6、畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右側(cè)胸痛2天主訴（chie患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過?？陀^：不能用醫(yī)生的主觀推斷取代病人的親身感受。主要描述與主訴相關(guān)的疾病，在疾病過程中發(fā)生的其他疾病則在過去史中描述，如風(fēng)濕性心臟病20余年，5年前患闌尾炎則屬過去史?，F(xiàn)病史（history of present illness）問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座13患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過。現(xiàn)病史（his1、起病緩急情況與患病的時(shí)間 起病到就診或入院的時(shí)間。按時(shí)間順序詢問整個(gè)病史后分別記錄。2、主要癥狀的特點(diǎn) 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座141、起病緩急情況與患

7、病的時(shí)間 起病到就診或入院的時(shí)間。按時(shí)3、病因與誘因 盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因，有助于明確診斷與擬定治療措施。4、病情的發(fā)展與演變 主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座153、病因與誘因 盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因，有 5、伴隨癥狀 同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，常常是鑒別的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的鑒別診斷意義。 問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座16 5、伴隨癥狀 問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座166、診治經(jīng)過 其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問已經(jīng)接受過什么診斷措施及獲得什

8、么結(jié)果，已進(jìn)行治療（藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效），為本次診治疾病提供參考。7、病程中的一般情況 精神、體力狀態(tài)，食欲及睡眠與大小便的情況。問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座176、診治經(jīng)過 其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問已經(jīng)接受過什 既往健康狀況，患過的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。對(duì)居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷、手術(shù)史、預(yù)防接種史，過敏史等。 特別是與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病既往史（past history）問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座18 既往健康狀況，患過的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，特系統(tǒng)回顧（review of systems）1、頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血

9、、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座19系統(tǒng)回顧（review of systems）1、頭顱五官 2、呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。3、循環(huán)系統(tǒng) 心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。4、消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、黃疸。 問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座202、呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。問診醫(yī)學(xué)知5、泌尿生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。6、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。7、

10、造血系統(tǒng) 皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座215、泌尿生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件個(gè)人史（personal history） 社會(huì)經(jīng)歷 包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。職業(yè)及工作條件 包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座23個(gè)人史（personal history） 社會(huì)經(jīng)歷 包括出 習(xí)慣（habit）與嗜好（hobby） 起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品

11、等。 有無不潔性交史問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座24 習(xí)慣（habit）與嗜好（hobby） 起居與衛(wèi)生習(xí) 婚姻史（marital history）記述未婚或已婚，配偶健康狀況、性生活情況，夫妻關(guān)系等。問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座25 婚姻史（marital history）記述未婚或已婚 月經(jīng)史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 初潮，周期，天數(shù)，量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期（last menstrual period, LMP），閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計(jì)劃生育狀況等。問診醫(yī)

12、學(xué)知識(shí)講座26 月經(jīng)史（menstrual history）和生育史（ 家族史（family history）有血緣關(guān)系家族成員（同樣的疾病，遺傳有關(guān)），對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座27 家族史（family history）有血緣關(guān)系家族成特殊情況的問診技巧 緘默與憂傷焦慮與抑郁多話與嘮叨憤怒與敵意 多種癥狀并存 文化程度低下或語言障礙 問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座28特殊情況的問診技巧 緘默與憂傷問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座28重危、晚期患者 殘疾患者 老年患者兒童精神疾病患者問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座29重危、晚期患者 問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座29臨床思維方法與診斷步驟問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座30臨床思維方法與診

13、斷步驟問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座301.調(diào)查研究，收集材料 真實(shí)、系統(tǒng)、完整 的病史 全面體檢 實(shí)驗(yàn)室與器械檢查問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座311.調(diào)查研究，收集材料問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座312.歸納分析，整理資料 進(jìn)一步診斷的前提和試驗(yàn)治療的方向 首先抓主要矛盾 普遍性與特殊性 透過現(xiàn)象看本質(zhì) 局部與整體的關(guān)系問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座322.歸納分析，整理資料問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座32 4. 確立及修正診斷3. 對(duì)疾病提出初步診斷搜集臨床資料分析、評(píng)價(jià)、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座33 4. 確立及修正診斷3. 對(duì)疾病提出初步診斷搜集臨床資料臨床思維原則1.首先考慮常見病多發(fā)病2.考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病3.“一元化”4.首先考慮器質(zhì)性疾病5.首先考慮可治性疾病6.實(shí)事求是7.病人作為整體考慮診斷問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座34臨床思維原則1.首先考慮常見病多發(fā)病問診醫(yī)學(xué)知識(shí)講座34常見誤診原因1.病史資料不完