重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南課件

1、重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 謝正福重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南 概念的名稱起源于希臘語的“腐敗”或“敗落”。由此引起一系列相關(guān)概念的演變，如感染、敗血癥、膿毒血癥等專用名稱，并引起相關(guān)概念。概念的名稱起源于希臘語的“腐敗”或“敗落”。由此引起一系列相年和 會議對感染在機體的發(fā)病經(jīng)過劃分了以下階段并作了標(biāo)準(zhǔn)化的定義： 感染 菌血癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征 膿毒血癥 重癥膿毒血癥 膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征年和 會議對感染在機體的發(fā)病經(jīng)過劃分了以下階段并作了標(biāo)準(zhǔn)化的圖.全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和感染的關(guān)系 圖.全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和感染

2、的關(guān)系 重癥與 在過去多年中，感染（）雖然被定義為病原體在組織的生長繁殖和機體的炎癥反應(yīng)，但是在臨床應(yīng)用上一直偏重于“病原體生長繁殖”的一面，例如對微生物和抗生素的研究和應(yīng)用的重視，而對“機體炎癥反應(yīng)”機制的一面認(rèn)識卻十分不足； 應(yīng)用于所謂“嚴(yán)重感染”概念的臨床術(shù)語，如, 和等的概念本來就很模糊，但卻又常常被混淆互相交替使用。這對臨床的診斷和治療帶來很大困難。 要重新認(rèn)識“感染”的本質(zhì)和統(tǒng)一臨床術(shù)語和概念的定義就有重大意義。重癥與 在過去多年中，感染（）雖然被定義為病原體與各個炎癥階段的相互關(guān)系 重度膿毒血癥與各個炎癥階段的相互關(guān)系 重癥重癥診斷標(biāo)準(zhǔn): 合并器官功能障礙，低灌注或低血壓。 ,

3、, .重癥重癥診斷標(biāo)準(zhǔn): 合并器官功能障礙，低灌注或低血壓。 感染或炎癥的根據(jù)（至少具備項中的項）體溫高于或低于；白細(xì)胞超過；細(xì)菌培養(yǎng)陽性；有明確的感染病灶。病理生理改變根據(jù)（至少具備項中的項）代謝性酸中毒（陰離子間隙超過）；體循環(huán)阻力低于達(dá)因.秒.厘米；收縮壓低于超過小時。 感染或炎癥的根據(jù)（至少具備項中的項）的發(fā)病率全球每年有超過千百萬重癥的病例。 全球每年有超過千百萬重癥的病例這相當(dāng)于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個國家人口的總和。 令人擔(dān)心的是，從現(xiàn)在重癥為每年的個病例人口,即千分之三的發(fā)病率起，將以比率增長。到年光是在美國每年就會增加一百萬的病例。的發(fā)病率全球每年有超過千百萬重癥的病例。的

4、死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病內(nèi)重癥是導(dǎo)致死亡的主要原因)現(xiàn)在美國仍保持在導(dǎo)致人類死亡的疾病表中名列第位。 年美國人口調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有患者死于此癥。而實際的死亡數(shù)可能高過目前的估計。每年有個歐洲人死于此癥。地球上每天大概有, 人死于該癥。因為不少患者死亡原因常常被歸因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是，所以真實的數(shù)字可能要比再高出還多。的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病內(nèi)重癥是危重病的醫(yī)師面對挑戰(zhàn)對高發(fā)的和死亡率缺乏警惕性目前沒有被廣泛接受定義沒有確切單一或復(fù)合的實驗室檢查或標(biāo)記物能確診 迫切需要更早期診治需要更多專業(yè)的人員加入到診治方面的工作 *缺乏診治方

5、面專業(yè)的培訓(xùn)危重病的醫(yī)師面對挑戰(zhàn)對高發(fā)的和死亡率缺乏警惕性巴塞羅那宣言向宣戰(zhàn) 年月日, 西班牙 巴塞羅那宣言向宣戰(zhàn) 年月日, 西班牙 “向宣戰(zhàn)”的目的增加認(rèn)識和理解。改變感性認(rèn)識和習(xí)慣性操作。加快新的監(jiān)護模式研究的步伐。影響政府的政策。制定重癥的監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)。年后將相關(guān)死亡率降低。只要我們所有參與者有明確的目標(biāo)和采取主動的策略通力合作，“向宣戰(zhàn)”行動一定可以成功?！跋蛐麘?zhàn)”的目的增加認(rèn)識和理解。“拯救膿毒血癥患者”運動( )重癥膿毒血癥和膿毒血癥性休克的治療指南 “拯救膿毒血癥患者”運動( )重癥膿毒血癥和膿毒血癥性 在年，代表個國際組織的危重癥監(jiān)護和感染性疾病專家制定了重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克

6、的治療管理方案 。 在年，代表個國際組織的危重癥監(jiān)護和感染性疾病 : 美國危重癥護理學(xué)會（） 美國胸科醫(yī)生協(xié)會（） 美國急診醫(yī)生協(xié)會（） 美國胸科學(xué)會（） 澳洲和新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會（） 外科感染學(xué)會（） 歐洲臨床微生物和感染疾病學(xué)會() 歐洲呼吸學(xué)會（） 歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會() 國際膿毒血癥基金會（）, 美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會（） :最新的處理策略及時鑒別和診斷病人；快速確定病原菌，及時、適當(dāng)?shù)夭捎每咕委?；改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）；適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動力學(xué)支持；針對性的藥物治療（ 活性的 ）； 免疫治療；控制血糖（加強胰島素治療）；適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和透

7、析治療）；技術(shù)高超的臨床醫(yī)師和護士負(fù)責(zé)患者診療過程最新的處理策略及時鑒別和診斷病人；證據(jù)的分類：大標(biāo)本、隨機的試驗并有清晰結(jié)論；低假陽性（）和假陰性()錯誤風(fēng)險小標(biāo)本、結(jié)論不清晰的隨機試驗；中等到高假陽性（）和假陰性()錯誤風(fēng)險沒有隨機，但同期對照沒有隨機、不同期對照和專家判斷病例系列，沒有對照的研究和專家判斷 . （） 證據(jù)的分類：大標(biāo)本、隨機的試驗并有清晰結(jié)論；低假陽性（）和假 有至少個級的研究支持 有個級的研究支持 僅有個級的研究支持至少有個級的研究支持 只有或級的證據(jù)支持. （） 建議推薦技術(shù)項等級： 有至少個級的研究支持建議推薦技術(shù)項等級：.早期復(fù)蘇 迅速早期以維持血流動力學(xué)為目標(biāo)的

8、復(fù)蘇對照標(biāo)準(zhǔn)療法可顯著減少住院病人重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的死亡率（ ; ）。 年策略共識 .早期復(fù)蘇 迅速早期以維持血流動力學(xué)為目標(biāo)的復(fù).早期復(fù)蘇 有重度膿毒血癥和膿毒血癥引起組織低灌注的癥狀時應(yīng)馬上進(jìn)行復(fù)蘇，同時不要拖延轉(zhuǎn)入的時機。即使血壓正常，血漿乳酸濃度升高證實是組織低灌注的危險。 .早期復(fù)蘇 有重度膿毒血癥和膿毒血癥引起組織低早期復(fù)蘇 在頭小時的復(fù)蘇中，對膿毒血癥低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)：中心靜脈壓平均動脈壓尿量中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（）的血氧飽和度 級早期復(fù)蘇 早期復(fù)蘇 如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達(dá)不到，考慮： 輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞

9、壓積（） 和或輸注多巴酚丁胺（最大劑量為）來達(dá)到這目的 . 級 早期復(fù)蘇 如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到后，中心靜.病原學(xué)診斷 .適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該在開始抗生素治療前留取。為最大限度找到病原體，要至少一次經(jīng)皮抽吸和一次經(jīng)血管留置通道抽吸留取血培養(yǎng)（除非停留可與心肌缺血、心搏出量顯著減少和心跳驟停有關(guān)。 級 升壓藥在適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和高劑量的升壓藥也不能糾正的難治性休.變力性藥物治療 適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來提高心輸出量。如果用于同時伴有低血壓的病人應(yīng)該聯(lián)合使用升壓藥。 （ 級）不建議使心指數(shù)提高到隨意預(yù)設(shè)定的較高水平。 （級）.變力性藥物治療 適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)

10、蘇治療后，心輸出量仍然較低的.類固醇 法國的一個多中心研究（）證實當(dāng)用低劑量的氫化可的松、氟氫可的松治療時，膿毒血癥休克患者存活率顯著提高。天存活率改善僅見于相關(guān)的腎上腺功能不足的患者（促腎上腺皮質(zhì)激素實驗無反應(yīng)）。在這些患者中，安慰劑組有例死亡（），而皮質(zhì)類固醇組只有例（）死亡（）。在天內(nèi)有例的安慰劑組患者（）和例皮質(zhì)類固醇組患者（）停止血管升壓治療（）。 年策略共識 .類固醇 法國的一個多中心研究（）證實當(dāng)用.類固醇 對適當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的膿毒血癥休克病人，推薦靜脈使用皮質(zhì)類固醇（氫化可的松，分三到四次給予或持續(xù)輸注，共天）。 級.類固醇 對適當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇和使用升壓藥

11、治療仍然低血壓的膿毒類固醇一些專家會使用 刺激試驗去找出有反應(yīng)者（可的松濃度在注入后分鐘內(nèi)上升），并停止對這些病人的皮質(zhì)類固醇治療。但臨床醫(yī)生不應(yīng)該等刺激試驗的結(jié)果才使用皮質(zhì)類固醇。 級類固醇一些專家會使用 刺激試驗去找出有反應(yīng)者（可的松濃度在類固醇. 一些專家會在控制膿毒血癥休克后把類固醇減量。 級 . 一些專家建議在治療好轉(zhuǎn)后逐步減量。 級. 一些專家會加用氟氫化可的松（每天四次） 級 類固醇. 一些專家會在控制膿毒血癥休克后把類固醇減量。類固醇不應(yīng)該用天的氫化可的松治療重度膿毒血癥或膿毒血癥休克病人的休克。 級如果沒有休克，皮質(zhì)激素不應(yīng)該用于治療膿毒血癥。但對于長期服用皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌

12、疾病的患者,則繼續(xù)使用維持量或沖擊量的激素. 級類固醇不應(yīng)該用天的氫化可的松治療重度膿毒血癥或膿毒血癥休.重組人活性蛋白（） （對重癥膿毒血癥患者的世界性療效評價）的期臨床試驗結(jié)果顯示( )：嚴(yán)重膿毒血癥患者用 （活性的）治療后天內(nèi)死亡率與對照組相比絕對地降低了（比; ）。 年策略共識 .重組人活性蛋白（） （對重癥膿毒血癥患者的世界性療效評價活化蛋白的作用調(diào)節(jié)凝血滅活因子和,阻止凝血酶的產(chǎn)生和隨后的凝集反應(yīng).調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)降低白細(xì)胞與選擇素的黏附降低細(xì)胞因子從單核細(xì)胞中釋放抑制白細(xì)胞釋放調(diào)節(jié)纖維蛋白溶解活化蛋白的作用調(diào)節(jié)凝血.重組人活性蛋白（） 在有高度死亡危險的病人（急性生理和慢性健康評分，

13、膿毒血癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭，膿毒血癥休克或膿毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征），如果沒有出血絕對禁忌癥和其他相對禁忌癥，推薦使用。 級.重組人活性蛋白（） 在有高度死亡危險的病人.血制品的輸注 一旦組織低灌注糾正而病情仍未減輕，如嚴(yán)重的冠狀動脈疾病、急性出血或乳酸酸中毒（參考初始復(fù)蘇的建議），而血紅蛋白（）時，考慮輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在。 級 對與重癥膿毒血癥相關(guān)的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生長素（）作為特殊的治療 。但如果合并有其他使用的適應(yīng)征也可以使用，如腎衰引起的紅細(xì)胞生成障礙。 級.血制品的輸注 一旦組織低灌注糾正而病情仍未減輕，如嚴(yán)重的.血制品的輸注對沒有出血情況或準(zhǔn)備進(jìn)行有創(chuàng)性操

14、作的病人，不推薦常規(guī)使用冰凍血漿改善實驗室顯示的凝血功能障礙。 級對重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的病人不推薦使用抗凝血酶。 級.血制品的輸注對沒有出血情況或準(zhǔn)備進(jìn)行有創(chuàng)性操作的病人，不血制品的輸注在重度膿毒血癥的病人，若血小板計數(shù)，無論有無出血，都應(yīng)該輸注血小板。當(dāng)血小板計數(shù)在 而有較大的出血危險性，應(yīng)該考慮是否輸注血小板。如果需要外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作就特別應(yīng)維持較高的血小板計數(shù)。 級血制品的輸注在重度膿毒血癥的病人，若血小板計數(shù)，無論有.膿毒血癥引起的機械通氣治療 采用低潮氣量通（）可以減少死亡率。與傳統(tǒng)治療相比，低潮氣量通氣（）可以減少的死亡率，并且減少了開始天內(nèi)的通氣治療天數(shù)（ ; ）。

15、年策略共識 .膿毒血癥引起的機械通氣治療 采用低潮氣量通（）.膿毒血癥引起的機械通氣治療. 病人的高潮氣量通氣通常伴有高平臺壓，應(yīng)該避免。臨床醫(yī)生應(yīng)該用一個較低的潮氣量值作為起點，在小時后減至“低”潮氣量（每公斤預(yù)測體重），以求達(dá)到使吸氣末平臺壓（參考附表的公式計算預(yù)測體重）。 級.膿毒血癥引起的機械通氣治療. 病人的高潮氣量通氣通常伴有高附表 呼吸機調(diào)（）輔助控制模式容量通氣降低潮氣量到預(yù)計體重保持 減少潮氣量最低至預(yù)計體重* 以限制保持 在按照不同的吸入氧濃度調(diào)節(jié)(呼氣末正壓) *預(yù)計公斤體重計算方法男: 高度（厘米）女: 高度（厘米）附表 呼吸機調(diào)（）輔助控制模式容量通氣膿毒血癥引起的機

16、械通氣治療. 在病人的通氣過程中，為了盡量減小平臺壓和潮氣量，可以忍受高碳酸血癥（允許升高大于正常范圍，稱為容許性高碳酸血癥）。 級膿毒血癥引起的機械通氣治療. 在病人的通氣過程中，為了盡量膿毒血癥引起的機械通氣治療. 可以設(shè)置一個最小的呼氣末正壓來防止肺泡在呼氣末時塌陷和改善氧合。呼氣末正壓的調(diào)節(jié)需要根據(jù)氧合功能的缺陷程度和以維持足夠氧合作用對吸入氧濃度的需要，測量胸肺順應(yīng)性來調(diào)節(jié)呼氣末正壓（以取得最高的順應(yīng)性）。 級膿毒血癥引起的機械通氣治療. 可以設(shè)置一個最小的呼氣末膿毒血癥引起的機械通氣治療對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的病人，若體位的變換不會引起嚴(yán)重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。

17、級除非有禁忌癥，一般機械通氣的病人都應(yīng)該采取半坐臥位，把床頭搖高，以減少呼吸機相關(guān)性肺炎。 級膿毒血癥引起的機械通氣治療對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的膿毒血癥引起的機械通氣治療. 當(dāng)病人符合以下的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該進(jìn)行自主呼吸測試以評估脫機的可能性： 可喚醒；血流動力學(xué)穩(wěn)定（不需要升壓藥物）；沒有新的嚴(yán)重情況；較低的通氣和呼氣末壓力；目前的吸入氧濃度可以由鼻導(dǎo)管或面罩提供。 如果自主呼吸測試成功，可以考慮拔管（參考附表）。自主呼吸測試可以選擇包括較低水平的持續(xù)氣道正壓（）或管。 級 膿毒血癥引起的機械通氣治療. 當(dāng)病人符合以下的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該進(jìn).鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應(yīng)用 當(dāng)危重病人在機

18、械通氣過程中需要鎮(zhèn)靜，必需采用鎮(zhèn)靜規(guī)范。規(guī)范應(yīng)該包括使用鎮(zhèn)靜劑的目標(biāo)，和以一個較客觀鎮(zhèn)靜尺度的標(biāo)準(zhǔn)測定級如果需要，無論間歇推注或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)（即鎮(zhèn)靜深度），都建議使用逐步延長間隔時間或減少持續(xù)輸注的速度的方案。 級.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應(yīng)用 當(dāng)危重病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥休克病人中應(yīng)該盡量避免使用，因為它有延長神經(jīng)肌肉封閉的危險。如果在最早幾小時機械通氣后仍然需要用神經(jīng)肌肉阻滯劑，可采取按需要的間歇推注或帶個監(jiān)測順序監(jiān)測阻滯深度的持續(xù)輸注 級鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑.血糖

19、控制 監(jiān)護加強胰島素的療法可減少危重外科手術(shù)患者的的死亡率和發(fā)生率；胰島素維持危重病患者正常的血糖水平有利于改善預(yù)后和降低治療費用 年策略共識 .血糖控制 監(jiān)護加強胰島素的療法可減少危重外科.血糖控制 使重癥膿毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制血糖()。研究顯示維持血糖的方法是持續(xù)輸注葡萄糖和胰島素。按照這個規(guī)范，在開始后就應(yīng)該密切監(jiān)測血糖（每分鐘一次），當(dāng)血糖穩(wěn)定后每小時監(jiān)測一次。 級.血糖控制 使重癥膿毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制血糖()。血糖控制在重度膿毒血癥病人，血糖控制的策略應(yīng)該包括首選胃腸道營養(yǎng)的營養(yǎng)支持規(guī)范。 級 血糖控制在重度膿毒血癥病人，血糖控制的策略應(yīng)該包括首選胃腸.腎臟替代治療 危

20、重患者腎替代治療最初僅限于間歇腎替代治療（）和持續(xù)腎替代治療（）。圍繞著患者是否應(yīng)采用比較昂貴的治療存在著不少爭論。有資料分析示：當(dāng)調(diào)整了研究的質(zhì)量和病人的嚴(yán)重程度后，治療可以顯著地降低死亡率（的乳酸性酸中毒，不推薦用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)或減少升壓藥的用量。但更低的值時使用碳酸氫鹽來糾正血流動力學(xué)或減少升壓藥的用量的效果還沒有研究過，同樣也沒有關(guān)于在任何值時使用碳酸氫鹽對臨床治療效果影響的研究。 級.碳酸氫鹽治療 對于低灌注引起的，的乳酸性酸中.預(yù)防深靜脈血栓 重度膿毒血癥病人應(yīng)該接受低劑量的肝素或低分子肝素治療預(yù)防深靜脈血栓（）。對于有使用肝素禁忌癥（血小板減少癥，嚴(yán)重凝血病變，活動性出血，近期腦內(nèi)出血等）的膿毒血癥病人，建議使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌癥）機械預(yù)防裝置（不同收縮壓力的襪子或間歇加壓裝置）。對于有極高危的病人，如重度膿毒血癥伴和有病史，建議聯(lián)合使用藥物和機械預(yù)防裝置。 級.預(yù)防深靜脈血栓 重度膿毒血癥病人應(yīng).預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 所有重度膿毒血癥的病人都應(yīng)該進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防