難治性腎病的診斷治療進(jìn)展課件

1、一、難治性腎病的定義 1、頻繁反復(fù)及復(fù)發(fā) 2、激素依賴 3、激素耐藥一、難治性腎病的定義 1、頻繁反復(fù)及復(fù)發(fā) 3、激二、難治性腎病的原因 （一）遺傳因素（二）病理因素 （三）醫(yī)源性因素二、難治性腎病的原因 （一）遺傳因素（二）病理因素 （三）（一）遺傳因素 1有遺傳易感性 有研究表明激素敏感型與相關(guān)，同胞姊妹有3.5%發(fā)病。中國(guó)兒童：7、9發(fā)病明顯升高；9在的頻復(fù)發(fā)患兒中明顯升高。遺傳易感性與免疫反應(yīng)異常有關(guān)：有研究表明的發(fā)生主要與T細(xì)胞功能障礙有關(guān)，類、類抗原為T細(xì)胞的引導(dǎo)系統(tǒng)。 （一）遺傳因素 1有遺傳易感性 有研究表明激素敏感型與2單基因病 常涉及一對(duì)等位基因，呈明顯孟德?tīng)栠z傳方式 如綜

2、合征、先天性。2單基因病 常涉及一對(duì)等位基因，呈明顯孟德?tīng)栠z傳方式 如3多基因病 多對(duì)基因與環(huán)境因素共同作用遺傳方式復(fù)雜，常不符合孟德?tīng)栠z傳方式，有二種情況：一對(duì)主效基因其他基因環(huán)境因素多對(duì)微效基因共同參與環(huán)境因素 常見(jiàn)的腎病有：、。 3多基因病 多對(duì)基因與環(huán)境因素共同作用遺傳方式復(fù)雜，常不符4染色體病 生殖細(xì)胞早期發(fā)育過(guò)程中，整染色體或節(jié)段數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常，涉及多個(gè)基因結(jié)構(gòu)或數(shù)量的改變，產(chǎn)生復(fù)雜的臨床綜合征。如：腎發(fā)育不良、馬蹄腎、局灶節(jié)段腎小球硬化（）。 近年研究發(fā)現(xiàn)有明顯的種族差異，在原發(fā)中腎活檢病例中白種人占1235，黑人男性高達(dá)80，中國(guó)及亞洲：3.810。4染色體病 生殖細(xì)胞早期發(fā)育

3、過(guò)程中，整染色體或節(jié)段數(shù)目及結(jié)（ 二）病理因素 1微小病變（） 85以上對(duì)激素敏感，510初治耐藥，5后期耐藥。 2系膜增生（）： 中重度增生伴節(jié)段性壞死病變，血管壁增厚 3局灶節(jié)段性腎小球硬化（）:據(jù)報(bào)道僅29.9%對(duì)激素有效，多數(shù)耐藥 4膜性腎病（） 原發(fā)：大多耐藥。繼發(fā)：部分可緩解，部分耐藥。 5膜增生性腎小球腎炎（）：對(duì)激素有效者僅6.9%，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒或青年人，常呈進(jìn)行性腎損害致慢性腎衰。以型多見(jiàn)；型少見(jiàn)；型極少見(jiàn) （ 二）病理因素 1微小病變（） 85以上對(duì)激素敏感，5（三）醫(yī)源性因素1治療不規(guī)范 初治量小，后漸加量，致8周未緩解；療程不足；過(guò)早、過(guò)快減藥。 2狀態(tài)長(zhǎng)期不緩解，致腎

4、內(nèi)腎外合并癥增加 3使用激素、免疫抑制劑及其他藥物治療使藥物副作用增加（感染、高血壓、繼發(fā)小管間質(zhì)損傷）4伴用藥物的影響：如本妥英鈉、利福平可使激素藥代動(dòng)力學(xué)改變，療效下降 （三）醫(yī)源性因素1治療不規(guī)范 初治量小，后漸加量，致8三、難治性腎病的處理（一）規(guī)范用藥 規(guī)范用藥量 ；規(guī)范療程；規(guī)范減藥的方法 （二）處理并發(fā)癥 (三）及早腎活檢，明確病理類型，以便選擇合理方案 （四）免疫治療方案三、難治性腎病的處理（一）規(guī)范用藥 規(guī)范用藥量 ；規(guī)范療（四）免疫治療方案1甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法 運(yùn)用大劑量激素沖擊治療，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達(dá)到飽和，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮激素抗炎的最大

5、效應(yīng);另一方面大劑量激素的免疫抑制及利尿效應(yīng)也較常規(guī)劑量更為明顯。因而它可用來(lái)治療對(duì)常規(guī)激素?zé)o效的難治性腎病綜合征，可使部分患者腎病得到緩解。 （四）免疫治療方案1甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法 運(yùn)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法 用量及用法：甲基潑尼松龍1530以510 l00200稀釋，靜脈滴注12小時(shí)，每天或隔天一次，3次為一療程，一周后再用第2療程，兩療程之間繼以潑尼松口服，一般用23個(gè)療程，如療效較好，可每周沖擊一次以鞏固療效。此外，目前成人臨床運(yùn)用較多的是意大利學(xué)者治療特發(fā)性膜性腎病的治療方案，即第1、3、5個(gè)月月初運(yùn)用甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊療法，連續(xù)治療3d，然后以小劑量激素0.4(d)維持27

6、d;而第2、4、6個(gè)月則停用激素，改服苯丁酸氮芥0.2(d)整個(gè)療程為6個(gè)月。兒科尚未見(jiàn)同類報(bào)道。甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法 用量及用法：甲基潑尼松龍1530以52環(huán)磷酰胺（）的應(yīng)用 禁忌癥：造血系損害；肝損；合并感染時(shí) 副作用：造血：粒細(xì)胞減少；感染；肝損；膀胱出血；性腺損害。 適應(yīng)癥：激素?zé)o效應(yīng)或部分效應(yīng)；頻繁反復(fù)、復(fù)發(fā)；激素依賴 2環(huán)磷酰胺（）的應(yīng)用 禁忌癥：造血系損害；肝損；合并環(huán)磷酰胺（）的應(yīng)用 用法：口服：小兒：23，812周。成人：50100；靜脈沖擊：812次（平均10次 ），尿蛋白轉(zhuǎn)陰前可采用密集沖擊，每2周連用2次，在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，可采用稀疏沖擊，即每月1次，若病情持續(xù)穩(wěn)定后可6

7、個(gè)月1次，但總的次數(shù)仍應(yīng)掌握在1015次，總劑量應(yīng)控制在150以內(nèi)。環(huán)磷酰胺（）的應(yīng)用 用法：口服：小兒：23，812周。3苯丁酸氮芥 對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期也有肯定的效果。每日0.15 0.2，連用8周。兩次用藥間隔兒童至少1年。 3苯丁酸氮芥 對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期也有肯定的效果。每日04環(huán)孢霉素A 因其對(duì)小管間質(zhì)的損害及價(jià)格昂貴而很少選用，臨床僅在激素依賴、副作用明顯時(shí)短期應(yīng)用。4環(huán)孢霉素A 因其對(duì)小管間質(zhì)的損害及價(jià)格昂貴而很少選用，臨5霉酚酸酯 ()：（驍悉 一種新型免疫抑制劑，是高效、選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑 ，特異性地抑制和淋巴細(xì)胞增殖 ，抑制抗體的形

8、成。治療以腎病綜合征為表現(xiàn)的尤其伴有血管炎病變的如紫癜腎、狼瘡腎等腎小球疾病療效肯定 ，安全 ，毒副作用小，但價(jià)格昂貴。應(yīng)注意其消化道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、胰腺炎、肺纖維化、感染副作用。偶見(jiàn)血尿酸增高、高血鉀、肌痛等。5霉酚酸酯 ()：（驍悉 一種新型免疫抑制劑，是高效、選擇霉酚酸酯 () 用法用量： 兒童劑量 2040 (d)，分 23次餐后服，13個(gè)月后減量1020 (d)，維持療程 6個(gè)月2年。霉酚酸酯 () 用法用量： 兒童劑量 2040 (d)，6雷公藤多甙 目前，臨床上應(yīng)用雷公藤總甙治療腎病較普遍，南京總院報(bào)道用雙倍劑量雷公藤總甙治療成人及兒童難治性均取得了較好的短期療效。我們也通過(guò)臨

9、床觀察認(rèn)為雙倍劑量的雷公藤多甙是治療兒童難治性的可選擇的有效方法之一。6雷公藤多甙 目前，臨床上應(yīng)用雷公藤總甙治療腎病較普遍，南雷公藤多甙 常規(guī)劑量：1，分23次服。也可用：1.52，療程1個(gè)月后減為常規(guī)量。總療程：多為 3個(gè)月；部分：36個(gè)月。 雷公藤多甙 常規(guī)劑量：1，分23次服。也可用：1.52，雷公藤多甙 副作用： 消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀最為多見(jiàn)，其次為肝損。 血液系統(tǒng)：中性粒細(xì)胞和/或血小板可逆性下降。 皮膚粘模：色素沉著、口腔潰瘍、齒齦增生等。 生殖系統(tǒng)：女性表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，甚則閉經(jīng)；男性表現(xiàn)為性欲下降、精子活力下降、數(shù)目減少、甚則睪丸萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、乏力、嗜睡。 心血管系統(tǒng)

10、：心悸、胸悶、心律不齊。在諸多的副作用中，性腺損傷的發(fā)生值得注意，其與療程、劑量均有關(guān)，對(duì)小兒性腺發(fā)育有無(wú)影響有待研究。 雷公藤多甙 副作用： 消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀最為多見(jiàn)，其次為（五）中醫(yī)治療(一) 辨別本證與標(biāo)證，把握本虛標(biāo)實(shí)之主次 小兒腎病反復(fù)、復(fù)發(fā)，遷延難愈的重要因素是，病變涉及肺、脾、腎、肝四臟，其病機(jī)變化常陰陽(yáng)交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。因此在治療上應(yīng)首先辨別本證與標(biāo)證，把握本虛標(biāo)實(shí)之主次是提高療效的關(guān)鍵。本證：肺腎氣虛，脾腎陽(yáng)虛，肝腎陰虛，氣陰兩虛。標(biāo)證：外感，水濕，濕熱，瘀血，濕濁。就小兒難治性腎病而言，基本證型以氣陰兩虛型為多，其中又以肺脾氣虛和腎陰陽(yáng)兩虛為核心，標(biāo)證中則以外感

11、、濕熱及血瘀為突出。故治療應(yīng)以益氣、健脾、滋補(bǔ)腎之陰陽(yáng)為主要方法，同時(shí)必須標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，適時(shí)的予以宣肺、清熱、活血化瘀，方能取得滿意療效。 （五）中醫(yī)治療(一) 辨別本證與標(biāo)證，把握本虛標(biāo)實(shí)之主次 (二)調(diào)整陰陽(yáng)失衡 本病初期多為陽(yáng)虛，病久、尤其長(zhǎng)期和大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素后則陽(yáng)損及陰，出現(xiàn)陰虛或氣陰兩虛之證。激素副作用所表現(xiàn)的柯興氏證侯群如：滿月臉、痤瘡、口干、煩熱、高血壓等，表面上屬陰虛陽(yáng)亢，而實(shí)質(zhì)是陰陽(yáng)兩虧。因此，應(yīng)根據(jù)患兒的不同病程階段，始終堅(jiān)持調(diào)整陰陽(yáng)平衡這一關(guān)鍵。在本病早期及水腫明顯階段以益氣溫陽(yáng)為主，兼以養(yǎng)陰；在中期，尤其是用激素之后，則重在滋養(yǎng)腎陰兼以扶陽(yáng)；恢復(fù)期則又以益氣溫陽(yáng)兼以養(yǎng)陰，使陰平陽(yáng)秘，臟腑功能得以相對(duì)平衡。 (二)調(diào)整陰陽(yáng)失衡 本病初期多為陽(yáng)虛，病久、尤其長(zhǎng)期和大劑量(三)辨證與辨病相結(jié)合 辨證與辨病相結(jié)合治療本病可以提高療效。例如：為提高本病的緩解率，常須合理應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物，因此如何運(yùn)用中藥配合治療，最大限度地發(fā)揮激素及細(xì)胞毒藥物的作