難治性高血壓的診療思路課件

1、湘雅醫(yī)院心血管內(nèi)科 張國剛 難治性高血壓病的診療思路湘雅醫(yī)院心血管內(nèi)科 張國剛難治性高血壓病的診療思路Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù) (百萬)市場經(jīng)濟體制國家前社會主義經(jīng)濟國家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國家中國亞洲其他地區(qū)及島嶼國家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5Kerney PK, et al. Lancet 2005;抗高血壓治療隨機試驗結(jié)果-50-40-30-20-100心衰腦卒中冠心病Risk reduction (%)Moser & Herbert J A

2、m Coll Cardiol 1996Collins R et al Lancet 1990血管性死亡-52%-38%-16%-21%抗高血壓治療隨機試驗結(jié)果-50-40-30-20-100心衰一致認為：中國高血壓聯(lián)盟2005年中國高血壓防治指南歐洲心臟病學(xué)會2007年ESC高血壓防治指南降壓達標是減少心腦血管事件的關(guān)鍵！一致認為：中國高血壓聯(lián)盟歐洲心臟病學(xué)會降壓達標是減少心腦血管中國大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料)Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273百分比 (%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.5

3、33.210.752.536.810.044.727.48.0治療率知曉率控制率知曉率治療率控制率中國大陸人群高血壓控制率Reynolds K, et al.難治性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查ALLHAT研究：所有入選者中（？例） 34%的患者經(jīng)過2種降壓藥物的治療,血壓仍控制不理想;約有27%的患者通過3種有效藥物治療,血壓仍未能控制在140/90mmHg以下;大約有8%的患者接受4種或4種以上的降壓藥物治療仍未達到理想血壓;最終估計在所有入選者中大約有15%的患者可以歸類于難治性高血壓（J Chin Hypertens,2002,4:393-404）難治性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查ALLHAT研究：所有

4、入選者中（？CONVINCE研究：入選者都在55歲以上，同時合并至少一種心血管危險因素的高血壓患者通過維拉帕米、阿替洛爾、氫氯噻嗪3種藥物聯(lián)合治療只有67%的入選者能夠達到滿意的血壓控制率大約有18%的患者通過3種或3種以上的抗高血壓藥物治療,血壓仍未能降至正常范圍（JAMA,2003,289,2073-2082）CONVINCE研究：入選者都在55歲以上，同時合并至少一種VALUE試驗：入選者為50歲以上高血壓人群,合并有多種心血管危險因素,以纈沙坦、氨氯地平、氫氯噻嗪為主要藥物選擇最終的結(jié)果表明約15%的患者接受3種或3種以上的降壓藥物治療,血壓仍控制不滿意。（Am J Hypertens

5、,2003,16:544-548）VALUE試驗：難治性高血壓定義：在應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續(xù)3個月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。（中國高血壓防治指南2005年修訂版）我國難治性高血壓發(fā)病率為3-29%（尚無大規(guī)模臨床研究）難治性高血壓定義：難治性高血壓的原因血管重塑及靶器官損害 假頑固性（診所高血壓；假性高血壓）藥物有關(guān)的因素（藥物依從性，藥物方案等）繼發(fā)性高血壓其他相關(guān)情況（肥胖/高脂血癥酒精濫用睡眠呼吸暫停）難治性高血壓的原因血管重塑及靶器官損害 原因1：高血壓合并靶器官損害難治性高血壓普通高血壓左心室肥厚增加

6、40% 12%頸動脈內(nèi)膜-中層增厚斑塊增加65% 32% 眼底視網(wǎng)膜病變和級73%和38% 5%和0%白蛋白尿增加2232mg/24h 1113mg/24h原因1：高血壓合并靶器官損害難治性高血壓普通高血壓左心室肥厚難治性高血壓的診療思路課件難治性高血壓的診療思路課件難治性高血壓的診療思路課件原因2：假頑固性高血壓白大衣高血壓：動態(tài)血壓測定假性高血壓：部分老年人由于肱動脈硬化袖套壓迫難以阻斷血流，從而產(chǎn)生假性高血壓?？刹捎肙slers實驗輔助診斷,即將袖套充氣使壓力超過病人收縮壓20 mmHg以上,若此時仍能觸到橈動脈搏動,表示假性高血壓可能。為了肯定診斷,必須借助動脈穿刺直接測壓以確定血壓水

7、平。原因2：假頑固性高血壓白大衣高血壓：動態(tài)血壓測定原因3：藥物有關(guān)的因素 治療依從性差 （藥物價格，給藥方式，副反應(yīng)）仍在應(yīng)用升血壓藥物 （口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等） 原因3：藥物有關(guān)的因素 治療依從性差 （藥物價格，給藥方式原因4：繼發(fā)性高血壓慢性腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥腎血管性疾病長期類固醇治療和Cushing 綜合征嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生主動脈縮窄甲狀腺或甲狀旁腺疾病原因4：繼發(fā)性高血壓慢性腎臟疾病繼發(fā)性高血壓可以解釋難治性高血壓的顯著特征腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥是最為常見的繼發(fā)性原因老年性高血壓患者發(fā)生甲狀腺機能減退癥增多嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生

8、患者對高血壓藥物治療反應(yīng)很差難治性高血壓的診療思路課件腎實質(zhì)病變血肌酐升高（男性1.3mg/dl，女性1.1mg/dl ）顏面或腳部水腫尿液分析有蛋白尿、血尿、細胞管型腎萎縮腎實質(zhì)病變血肌酐升高（男性1.3mg/dl，女性1.難治性高血壓的診療思路課件腎實質(zhì)性高血壓的治療如何選用降壓藥？要能最有效地保護腎臟1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)2.血管緊張素受體拮抗劑(AT1RA)3.鈣通道阻滯劑(CCB)4.其它降血壓藥物：或受體阻斷劑、利尿劑等腎實質(zhì)性高血壓的治療如何選用降壓藥？要能最有效地保護腎臟腎上腺疾病繼發(fā)高血壓的處理大約30%原發(fā)性醛固酮增多癥病人伴有難治性高血壓，醛固酮拮抗劑治療

9、有效嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生患者血漿/尿兒茶酚胺增高，CT掃描有助于定位診斷嗜鉻細胞瘤宜進行手術(shù)治療腎上腺髓質(zhì)增生可以選用-阻滯劑、-阻滯劑治療和隨訪觀察腎上腺疾病繼發(fā)高血壓的處理大約30%原發(fā)性醛固酮增多癥病腎血管疾病30歲以下或55歲以上突然發(fā)生的高血壓3 級高血壓ACE抑制劑誘發(fā)氮質(zhì)血癥腹部血管雜音，尤其在舒張期連續(xù)性上腹部雜音50歲以上新發(fā)生的高血壓，伴有彌漫性血管疾?。i動脈、冠狀動脈、外周動脈）單側(cè)小腎臟腎血管疾病30歲以下或55歲以上突然發(fā)生的高血壓嗜鉻細胞瘤間斷性癥狀發(fā)作頭痛、心悸、蒼白、出汗血壓非常的不穩(wěn)定3 級高血壓精神刺激或藥物使血壓升高腎臟上部或中腹部包塊腎上腺髓質(zhì)增

10、生患者對高血壓藥物治療反應(yīng)差嗜鉻細胞瘤間斷性癥狀發(fā)作柯興綜合癥軀干肥胖、滿月臉、多毛癥典型紫色皮膚、細紋肌肉無力、疲乏糖類不能耐受閉經(jīng)、性欲喪失自發(fā)性骨折柯興綜合癥軀干肥胖、滿月臉、多毛癥主動脈縮窄下肢脈搏減弱兩上肢和下肢血壓不對稱收縮期雜音肋間動脈連續(xù)性雜音胸部X線三征主動脈縮窄下肢脈搏減弱原因5：其他因素過量酒精攝入：可逆性高血壓最普通的原因，每天飲酒精量應(yīng)限制在30ml以內(nèi)吸煙：引起短暫血壓升高，高血壓吸煙患者對-阻滯劑的降壓作用減弱肥胖和高脂血癥：減弱抗高血壓藥物的作用，可能是促進難治性高血壓的因素胰島素抵抗：胰島素抵抗：高血壓、肥胖、高脂血癥、2型糖尿病患者常表現(xiàn)為胰島素抵抗，胰島素

11、誘導(dǎo)血管平滑肌肥厚，增加血管阻力睡眠呼吸暫停綜合癥原因5：其他因素過量酒精攝入：可逆性高血壓最普通的原因，每天難治性高血壓評價和處理程序難治性高血壓評價和處理程序難治性高血壓評估常規(guī)檢查：尿常規(guī)血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）血鉀、肌酐、尿酸ECG、眼底檢查難治性高血壓評估常規(guī)檢查：動態(tài)血壓國內(nèi)動態(tài)血壓正常值的參考標準： 24小時平均值130/80mmHg白天135/85mmHg,夜間125/75mmHg正常情況下，夜間血壓值比白天低1015臨床上可用于診斷白大衣性、隱蔽性、頑固難治性、發(fā)作性高血壓或低血壓，評估血壓升高嚴重程度動態(tài)血壓國內(nèi)動態(tài)血壓正常值的參考標準：臨床上可用于診斷白大衣血

12、管重塑的檢測 多普勒超聲儀：檢測高血壓病人外周動脈內(nèi)皮功能、動脈內(nèi)中膜復(fù)合體、外周血管中層截面積、中層/管腔比值動脈功能測定儀：檢測高血壓病人外周動脈彈性眼底血管檢測：觀察小動脈病變和視網(wǎng)膜病變，評價阻力動脈重塑血管重塑的檢測 多普勒超聲儀：檢測高血壓病人外周動脈內(nèi)皮高血壓靶器官損害左心室肥厚：心電圖、超聲心動圖或X線動脈壁增厚：超聲頸動脈IMT 0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高： 肌 酐：男性115133 mol/L ( 1.31.5mg/dl) 女性107124 mol/L(1.22.0mg/dl)微量白蛋白尿 尿白蛋白：30300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男性

13、22mg/g（2.5mg/mmol） 女性31mg/g（3.5mg/mmol） 高血壓靶器官損害左心室肥厚：心電圖、超聲心動圖或X線難治性高血壓的治療針對血漿中高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)異常針對血管重塑針對高血壓相關(guān)情況針對高血壓靶器官損害選擇相應(yīng)的降壓藥物，阻滯或抑制血管活性物質(zhì)的作用，逆轉(zhuǎn)血管重塑，有效地控制血壓，保護靶器官，降低心血管危險難治性高血壓的治療針對血漿中高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)異常防治高血壓的非藥物措施 減輕體重，BMI：20-24合理膳食限制鈉鹽每人每日6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶增加及保持適當體力活動保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力戒煙、限酒：不吸煙不提倡飲酒

14、；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，女性則減半量防治高血壓的非藥物措施 減輕體重，BMI：20-24降壓藥物治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物，此類藥物還可增加治療的依從性為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療降壓藥物治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良主要的降壓藥物利尿劑阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）主要的降壓藥物利尿劑推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑b-阻滯劑

15、利尿劑ACEI(或ARB)二氫吡啶類鈣拮抗劑b-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑(或ARB)鈣拮抗劑利尿劑 -阻滯劑b-阻滯劑推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑b-阻滯劑特殊人群降壓治療老年人：五類主要降壓藥均有益，對于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用阻滯劑 冠心?。?-阻滯劑， ACEI（或ARB），長效鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑心力衰竭：-阻滯劑， ACEI（或ARB），利尿劑，醛固酮受體拮抗劑 糖尿病高血壓：ACEI，ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、-阻滯劑慢性腎?。篈CEI、ARB 特殊人群降壓治療老年人：五類主要降壓藥均有益，對于合并前列腺治療相關(guān)危險因素調(diào)脂治療大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動脈病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果總膽固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，應(yīng)給