靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防培訓(xùn)課件

1、靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防培訓(xùn)課件基 本 概 念深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢血栓脫落可引起肺動脈栓塞癥（pulmonary embolism， PE）兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT可導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome）基 本 概 念深靜脈血栓形成（deep venous 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成DVT 的 病 因魏爾嘯(Virchow) 提出三大因素靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀況DVT 的 病 因魏爾嘯(Virchow) 提出三大因素靜脈血流滯緩

2、在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用常見于手術(shù)過程中的長時間仰臥，肢體制動或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成靜脈血流滯緩在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用血管壁損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細胞具有抗凝作用內(nèi)膜損傷啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓血管壁損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷血液高凝狀態(tài)常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥血小板數(shù)增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。血液高凝狀態(tài)常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥DVT的高危因素在第一次患VTE的患者中，50-75%存在

3、明確的危險因素。VTE的危險因素包括：手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療 (激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險因素通常合并存在 。DVT的高危因素在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明風(fēng)險評估高危組 DVT或肺動脈栓塞病史有嚴重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù)中危組年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過30min惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭低危組年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時間在30min之內(nèi)風(fēng)險評估高危組 臨床表現(xiàn)及分型下肢DVT的三大表現(xiàn)疼痛腫脹淺靜

4、脈怒張臨床表現(xiàn)及分型下肢DVT的三大表現(xiàn) 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢

5、腫脹、疼痛和局部沿靜臨床分期急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病15-30天慢性期：發(fā)病30天臨床分期急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)輔助檢查B超 最常用下肢靜脈造影 有創(chuàng)性檢查，診斷的金標準輔助檢查B超 最常用治 療 非手術(shù)療法靜臥,抬高患肢溶栓治療:尿激酶和鏈激酶抗凝治療其它措施手術(shù)療法血栓取除術(shù)治 療 非手術(shù)療法DVT治療溶栓 靜脈溶栓：指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療。原因有三：靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；溶栓藥物的出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。置管溶栓：是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，

6、還在進一步的經(jīng)驗積累中。 DVT治療溶栓 靜脈溶栓：指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜DVT治療抗凝抗凝治療是DVT的首選治療：只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題。防治新鮮血栓的形成在合適的抗凝強度下可以啟動自身纖溶系統(tǒng)華法林或新型口服抗凝藥物 DVT治療抗凝抗凝治療是DVT的首選治療：只要病人沒有出DVT抗凝治療的注意事項低分子肝素皮下注射先于華法林口服。調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標，以INR維持在2.03.0為最佳。 抗凝治療的時間在36個月。每次調(diào)整華法林劑量后3-7天再復(fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。 DVT抗凝治療的注意事項低分子肝素皮下注射先于華法林口

7、服。有出血傾向可選擇的治療方式 病人近期有手術(shù)史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。 有出血傾向可選擇的治療方式 病人近期有手術(shù)史、腦出血以及有凝深靜脈血栓的護理 急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢1530，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。深靜脈血栓的護理 急性期囑患者臥床休息，并抬高

8、患肢153深靜脈血栓的護理給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。預(yù)防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。深靜脈血栓的護理給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚深靜脈血栓的護理密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。深靜脈血栓的護理密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向。肺 栓 塞肺 栓 塞肺 栓 塞血栓栓塞 8

9、2%瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長骨骨折肺 栓 塞血栓栓塞 82%肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛胸痛：咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，

10、可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到2030 ml?？┭簳炟剩禾崾居写蟮姆嗡ㄈ嬖冢l(fā)作時均可伴腦供血不足。休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。臨床癥狀出現(xiàn)的比率 呼吸困難及氣促(80%90%),是最常見的癥狀。胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心絞痛樣疼痛(4%12%)。咯血（11%30%），常為小量咯血，大咯血少見。暈厥（11%20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）

11、?？人裕?0%37%)。心悸（10%18%）。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血者不足30%。 臨床癥狀出現(xiàn)的比率 呼吸困難及氣促(80%90%),是最常肺栓塞的輔助檢查動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P（Aa）O2增大。部分患者的結(jié)果可以正常。心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1V4的T波改變和ST段異常，典型的可見SQT，但少見。肺栓塞的輔助檢查動脈血氣分析：螺旋CT和電子束CT造影（CTA)：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。血漿D二聚體（Ddimer）:敏感性92%100%，但其特

12、異性較低，僅為40%43%左右。低于500gL，可基本除外。磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。螺旋CT和電子束CT造影（CTA)：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的胸部X線平片：可有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值 核素肺通氣灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。 胸部X線平片：可有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。 急性PTE的治療 一般處理對高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心

13、率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。 急性PTE的治療 一般處理呼吸循環(huán)支持治療對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機械通氣、或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療：可迅速溶解部分或全部血栓。主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例，若無禁忌證，可以進行溶栓。溶栓的時間窗一般定為1

14、4天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。 溶栓治療：可迅速溶解部分或全部血栓。急性PTE的治療以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：（1）尿激酶負荷量4400 IUkg，靜注10分鐘，隨后以2200 IUkg/h持續(xù)靜滴12小時;另可考慮2小時溶栓方案：2萬 IU/kg持續(xù)靜滴2小時。（2）鏈激酶負荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IUh持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。 （3）rT-PA 50l00mg持續(xù)靜滴2小

15、時。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rT-PA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求 急性PTE的治療以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考急性PTE的治療抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子量肝素進行有效的抗凝治療。 急性PTE的治療抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法深靜脈血栓的預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先 加強評估 及時處理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部

16、骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高國內(nèi) 邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05) 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 國內(nèi) 邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率預(yù)防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危

17、險？危險的程度如何？預(yù)防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的預(yù)防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術(shù)后各種臥床病人預(yù)防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術(shù)后各種臥床病人評估內(nèi)容詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施 評估內(nèi)容詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度 判斷指標低度危險手術(shù)時間45 4

18、0歲 無危險因素中度危險手術(shù)時間45 4060歲 無危險因素手術(shù)時間45 40歲 無危險因素高度危險手術(shù)時間45 60歲 有危險因素手術(shù)時間45 4060歲 有危險因素 極 高 危骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術(shù)時間45 40歲 有多項危險因素骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度 靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防培訓(xùn)課件Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表姓名： 性別： 年齡： 診斷： 科室：床號： 住院號：手術(shù)部位： 腰椎 骨盆 髖部 股骨 膝關(guān)節(jié) 脛腓骨 其他：年齡（歲）分值身體重量指數(shù)體重（kg）/身高（cm）分值活動分值10300低體重 18.50自由活動031401平均體重 18.522.91自

19、行使用助行工具141502超重 23.024.92需要他人協(xié)助251603肥胖 25.029.93使用輪椅361704過度肥胖 30 4絕對臥床470以上5創(chuàng)傷風(fēng)險（術(shù)前評分項目）分值評估指引特殊風(fēng)險分值分值范圍 危險等級口服避孕藥頭部受傷110 低風(fēng)險20351胸部受傷11014 中風(fēng)險35歲以上2脊柱受傷215 高風(fēng)險激素治療2骨盆受傷3懷孕/產(chǎn)褥期3下肢受傷4預(yù)防深靜脈血栓的措施：使用的器具（請在合適的內(nèi)打“”）血栓形成4高危疾病分值外科手術(shù)（只選擇一個合適的手術(shù)）分值潰瘍性結(jié)腸炎1分級彈力襪小手術(shù)30min1紅細胞增多癥2抗血栓襪擇期大手術(shù)2靜脈曲張3下肢靜脈泵急診大手術(shù)3慢性心臟病3

20、其他胸部手術(shù)3急性心肌梗死4腹部手術(shù)3惡性腫瘤5泌尿系手術(shù)3腦血管疾病6神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)3靜脈栓塞病史7婦科手術(shù)3骨科（腹部以下）手術(shù)4評估指引1.患者入院24h內(nèi)完成。2.在每一個合適的條目之后的分值上畫圈，并將分值相加，記錄總分并簽名?？偡郑涸u估者簽名：日期：時間：Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表姓名： 性別：觀察要點觀察是重點1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。觀察要點觀察是重點1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床觀察要點觀察是重點3、