靜脈血栓的預(yù)防及治療課件

1、靜脈血栓的預(yù)防及治療靜脈血栓的預(yù)防及治療1靜脈血栓的預(yù)防及治療靜脈血栓的預(yù)防及治療1靜脈血栓定義 靜脈血栓癥有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎癥為首發(fā)而血栓形成是繼發(fā)的；二是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發(fā)現(xiàn)象，靜脈壁的炎癥過(guò)程是繼發(fā)的。但以下肢深靜脈血栓形成最常見(jiàn)。老年人不僅發(fā)病率高，而且易產(chǎn)生致命性肺栓塞，值得重視。 靜脈血栓的預(yù)防及治療2靜脈血栓定義 靜脈血栓癥有兩種：靜脈血栓的預(yù)防及治療2靜脈血栓病因1. 血流緩慢；2. 凝血機(jī)制亢進(jìn)；3. 靜脈內(nèi)膜變化。 根據(jù)我們醫(yī)院的情況息息相關(guān)的是與手術(shù)相關(guān)的深靜脈血栓。 靜脈血栓的預(yù)防及治療3靜脈血栓病因靜脈血栓的預(yù)防及治療3深靜脈血栓病因

2、1. 血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)；2. 下肢靜脈回流障礙性疾??；3. 血栓大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)。 （尤其發(fā)生在髖關(guān)節(jié)置換，膝關(guān)節(jié)置換，髖部骨折手術(shù)等大型骨科手術(shù)的術(shù)后）靜脈血栓的預(yù)防及治療4深靜脈血栓病因 靜脈血栓的預(yù)防及治療4引起靜脈血栓的致病因素1. 靜脈淤血；2. 靜脈壁損傷；3. 血液處在高凝狀態(tài)。靜脈血栓的預(yù)防及治療5引起靜脈血栓的致病因素靜脈血栓的預(yù)防及治療5靜脈淤血的形成1. 下肢體位扭曲；2. 使用止血帶；3. 術(shù)后活動(dòng)減少；4. 術(shù)后組織水腫。靜脈血栓的預(yù)防及治療6靜脈淤血的形成靜脈血栓的預(yù)防及治療6靜脈壁損傷1. 骨水泥熱反應(yīng)；2. 使用電刀；3. 使用止血帶；4. 術(shù)中體位

3、扭曲。靜脈血栓的預(yù)防及治療7靜脈壁損傷靜脈血栓的預(yù)防及治療7血栓發(fā)生的部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈靜脈血栓的預(yù)防及治療8血栓發(fā)生的部位下腔靜脈靜脈血栓的預(yù)防及治療8血栓形成的后果少 數(shù) 患者自行消融或局限于發(fā)生的部位；大多數(shù) 患者擴(kuò)散至整個(gè)肢體深靜脈主干不及時(shí)診斷及處理，會(huì)出現(xiàn)血栓形成后遺癥，影響生活和工作質(zhì)量；少 數(shù) 并發(fā)肺栓塞，后果嚴(yán)重，甚至死亡。 （在圍手術(shù)期對(duì)高?；颊哂绕湟行У淖龅筋A(yù)防措施）靜脈血栓的預(yù)防及治療9血栓形成的后果少 數(shù) 患者自行消融或局限于發(fā)生的部位根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類低風(fēng)險(xiǎn)患者 1、小于四十歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）； 2、無(wú)其他危

4、險(xiǎn)因素。 靜脈血栓的預(yù)防及治療10根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類低風(fēng)險(xiǎn)患者靜脈血栓的預(yù)防及治療10根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類中度風(fēng)險(xiǎn)患者 1、有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)； 2、四十歲至六十歲之間，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大型手術(shù)； 3、小于四十歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。 靜脈血栓的預(yù)防及治療11根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類中度風(fēng)險(xiǎn)患者靜脈血栓的預(yù)防及治療11根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類高風(fēng)險(xiǎn)患者 1、大于六十歲，有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)； 2、四十歲至六十歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往靜脈血栓病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大型手術(shù)。 靜脈血栓的預(yù)防及治療12根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類高風(fēng)險(xiǎn)患者靜脈血栓的預(yù)防及治療12根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類極高

5、風(fēng)險(xiǎn)患者 1、大于六十歲，既往有靜脈血栓病史的大型手術(shù)； 2、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。 （骨科大型手術(shù)都為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)） 靜脈血栓的預(yù)防及治療13根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度分為四類極高風(fēng)險(xiǎn)患者靜脈血栓的預(yù)防及治療13靜脈血栓主要臨床表現(xiàn)腫脹潰瘍靜脈血栓的預(yù)防及治療14靜脈血栓主要臨床表現(xiàn)腫脹靜脈血栓的預(yù)防及治療14靜脈血栓臨床表現(xiàn) 淺靜脈血栓證 01 多為血栓性靜脈炎，多見(jiàn)于四肢，常累及大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及其分支。癥狀為局部疼痛發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、體溫升高。皮下組織較薄的部位可觸到條索狀血栓。因血栓部位炎癥顯著，所以常與管壁緊密附著，很少發(fā)生肺栓塞。如果靜脈炎進(jìn)

6、一步發(fā)展，波及深靜脈則可因栓子脫落造成肺栓塞癥。 靜脈血栓的預(yù)防及治療15靜脈血栓臨床表現(xiàn) 淺靜脈血栓證 01 靜脈血栓臨床表現(xiàn) 深靜脈血栓證 02 發(fā)病初期靜脈內(nèi)形成血栓，隨后在血栓部位繼發(fā)炎癥，所以炎癥較輕。 靜脈血栓的預(yù)防及治療16靜脈血栓臨床表現(xiàn) 深靜脈血栓證 02 靜脈血栓臨床表現(xiàn) 小腿靜脈血栓證 03 大多數(shù)患者沒(méi)有癥狀，少數(shù)感到小腿發(fā)脹、緊迫感。站立位、坐位及步行后癥狀加重，有的小腿和足部水腫，腓腸肌有壓痛。侵襲靜脈交通支時(shí)可發(fā)生血栓后綜合征。如果懷疑本病，可做靜脈造影明確診斷。 靜脈血栓的預(yù)防及治療17靜脈血栓臨床表現(xiàn) 小腿靜脈血栓證 靜脈血栓臨床表現(xiàn) 髂、股靜脈血栓證 04

7、癥狀明顯，髂窩及股三角處有觸痛，屈足背時(shí)大腿后側(cè)及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛，急性發(fā)作的炎癥十分嚴(yán)重，下肢急劇腫脹，數(shù)小時(shí)腫脹達(dá)高峰自覺(jué)有壓迫感。炎癥明顯時(shí)可發(fā)生動(dòng)脈痙攣，皮膚蒼白，皮下靜脈呈網(wǎng)狀擴(kuò)張，患肢壓痛明顯，觸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，稱疼痛性股白腫。如果病變范圍大，侵襲盆腔靜脈髂靜脈及其分支，則下肢高度水腫和發(fā)紺，稱疼痛性股青腫。重癥者可導(dǎo)致下肢靜脈性壞疽甚至發(fā)生休克。 靜脈血栓的預(yù)防及治療18靜脈血栓臨床表現(xiàn) 髂、股靜脈血栓證 04靜脈血栓臨床表現(xiàn) 下腔靜脈血栓證 05 可原發(fā)于此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發(fā)展而來(lái)，髂股靜脈血栓往往發(fā)生于左側(cè)隨后波及下腔靜脈。最后侵及右側(cè)髂靜脈，所以其體征為雙側(cè)性,

8、其余與髂股靜脈血栓形成相同。 靜脈血栓的預(yù)防及治療19靜脈血栓臨床表現(xiàn) 下腔靜脈血栓證 05 靜脈血栓臨床表現(xiàn) 上肢血栓性靜脈炎 06 較少見(jiàn)，常由淺靜脈擴(kuò)展到深靜脈系統(tǒng)，常見(jiàn)于胸腔腫瘤及主動(dòng)脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發(fā)于創(chuàng)傷后，其臨床表現(xiàn)與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。 靜脈血栓的預(yù)防及治療20靜脈血栓臨床表現(xiàn) 上肢血栓性靜脈炎 0靜脈血栓臨床表現(xiàn) 血栓后綜合征 07 下肢較大的靜脈形成血栓以后，難以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和靜脈管腔閉塞，靜脈瓣處即使再疏通也常發(fā)生功能不全，深靜脈血栓癥常常侵襲靜脈交通支，上述三種情況造成下肢毛細(xì)血管及小靜脈擴(kuò)張、管壁通透性改變，紅細(xì)胞逸出，淋巴循環(huán)受阻，皮

9、下組織水腫、肥厚、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉著、皮革樣變，發(fā)生濕疹及潰瘍。這種狀態(tài)叫血栓后綜合征，其癥狀是整個(gè)患肢水腫性腫脹，沉重感，甚至疼痛，長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐可使癥狀加重。 靜脈血栓的預(yù)防及治療21靜脈血栓臨床表現(xiàn) 血栓后綜合征 靜脈血栓檢查1 凝血機(jī)制檢查： 測(cè)定血小板； 凝血因子和纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性。靜脈血栓的預(yù)防及治療22靜脈血栓檢查1 凝血機(jī)制檢查：靜脈血栓的預(yù)防及治療22靜脈血栓檢查2 超聲多普勒靜脈血栓的預(yù)防及治療23靜脈血栓檢查2 超聲多普勒靜脈血栓的預(yù)防及治療23靜脈血栓檢查3 靜脈造影特點(diǎn) 有創(chuàng)檢查 費(fèi)用高 診斷明確靜脈血栓的預(yù)防及治療24靜脈血栓檢查3 靜脈造影特點(diǎn)靜脈血

10、栓的預(yù)防及治療24靜脈血栓檢查4 電阻抗體積描記測(cè)定采用種容積描記儀，測(cè)定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無(wú)靜脈血栓形成。靜脈血栓的預(yù)防及治療25靜脈血栓檢查4 電阻抗體積描記測(cè)定靜脈血栓的預(yù)防及治療25靜脈血栓檢查5 血漿D-二聚體測(cè)定 對(duì)于靜脈血栓患者診斷及鑒別診斷意義不大； 可用于術(shù)前靜脈血栓患者高危病人篩查。靜脈血栓的預(yù)防及治療26靜脈血栓檢查5 血漿D-二聚體測(cè)定靜脈血栓的預(yù)防及治療26 綜合以上血栓部位的觸痛條，有明顯條索狀，壓痛，腫脹，相應(yīng)的易感因素，影像及理化檢查可以明診斷。有時(shí)急性發(fā)病的髂、股部深靜脈血

11、栓形成的癥狀和體征均較突出，不難做出診斷。其他部位有隱性靜脈血栓形成則診斷較為困難，常在繼發(fā)肺栓塞之后才懷疑到靜脈血栓形成的存在。患者局部皮膚溫度升高，大腿內(nèi)側(cè)沿靜脈走行方向的壓痛，血壓計(jì)袖帶縛于大腿，加壓至60150mmHg時(shí)出現(xiàn)患肢疼痛有助于診斷。靜脈血栓的預(yù)防及治療27 綜合以上血栓部位的觸痛條，有明顯條索狀，靜脈血栓治療及預(yù)防物理療法： 熱敷、超聲波和紫外線等方法，對(duì)于發(fā)生在下肢的可以用足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置，梯度壓力彈力襪。靜脈血栓的預(yù)防及治療28靜脈血栓治療及預(yù)防物理療法：靜脈血栓的預(yù)防及治療28靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法： 1、普通肝素 2、低分子肝素 3、Xa因子抑制劑

12、間接X(jué)a因子抑制劑 直接X(jué)a因子抑制劑 4、維生素K拮抗劑 5、葡聚糖 6、抗血小板抑制劑 靜脈血栓的預(yù)防及治療29靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法：靜脈血栓的預(yù)防及治療29靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法： 1、普通肝素： 要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以防肝素誘導(dǎo)血小板減少癥引起的出血。同時(shí)長(zhǎng)期運(yùn)用會(huì)引起骨質(zhì)疏松。代表藥：肝素鈉注射液。 靜脈血栓的預(yù)防及治療30靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法：靜脈血栓的預(yù)防及治療30靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法： 2、低分子肝素： 較常用，嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，一般無(wú)需進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)講述的藥物，應(yīng)用較廣泛。代表藥：低分子肝素鈣注射液。 靜脈血栓的預(yù)防及治療31靜脈血栓治療及預(yù)防藥

13、物療法：靜脈血栓的預(yù)防及治療31靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法： 3、Xa因子抑制劑： 可以分為直接X(jué)a因子抑制劑如磺達(dá)肝癸鈉和間接X(jué)a因子抑制劑如利伐沙班。 靜脈血栓的預(yù)防及治療32靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法：靜脈血栓的預(yù)防及治療32靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法： 4、維生素K拮抗劑（華法林）： 該藥物價(jià)格低廉，可以用于下肢深靜脈血栓的長(zhǎng)期預(yù)防。用時(shí)需要密切觀察凝血功能，容易有出血并發(fā)癥。 靜脈血栓的預(yù)防及治療33靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法：靜脈血栓的預(yù)防及治療33靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法： 5、葡聚糖： 有效預(yù)防藥，可減少靜脈血栓形成和致命性肺血栓栓塞證的發(fā)生率，老年人慎用，可引起血容量增多。

14、 靜脈血栓的預(yù)防及治療34靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法：靜脈血栓的預(yù)防及治療34靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法： 6、抗血小板抑制劑 阿司匹林作為抗血小板抑制劑，雖然具有防肺血栓栓塞證的效果，但對(duì)高危病人的預(yù)防效果并不理想。 靜脈血栓的預(yù)防及治療35靜脈血栓治療及預(yù)防藥物療法：靜脈血栓的預(yù)防及治療35靜脈血栓治療及預(yù)防 據(jù)相關(guān)報(bào)道，靜脈血栓在手術(shù)中及手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時(shí)間。 預(yù)防時(shí)間7-10天，可延遲到30-35天； 在此期間不推薦聯(lián)合用藥。 靜脈血栓的預(yù)防及治療36靜脈血栓治療及預(yù)防 據(jù)相關(guān)報(bào)道，靜脈血栓在手術(shù)中及手靜脈血栓治療及預(yù)防手術(shù)療法： 1、手術(shù)取栓； 2、導(dǎo)管溶栓； 3、下腔靜脈濾過(guò)器。靜脈血栓的預(yù)防及治療37靜脈血栓治療及預(yù)防手術(shù)療法：靜脈血栓的預(yù)防及治療37靜脈血栓治療及預(yù)防1.對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉；2.對(duì)于血管疾病患者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超；3.臨近四肢及盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi) 膜損傷；4.抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫；5.避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流；6.鼓勵(lì)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，深呼吸，咳嗽動(dòng)作；7.盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿醫(yī)用