非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征課件

1、非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征動(dòng)脈粥樣硬化的現(xiàn)代概念 傳統(tǒng)概念認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化尤其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，特征是斑塊區(qū)域（主要指造影可見(jiàn)的與正常區(qū)域不同），據(jù)此，一支血管病一詞意味著冠脈受一個(gè)斑塊影響，去除這一斑塊，血管將恢復(fù)正常。應(yīng)該重視的病變是血流動(dòng)力學(xué)方面有重要性的病變，即指在血管影像上見(jiàn)到血管阻塞70的病變。這意味著，雖然可能存在著其他斑塊，但對(duì)于病人無(wú)危害。動(dòng)脈粥樣硬化的現(xiàn)代概念 傳統(tǒng)概念認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化尤其冠狀動(dòng)基于這一認(rèn)識(shí)，臨床治療的目的在于改變有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的斑塊（如PTCA，冠脈搭橋術(shù)等）。普遍認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一進(jìn)展緩慢的過(guò)程。治療這些

2、斑塊，就足以治療病人，延長(zhǎng)其壽命?；谶@一認(rèn)識(shí)，臨床治療的目的在于改變有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的斑但目前的研究提示，有70的心梗發(fā)生于血管影像阻塞50的冠脈。此外，尸檢及生前血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不是呈斑點(diǎn)狀，而是彌散性的，只是某些部位斑塊較重而已，因此在造影上表現(xiàn)為孤立的“疾病”，因?yàn)樵煊爸环从逞芮粡降淖兓壳暗难芯刻崾?，?0的心梗發(fā)生于血管影像阻塞50的非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征課件Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1991Giroud et al.

3、199270%5070%50%14%18%68%Stenosis prior to MIMI patients (n)MI patients (n)0102030405060708090100Little et al.1988MI通常發(fā)生在不重的狹窄Falk E, et al. Circulation. 19ABBAAIVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔ABBAAIVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變ImagACS患者的“易損”斑塊和炎癥在

4、ACS患者中：常常有多個(gè)“易損”斑塊炎癥是廣泛存在的動(dòng)脈粥樣硬化是血管“壁”的廣泛病變，而不是血管“腔”的局限病變ACS患者的“易損”斑塊和炎癥在ACS患者中：具有多個(gè)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈斑塊的心肌梗死患者復(fù)發(fā)率高 (隨訪12個(gè)月)Singal Complex PlaqueN=153MultipleComplex PlaqueN=153具有多個(gè)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈斑塊的心肌梗死患者復(fù)發(fā)率高 (隨訪12個(gè)非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征課件非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征課件氯吡格雷的早期使用明顯改善預(yù)后，但是如果在外科手術(shù)前5天內(nèi)使用，也大大增加出血的可能性。相似的，如果HDL-C40mg/dl（1.所有接受

5、足量、有效降脂藥物治療的患者都必須監(jiān)測(cè)肌酸激酶及轉(zhuǎn)氨酶，當(dāng)藥物的肌肉及肝臟毒性出現(xiàn)的時(shí)候應(yīng)該及時(shí)調(diào)整藥物，必要時(shí)停用藥物。但最近來(lái)至于CAMELOT（Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis）研究的證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者來(lái)說(shuō)，其最佳的血壓水平應(yīng)該更低（125/75mmHg）所有接受足量、有效降脂藥物治療的患者都必須監(jiān)測(cè)肌酸激酶及轉(zhuǎn)氨酶，當(dāng)藥物的肌肉及肝臟毒性出現(xiàn)的時(shí)候應(yīng)該及時(shí)調(diào)整藥物，必要時(shí)停用藥物。MI patients (n)ACS患者的“易損”斑塊和炎癥但目前的研究提示，有70的

6、心梗發(fā)生于血管影像阻塞50的冠脈。左室收縮功能不全（非侵入性檢查提示射血分?jǐn)?shù)65歲3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈50狹窄ST段異常24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作2次7天內(nèi)使用過(guò)阿司匹林心肌標(biāo)志物水平升高危險(xiǎn)分層TIMI（Thrombolysis in Myoca早期介入治療及保守治療對(duì)NSTE-ACS患者的早期危險(xiǎn)分層的最主要目的之一就是決定其采取何種治療：早期介入治療還是保守治療（擇期介入）。早期介入治療包括診斷性冠脈造影及在癥狀出現(xiàn)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行直接的血管再通術(shù)。對(duì)應(yīng)的，保守治療主要依賴于對(duì)患者的觀察，作出非侵入性的缺血評(píng)價(jià)，僅僅在缺血再發(fā)或癥狀無(wú)法緩解的情況下才推薦使用介入。但是，不管是那種治療方法

7、，抗缺血及抗凝治療都具有相同的重要地位。早期介入治療及保守治療對(duì)NSTE-ACS患者的早期危險(xiǎn)分層的多個(gè)研究表明，對(duì)于有ST段的壓低，肌鈣蛋白水平升高和（或）中到高（3分）TIMI積分的患者進(jìn)行早期的介入治療能獲得較大的利益。ACC/AHA建議對(duì)于高?；颊呤┬性缙诮槿胫委煟鴮?duì)于低?；颊呤┬斜Ｊ刂委?。 多個(gè)研究表明，對(duì)于有ST段的壓低，肌鈣蛋白水平升高和（或）中髙?；颊咴趶?qiáng)化抗缺血治療的情況下，休息時(shí)或輕微活動(dòng)即可引起心絞痛發(fā)作肌鈣蛋白升高新出現(xiàn)的ST段異常再發(fā)心絞痛伴心衰，第三心音奔馬律，肺水腫，惡化的羅音，新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全非侵入性負(fù)荷試驗(yàn)有高危發(fā)現(xiàn)左室收縮功能不全（非侵入性檢

8、查提示射血分?jǐn)?shù)40）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速六個(gè)月內(nèi)有過(guò)PCI手術(shù)史CABG手術(shù)史髙?；颊咴趶?qiáng)化抗缺血治療的情況下，休息時(shí)或輕微活動(dòng)即可引起心NSTE-ACS的ABCDE治療方案NSTE-ACS的ABCDE治療方案阿司匹林通過(guò)抑制血小板的激活及聚集，阿司匹林能降低不穩(wěn)定心絞痛或急性心梗患者的死亡率及非致命性心梗的發(fā)生率，僅僅輕微提高大量出血的危險(xiǎn)性（0.2）。大劑量的阿司匹林并沒(méi)有證明能使患者獲得更大的益處，而且因?yàn)槠湓黾映鲅录陌l(fā)生率（尤其在合用氯吡格雷時(shí)），因此實(shí)用價(jià)值不大。因此，目前推薦對(duì)所有的NSTE-ACS患者首先給予162325mg阿司匹林，以后每日75160mg長(zhǎng)期口

9、服。阿司匹林通過(guò)抑制血小板的激活及聚集，阿司匹林能降低不穩(wěn)定心絞ADP受體拮抗劑對(duì)于因?yàn)槟褪芑蛘哌^(guò)敏而不能使用阿司匹林的患者可以使用氯吡格雷（75mg/天）。盡管氯吡格雷的價(jià)格比較昂貴，但是它仍舊可能被用來(lái)取代阿司匹林。大多數(shù)出血危險(xiǎn)性較低的NSTE-ACS患者在住院期間就應(yīng)該在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并持續(xù)使用12個(gè)月。 氯吡格雷在接受PCI治療的NSTE-ACS患者中使用也是有效的。 對(duì)于外科CABG術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，氯吡格雷有利也有弊。氯吡格雷的早期使用明顯改善預(yù)后，但是如果在外科手術(shù)前5天內(nèi)使用，也大大增加出血的可能性。ADP受體拮抗劑對(duì)于因?yàn)槟褪芑蛘哌^(guò)敏而不能使用阿司匹林的患者

10、GpIIb/IIIa受體拮抗劑 由于其能預(yù)防PCI術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，因此GpIIb/IIIa受體拮抗劑被推薦用于早期實(shí)行介入治療的NSTE-ACS患者。 目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發(fā)現(xiàn)。 對(duì)于接受保守治療的患者來(lái)說(shuō)，再眾多的GpIIb/IIIa受體拮抗劑中阿昔單抗比較有效。 事實(shí)上，長(zhǎng)時(shí)間的靜脈使用阿昔單抗可能引起比較差的后果，這一點(diǎn)限制了其在擇期PCI患者中的使用。 GpIIb/IIIa受體拮抗劑 由于其能預(yù)防PCI術(shù)后缺血性早期介入治療及保守治療相似的，如果HDL-C40mg/dl（1.ACS患者的“易損”斑塊和炎癥動(dòng)脈粥樣硬化的現(xiàn)代概念

11、在強(qiáng)化抗缺血治療的情況下，休息時(shí)或輕微活動(dòng)即可引起心絞痛發(fā)作對(duì)于外科CABG術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，氯吡格雷有利也有弊。具有多個(gè)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈斑塊的心肌梗死患者復(fù)發(fā)率高 (隨訪12個(gè)月)對(duì)于不能使LDL-C水平低于70mg/dl的患者，需要加用其他的降脂藥物（依澤替米貝或膽汁酸多價(jià)螯合劑）。六個(gè)月內(nèi)有過(guò)PCI手術(shù)史相似的，如果HDL-C40mg/dl（1.MI patients (n)此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。再發(fā)心絞痛伴心衰，第三心音奔馬律，肺水腫，惡化的羅音，新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全治療這些斑塊，就足以治療病人，延長(zhǎng)其壽命。治療這些斑塊，就足以治療病人，延

12、長(zhǎng)其壽命。IVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變MI patients (n)相對(duì)的，NSTE-ACS常由于一過(guò)性的、不完全堵塞冠狀血管的血栓形成而引起，不一定需要血管再通治療?？鼓嗡鼐哂锌鼓傅淖饔?，能抑制斑塊的進(jìn)展，因此能降低NSTE-ACS患者的缺血程度。使用普通肝素時(shí)為了達(dá)到治療效果，必須反復(fù)檢測(cè)部分凝血酶原時(shí)間。低分子肝素是普通肝素的一個(gè)片斷組成，其具有更好的生物利用度、更可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)以及更長(zhǎng)的半衰期。此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。 早期介入治療及保守治療抗凝肝素具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI在低?；颊?/p>

13、中的使用并沒(méi)有證明有相同的益處。 但是ACEI在高危患者中應(yīng)該作為一種重要的治療手段被采納。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI在低危患者中的使用并沒(méi)有證明血管緊張素II受體阻斷劑ARB在NSTE-ACS中的角色仍沒(méi)有被目前的指南所確定。 在急性期ACEI及ARB的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)該被避免。血管緊張素II受體阻斷劑ARB在NSTE-ACS中的角色仍沒(méi)受體阻滯劑受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降低心肌氧耗。在已發(fā)生或即將心梗的高危患者中使用受體阻滯劑可以使心梗的發(fā)生率降低13%、死亡率下降29%。用于同時(shí)伴有高血壓、LVSD或心梗后患者也可以使惡性事件的發(fā)生率明顯下降?；谝陨系倪@些研究，目前

14、推薦對(duì)于心絞痛低危至中?；颊咭约八懈呶；颊撸怯薪砂Y，否則在胸痛的處理過(guò)程中靜脈使用受體阻滯劑，此后長(zhǎng)期使用口服受體阻滯劑。受體阻滯劑受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降控制血壓 眾所周知的，血壓增加提高心肌耗氧量，因此嚴(yán)格控制NSTE-ACS患者的血壓一直受到很大的重視。目前的指南推薦血壓因控制于130/85mmHg以下（糖尿病或腎功能不全患者應(yīng)130/80mmHg）但最近來(lái)至于CAMELOT（Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis）研究的證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者來(lái)說(shuō)

15、，其最佳的血壓水平應(yīng)該更低（125/75mmHg） 控制血壓 眾所周知的，血壓增加提高心肌耗氧量，因此嚴(yán)格控制N降脂治療 他汀類藥物能通過(guò)抑制膽固醇形成過(guò)程中的限速步驟減少膽固醇形成，因此他汀類藥物已經(jīng)成為大多數(shù)NSTE-ACS患者的重要治療之一。長(zhǎng)期使用他汀類藥物能顯著下降LDL-C，同時(shí)改善其他血脂成分。目前推薦幾乎所有的NSTE-ACS患者在住院期間即應(yīng)開(kāi)始足量、有效的降脂治療，目標(biāo)LDL-C應(yīng)低于70mg/dl（1.8mmol/L）。降脂治療 他汀類藥物能通過(guò)抑制膽固醇形成過(guò)程中的限速步驟減少對(duì)于不能使LDL-C水平低于70mg/dl的患者，需要加用其他的降脂藥物（依澤替米貝或膽汁酸多價(jià)螯合劑）。相似的，如果HDL-C40mg/dl（1.0mmol/L）或甘油三酯高于150 mg/dl（1.7mmol/L