顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療麻醉管理培訓(xùn)課件-2

1、顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療麻醉管理顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療麻醉管理顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤介入治療顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)前評估術(shù)前評估術(shù)前評估術(shù)前評估 a.早期顱內(nèi)出血及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血的風(fēng)險。 對于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg；推薦降壓藥包括尼卡地平、拉貝洛爾或艾司洛爾，應(yīng)避免使用硝普鈉。 a.早期顱內(nèi)出血及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和b.對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，可減少遲發(fā)性腦缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣但不能改變患者預(yù)后。b.對所有動脈瘤患者，推薦使用尼

2、莫地平緩解腦血管痙攣，可減少c.血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的主要原因。推薦維持正常血容量而不是預(yù)防性高血流量。不推薦經(jīng)典的3H療法(高血壓、高血流量、血液稀釋）。必要時給予血管收縮藥提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險（去氧腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）。c.血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的主要原因d.動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于抗利尿激素分泌綜合癥常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達(dá)30%，生理鹽水有助于改善低鈉血癥。術(shù)前合并高鈉血癥的患者術(shù)后死亡率顯著增加，可給予呋塞米。d.動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于抗利尿激素分泌綜合癥常伴有e.蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，易引

3、起心肌損害，應(yīng)檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術(shù)中應(yīng)注意防止兒茶酚胺風(fēng)暴造成的心源性血流動力學(xué)異常。（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。e.蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，易引起心肌損害，應(yīng)檢f.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80100g|L。謹(jǐn)慎使用術(shù)前藥，對于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥。f.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80麻醉管理顱內(nèi)動脈瘤未破裂出血前90%患者沒有明顯的癥狀和體征。80%90%動脈瘤患者因破裂出血被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為腦膜刺激癥、局灶性神經(jīng)癥狀及血壓升高、意識障礙及胃腸出血等全身癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將顱

4、內(nèi)動脈瘤分為5級，以評估手術(shù)的危險性。麻醉管理顱內(nèi)動脈瘤未破裂出血前90%患者沒有明顯的癥狀和體征1級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸項強(qiáng)直級：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失級：嗜睡意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙級：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)1級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸項強(qiáng)直級：中度至重度頭痛，a.對所有動脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、尿量及體溫監(jiān)測。對于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測。a.

5、對所有動脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈血b.全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者無體動，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動力學(xué)干擾小，可用于到級需早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，但可能存在漏氣和誤吸風(fēng)險。對于急診飽胃患者推薦實施快速順序全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管。b.全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者無體動c.圍術(shù)期應(yīng)重視顱內(nèi)壓管理，可用甘露醇，注意輸注時間20min，根據(jù)臨床表現(xiàn)48小時重復(fù)，對于腎功能不全患者謹(jǐn)慎使用。呋塞米可以同時使用。維持呼吸末二氧化碳分壓3035Hg可以通過腦血管收縮效應(yīng)減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。c.圍術(shù)期應(yīng)重

6、視顱內(nèi)壓管理，可用甘露醇，注意輸注時間20md.氧化亞氮及高濃度吸入性麻醉藥因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使用；除氯胺酮外大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝。圍術(shù)期應(yīng)防止低血壓，因其會增加神經(jīng)功能損害風(fēng)險。d.氧化亞氮及高濃度吸入性麻醉藥因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使用；除氯e.圍術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用過彈簧圈栓塞過程中，確?；颊邿o體動反應(yīng)，建議監(jiān)測肌松程度。麻醉期間不推薦淺低溫，低溫會增加老年患者的死亡率。嚴(yán)格控制血糖，低血糖會加重腦血管痙攣。建議維持血糖4.411.1mmol|L。e.圍術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用過彈簧圈栓塞過程中，f.存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常及血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，可考慮持續(xù)

7、輸注B1受體阻滯劑控制竇性心動過速，如艾司洛爾；如果伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素。f.存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常及血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，可考g.圍術(shù)期應(yīng)有效控制平均動脈壓和顱內(nèi)壓波動，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動脈瘤破裂?？山o予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少插管反應(yīng)。手術(shù)結(jié)束前40min也可靜脈輸注右美托咪啶，有助于維持拔管期間循環(huán)穩(wěn)定。停藥時應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強(qiáng)患者對插管的耐受性。g.圍術(shù)期應(yīng)有效控制平均動脈壓和顱內(nèi)壓波動，以預(yù)防顱內(nèi)再出血術(shù)后密切觀察患者癥狀與體征，預(yù)防再出血，應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。術(shù)后密切觀察患者癥狀與體征，預(yù)防再出血，應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理a .術(shù)中破裂出血原因與患者血管條件、血壓波動明顯、導(dǎo)管導(dǎo)絲操作、過度填塞等有關(guān)。表現(xiàn)為血壓急劇升高，造影劑外滲。預(yù)防：麻醉深度足夠，無嗆咳、體動；操作輕柔，警惕危險易破裂動脈瘤。處理：立即中和肝素；控制血壓，保持生命體征平穩(wěn)；迅速填塞，少用造影劑；甘露醇、速尿等降顱壓。術(shù)后復(fù)查CT決定是否手術(shù)清除血腫。嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理a .術(shù)中破裂出血b. 腦缺血