疑難病例討論記錄62355

1、疑難病例討論記錄護(hù)理病歷討論記錄一、楣攔記錄：1主 持 人：馬亞玲 （護(hù)士長）2. 討論日期：2013.1.10下午2：30分3參加人員：劉小玲 張娟 康妍 姚蘭 陳玉芳 華倩 朱瑞 楊婷 4.患者姓名：王保林 性別：男 年齡：61歲 住院號：00158、5.入院診斷：冠心病急性前間壁心梗，心律失常-頻發(fā)室上性早搏，心功能級D，急性支氣管炎。6.病例屬性：疑難病例7記錄人：康妍二、匯報(bào)簡要病史患者王保林，男性，61歲，于2013.1.6門診以冠心病急性前間壁心梗，心律失常-頻發(fā)室上性早搏，心功能級D，急性支氣管炎。為診斷收入院。患者主訴”反復(fù)心悸，胸悶、氣短 10年加重10天，伴夜間不能平臥，

2、一周來過勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘，休息后好轉(zhuǎn)，夜間不能平臥”。查體：T：36.4P：105次/分 R:20次/分 BP：120/70mmHg ，神志清楚、呼吸略促、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、雙肺散在干鳴音，心界擴(kuò)大，心律齊，心率115次/分，腹軟、肝脾未及，雙下肢輕度浮腫。治療給予:擴(kuò)管、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌及活血化瘀、抗感染等處理。病危、一護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，低鹽、低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。三、主持人提出的討論問題1、焦慮急躁情緒未緩解2、潛在護(hù)理問題：高危病人易發(fā)生猝死、如何避免心臟猝死3、氣體交換受損及體液潴留、如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā)四、問題1.請姚蘭回答 ：對不能

3、自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理：慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動(dòng)受限，心功能不全的程度越重，體力活動(dòng)越受限制，直至不能從事任何體力活動(dòng)。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長期活動(dòng)受限，也易使病人家屬忽視或漠視病人的病情?；颊攥F(xiàn)心功能級D，我們應(yīng)經(jīng)常與患者溝通，盡量解決他的需求，及時(shí)了解心理狀態(tài)，及時(shí)監(jiān)測癥狀和心率情況，現(xiàn)在患者仍要臥床休息做好病人的 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E5%BF%83%E7%90%86%E6%8A%A4%E7%90%86&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink t _

4、blank 心理護(hù)理，及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，避免因不良心理因素影響而加重病情。鼓勵(lì)病人，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、保持大便通暢，必要時(shí)給予 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E7%BC%93%E6%B3%BB%E5%89%82&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink t _blank 緩瀉劑，指導(dǎo)病人在床上 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E6%8E%92%E4%BE%BF&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink t _blank 排便，囑病人排便時(shí)勿用力，以免加重心臟

5、負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外緩解病人的焦慮心理。問題2主管護(hù)師劉小玲回答：患者因多次心衰，伴心律失常，心界擴(kuò)大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問題，我們在對患者的護(hù)理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案：當(dāng)病人心臟驟停時(shí)，立即與醫(yī)生配合搶救叩擊心前區(qū)和進(jìn)行胸外心臟按壓，通知醫(yī)師，備齊各種搶救藥物及用品。建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速及時(shí)地遵醫(yī)囑給藥。吸氧：保持呼吸道通暢注意保暖，防止并發(fā)癥。記錄24小時(shí)出、入液量。問題3護(hù)師張娟回答：預(yù)防心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護(hù)理措施：心力衰竭的誘發(fā)因素， 感染 心律失常 血容量增加 體力過勞，情緒激動(dòng)。治療不當(dāng)或藥物反應(yīng) 原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病。但此患者患病的時(shí)間

6、不很長，但是心力衰竭復(fù)發(fā)3次，均因活動(dòng)量增加，一周來過勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘，休息后好轉(zhuǎn)。 我們在護(hù)理中要避免誘發(fā)因素，應(yīng)做到:1、根據(jù)氣溫及時(shí)添加衣物，防止感冒；保持情緒平穩(wěn)。2、入院48小時(shí)內(nèi) HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E7%BB%9D%E5%AF%B9%E5%8D%A7%E5%BA%8A%E4%BC%91%E6%81%AF&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink t _blank 絕對臥床休息，減少活動(dòng)。協(xié)助病人翻身、 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E6%B4%97%E6

7、%BC%B1&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink t _blank 洗漱，滿足病人生活所需，有效睡眠 時(shí)間應(yīng)在10小時(shí)以上。3、飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在1000毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽5g左右，對于此患者還應(yīng)控制含鈉食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。4，在輸液中的速度要控制在30滴/分。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心力衰竭的情況，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。主管護(hù)師劉小玲：洋地黃類強(qiáng)心苷能直接加強(qiáng)心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強(qiáng)心藥，護(hù)士

8、應(yīng)掌握： 常用洋地黃類制劑的給藥方法洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察使用洋地黃類藥物的注意事項(xiàng)洋地黃中毒的處理。 護(hù)師張娟：患者應(yīng)用利尿劑后，護(hù)士應(yīng)注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉(zhuǎn)，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍；用大劑量強(qiáng)心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降，故應(yīng)監(jiān)測血壓，觀察有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時(shí)抽血查電解質(zhì)、注意事項(xiàng)：用藥時(shí)間：利尿劑盡可能在白天給藥，避免晚上用藥，以免病人因排尿頻繁而影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。指導(dǎo)病人在單獨(dú)用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時(shí)，從食物中補(bǔ)鉀即可。護(hù)士陳玉芳：護(hù)士在給病人心電監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測：心率、心律及血壓、血氧飽和度。若心率60次

9、/分，或房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普納輸液速度，使血壓維持在110/70mmHg，減輕心臟負(fù)荷。 五、護(hù)士長綜合意見：1該患者屬于高齡，既往有長期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上述討論的護(hù)理問題密切觀察，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，注意心臟猝死的危險(xiǎn)因素（性別、年齡、冠心病家族史、低密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓、吸煙和糖尿?。┓e極預(yù)防。2目前患者用輸液泵主要對全心衰病人控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應(yīng)堅(jiān)持使用。3患者在應(yīng)用擴(kuò)張血管藥（特別是硝普鈉）要血壓嚴(yán)密監(jiān)測。4利尿劑應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)注意觀察有無電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。5目前患者每