輸血質(zhì)量考核指標(biāo)

1、輸血質(zhì)量考核指標(biāo)項(xiàng)目分類(lèi)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法實(shí)得分臨床用血管理總則我院臨床用血，區(qū)級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供給。3查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)不得分，并追查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用原料血漿，除批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外，不得直接使用臍帶血。2查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)不得分，并追查。血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。2查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證（凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥），正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。5查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。輸血

2、申請(qǐng)申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血。2查閱資料，1例無(wú)申請(qǐng)單即不得分，申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范或無(wú)主治醫(yī)師簽字扣1分，扣完為止。臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。臨床用血管理輸血申請(qǐng)決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字。輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的

3、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2查閱資料，每缺少一份輸血治療同意書(shū)或領(lǐng)導(dǎo)同意備案手續(xù)扣1分，扣完為止，術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。2查閱記錄，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科（血庫(kù)）填寫(xiě)登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。1查閱記錄，不達(dá)標(biāo)不得分。患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)

4、，輸血科（血庫(kù)）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科（血庫(kù)）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過(guò)程和監(jiān)護(hù)。2查閱記錄，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。2查閱記錄，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）人員共同實(shí)施。2查閱記錄，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣完為止。受血者血樣采集與送檢確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性另IJ、年齡、病案號(hào)、病室/門(mén)診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。2現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。采集血標(biāo)本須

5、使用有批準(zhǔn)文號(hào)的一次性注射器和輸血器材，并在有效期內(nèi)使用，用后消毒火菌、毀形處理。2查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，不達(dá)標(biāo)不得分。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科（血庫(kù)），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。1現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。臨床用血管理交叉配血受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。1查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。輸血科（血庫(kù)）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（口）血型，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。5查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)不得分。凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工

6、分離濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。3查閱資料，不達(dá)標(biāo)不得分。凡遇有下列情況必須按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)不得分。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。1查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存全血、血液成分入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫(xiě)是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及其許可證號(hào)、供血者條型碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)/

7、條形碼，儲(chǔ)存條件）等。2現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。禁止接受不合格血液入庫(kù)。2現(xiàn)場(chǎng)查看，不達(dá)標(biāo)不得分。對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真作好入庫(kù)登記，據(jù)不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專(zhuān)用冷藏設(shè)施內(nèi)儲(chǔ)存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫(kù)時(shí)間。2查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，扣完為止。輸血科（血庫(kù)）要認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。2查閱資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣完為止。臨床用血管理按A、B、0、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫(kù)專(zhuān)用冰箱不同層內(nèi)或不同專(zhuān)用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2現(xiàn)場(chǎng)查看，不達(dá)標(biāo)酌情扣

8、分。血液保存溫度和保存期滿足附件2。儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。2查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，扣完為止。當(dāng)貯血冰箱的溫度自動(dòng)控制記錄和報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄。2查閱記錄，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，中口完為止。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿（90mm）2生長(zhǎng)8CFU/10分鐘或200CFU/M3合格。2現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱記錄，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣完為止。發(fā)血配血合格后，由臨床科室醫(yī)護(hù)人員持配血單（卡）到輸血科（血庫(kù)）取血。1查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)酌情扣分未辦理用血申報(bào)手續(xù)的不得發(fā)血

9、。2查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)不得分。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2查閱記錄，1例不達(dá)標(biāo)扣1分，中口完為止。凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1.標(biāo)簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；4.血液呈暗灰色；5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；8.過(guò)期或其他須查證的情況。2現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，查閱記錄，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，扣完為止。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2

10、6C冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。1現(xiàn)場(chǎng)查看，1例不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣臨床用血管理完為止。嚴(yán)禁不合格的血液出庫(kù)，血液發(fā)出后不得退回。3查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，不達(dá)標(biāo)不得分。輸血輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。5現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)不得分。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。5現(xiàn)場(chǎng)查看，不達(dá)標(biāo)不得分。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

11、血液內(nèi)不得加入其他藥物。2現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。輸血前后用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸切同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。2現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，不達(dá)標(biāo)不得分。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1.減慢或停止輸血，用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路；2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。4查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，每項(xiàng)1例不達(dá)標(biāo)扣1分，扣完為止。疑為溶血性或2喃污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈滴注生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告

12、上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽

13、紅素含量。4查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)，每項(xiàng)1例不達(dá)標(biāo)扣1分，扣完為止。輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并反饋輸血科（血庫(kù)）保存。輸血科（血庫(kù)）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。輸血科將輸血不良反應(yīng)情況反饋供血單位。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，將輸血情況詳細(xì)記入病歷，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。其它對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員患者自身儲(chǔ)血、自體輸血，或者動(dòng)員患者親友獻(xiàn)血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把上述工作情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要考核內(nèi)容。自身

14、儲(chǔ)血、自體輸血由在治醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集血液。相親友獻(xiàn)血，由血站采集血液和初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。1查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成份輸血，逐步提高成分血的臨床應(yīng)用比例，至少應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)不得分。提高紅細(xì)胞使用率，減少新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿的使用率。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)審批。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)不得分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液的，必須符合以下情況：（一）邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫(kù)）；（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；（三）具備交

15、叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后十日內(nèi)將情況報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)不得分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的醫(yī)學(xué)文書(shū)資料隨病歷保存，臨床用血的醫(yī)學(xué)文書(shū)種類(lèi)和格式由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)制定。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。質(zhì)量管理質(zhì)量管理信息各業(yè)務(wù)崗位必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)地完成各種原始記錄，有操作人、復(fù)核人全名簽字，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和反饋。記錄長(zhǎng)期保存。3查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。實(shí)現(xiàn)電腦信息管理。2現(xiàn)場(chǎng)查看，不達(dá)標(biāo)不得分。質(zhì)控做好試劑質(zhì)控工作，確保檢驗(yàn)正確性。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)不得分。參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)估，及時(shí)制定提高質(zhì)量和改進(jìn)工作的措施。2查閱資料，不達(dá)標(biāo)酌情扣分。質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.全血、血漿和各種成分血的入庫(kù)臺(tái)帳登記完整率100%2查閱資料，不達(dá)標(biāo)不得分。2.供者血型復(fù)查率100%2查閱資料，不達(dá)