高危急性胸痛的診療和處置培訓(xùn)課件

1、高危急性胸痛的診療和處置高危急性胸痛的診療和處置 急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是: 起病急 變化快 死亡率高 預(yù)后與搶救是否及時(shí)密切相關(guān)2高危急性胸痛的診療和處置 急性胸痛包括了一組致命性疾病2高危急性胸痛的診療和處置 時(shí)刻保持對這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段避免失誤的條件3高危急性胸痛的診療和處置 時(shí)刻保持對這些疾病的警惕性避免失誤的條件3高危急性胸痛的診 診斷思維的程序4高危急性胸痛的診療和處置 4高危急性胸痛的診療和處置 急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開始時(shí)間慢性發(fā)生的胸痛，開始的時(shí)間往往不明確急診醫(yī)生關(guān)注的主要

2、對象是急性胸痛 急性還是慢性胸痛？5高危急性胸痛的診療和處置 急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開始時(shí)間急性還 腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。 通過腹部體征、血清生化檢查、B超、內(nèi)鏡等檢查不難鑒別是否由胸外疾病引起的？6高危急性胸痛的診療和處置 腹部疾病也可引起胸痛：是否由胸外疾病引起的？6高危急性胸痛 胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)：疼痛部位固定患處、局部壓痛明顯、胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇胸壁疾病還是胸腔內(nèi)疾??？7高危急性胸痛的診療和處置 胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變胸壁疾 胸

3、痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無明顯異常，如過度換氣綜合征是否是功能性改變引起的？8高危急性胸痛的診療和處置 胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無明顯異常，如 胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例要注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn)病情是否危重？9高危急性胸痛的診療和處置 胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例病情是否危重？9 鑒別診斷要考慮的問題10高危急性胸痛的診療和處置 鑒別診斷要考慮的問題10高危急性胸痛的診療和處置 年齡性別病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第一印象主要參考項(xiàng)目11高危急性胸痛的診療和處

4、置 年齡主要參考項(xiàng)目11高危急性胸痛的診療和處置詢問病史應(yīng)該注意起病緩急，過去有無類似的胸痛出現(xiàn)有無外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素胸痛的部位、性質(zhì)伴隨情況：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、惡心、嘔吐、進(jìn)行性消瘦等12高危急性胸痛的診療和處置詢問病史應(yīng)該注意起病緩急，過去有無類似的胸痛出現(xiàn)12高危急性 檢查的選擇13高危急性胸痛的診療和處置 檢查的選擇13高危急性胸痛的診療和處置 檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是： 選擇最需要的檢查 檢查要有先后順序常用的檢查有： 心電圖 X線 化驗(yàn) B超14高危急性胸痛的診療和處置 檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：1

5、4高危 心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心電圖15高危急性胸痛的診療和處置 心律失常心電圖15高危急性胸痛的診療和處置 肺部炎癥肺動(dòng)脈栓塞氣胸肺及胸膜腫瘤主動(dòng)脈夾層心影大小及心臟搏動(dòng)X線檢查（常規(guī)、CT、MR）16高危急性胸痛的診療和處置 肺部炎癥X線檢查（常規(guī)、CT、MR）16高危急性胸痛的診療 膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層二維超聲及血管多普勒17高危急性胸痛的診療和處置 膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等二維超聲及血管多普勒17高危急 血、尿、便常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等化驗(yàn)檢查18高危急性胸痛的診療和處置

6、 血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)檢查18高危急性胸痛的診療和處置 最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明確診斷的檢查 最便捷的檢查 如何檢查對病人最安全生命體征的檢測是最基本的決定檢查的順序時(shí)要考慮19高危急性胸痛的診療和處置 最可能的疾病決定檢查的順序時(shí)要考慮19高危急性胸痛的診療 心電圖 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)； 放射檢查 二維超聲及彩色多普勒 急性胸痛輔助檢查的順序20高危急性胸痛的診療和處置 心電圖急性胸痛輔助檢查的順序 常見胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征21高危急性胸痛的診療和處置 常見胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征21高危急性胸痛

7、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型： 心電圖有兩種形式， ST段抬高，ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗 （STEMI） ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）22高危急性胸痛的診療和處置 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型：22高危急性胸痛的診療和處置 NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK- MB正常上限的2倍稱為NSTEMI，反之稱為UAP。 據(jù)觀察，在伴有休息胸痛的不穩(wěn)定心絞痛的病 人中，大約1/3的人肌鈣蛋白升高，而肌鈣蛋 白升高的病人隨訪發(fā)生MI或死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高 于不升高者。23高危急性胸痛的診療和處置 NSTEMI與

8、UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK- 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識別（1）不穩(wěn)定性心絞痛：凡有冠心病危險(xiǎn)因素的病人，一旦出現(xiàn)下列癥狀，都應(yīng)考慮ACS的可能。 胸部不適，壓迫感、壓榨感、充填感；可持 續(xù)數(shù)分鐘或反復(fù)發(fā)作。 上半身其他部位不適，上肢、背部、頸部、 頜部或胃部等任何部位。 氣短，可伴有胸部不適，也可先出現(xiàn)。 其他，如出冷汗、惡心等。24高危急性胸痛的診療和處置 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識別24高危急性胸痛的診療和處置 （2）心電圖：ST段缺血性壓低 即使僅0.05mV的動(dòng)態(tài)改變對診斷和預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值，而單獨(dú)T波倒置必須0.3mV才有診斷特異性。（3）心臟標(biāo)志物：CK-MB、TnT、T

9、nI陽性者應(yīng)診為AMI。但心肌細(xì)胞損傷4小時(shí)，TnT(TnI)才開始升高，故可疑病例應(yīng)予復(fù)查。25高危急性胸痛的診療和處置 （2）心電圖：ST段缺血性壓低25高危急性胸痛的診療和處置 （4）非ST段抬高心肌梗死： NSTEMI的主要診斷依據(jù)為缺血性胸痛，心電圖大多數(shù)有彌漫性缺血型ST段壓低，心肌損傷標(biāo)記物增高且有動(dòng)態(tài)變化。 預(yù)測將發(fā)生NSTEAM的危險(xiǎn)因素有：過去未作過PTCA者。 胸痛持續(xù)60分鐘。 來診時(shí)ST段偏移者。 新近發(fā)生的心絞痛。26高危急性胸痛的診療和處置 （4）非ST段抬高心肌梗死：26高危急性胸痛的診療和處置 （5）ST段抬高的心肌梗死： 確診需要符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)；

10、持續(xù)性缺血性胸痛。 心電圖出現(xiàn)心肌缺血壞死的ST段抬 高和異常的Q波等動(dòng)態(tài)變化。 心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋 白（TnT）(TnI)升高且有動(dòng)態(tài)變化。27高危急性胸痛的診療和處置 （5）ST段抬高的心肌梗死：27高危急性胸痛的診療和處 不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層 分層 心絞痛 ST 時(shí)間 TnT 低危 初發(fā)、惡化性勞力性 心絞痛，無靜息時(shí)發(fā)作 1mm 20min (-) 中危 1.一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息 心絞痛，但48小時(shí)內(nèi) 無發(fā)作（多由勞力性 心絞痛進(jìn)展） 2.梗死后心絞痛 1mm 20min (-)or 高危 1.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜 息心絞痛 2.梗死后心絞痛 1mm 20min （+）

11、5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)度分層：28高危急性胸痛的診療和處置 不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危 無合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； 低危 不伴有反復(fù)缺血發(fā)作； 先以肝素等治療，穩(wěn)定后行冠造 中危 伴有持續(xù)性或發(fā)作性心絞痛 短期藥物治療觀察，并做冠造準(zhǔn)備 高危并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低 血壓。在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早冠造以決 定進(jìn)一步針對性治療非ST段抬高心梗危險(xiǎn)度分層29高危急性胸痛的診療和處置 無合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；非ST ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層低危 無肺淤血或休克表現(xiàn)（KiLLiP I級），預(yù)后好。 僅有輕度肺淤血或僅有S3 奔馬律（KiLLiP 級），預(yù)后較

12、好中危 肺水腫（KiLLiP 級）病人常有彌漫性左室功 能不全或二尖瓣關(guān)閉不全，需進(jìn)行強(qiáng)化治療 高危 有心源性休克（KiLLiP 級）病人預(yù)后嚴(yán)重30高危急性胸痛的診療和處置 ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層30高危 KiLLiP分級 死亡率級：肺部無濕羅音，無S3 8 % 級：肺部濕羅音不足肺野的50%，或有S3。 30 % 級：肺部濕羅音在肺野的50%以上，多有肺水腫。 44 % 級：心源休克 80-100 %31高危急性胸痛的診療和處置 KiLLiP分級 4急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對策 ST段抬高的病人應(yīng)盡早、完全和徹底地實(shí)現(xiàn)冠脈的再灌注（TIMI 3級），主要方法是溶栓治療、PTCA或CAB

13、G。 32高危急性胸痛的診療和處置4急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對策32高危急性胸痛的診療和處置 6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期處理（1）不穩(wěn)定性心絞痛 一旦UAP診斷確立，特別是仍有癥狀者， 應(yīng)盡快開始強(qiáng)化治療。 強(qiáng)化治療原則： 盡快收入CCU，吸氧，鎮(zhèn)靜，阿司匹林，低分子肝素，硝酸鹽，-阻滯劑。如仍有復(fù)發(fā)性胸痛或癥狀加重者，急診冠造。33高危急性胸痛的診療和處置 6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期處理33高危急性胸痛的診療和 （2）非ST段抬高心梗 特別強(qiáng)調(diào)，UAP及NSTEMI病人不應(yīng)使用溶栓劑。以血小板為主，故溶栓效果差；相反，溶栓劑可激活血小板，并因溶解少量纖維蛋白使創(chuàng)面暴露，致使斑塊更不穩(wěn)定，

14、并引起斑塊內(nèi)出血。34高危急性胸痛的診療和處置 （2）非ST段抬高心梗34高危急性胸痛的診療和處置 7. ST段抬高的ACS的救治（1）概念： STEACS是由于冠脈粥樣斑塊破裂，致血栓形成阻塞冠脈，治療目的是盡早開通冠脈血流，防止梗死擴(kuò)大，挽救瀕死心肌，預(yù)防猝死及并發(fā)癥。（2）一般治療，臥床，止痛，通便。（3）抗血小板治療：阿司匹林，抵克力得/氯吡格雷。35高危急性胸痛的診療和處置 7. ST段抬高的ACS的救治35高危急性胸痛的診療和處 硝酸酯類： 對于SBP90mmHg，心率50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。（4）抗心肌缺血治療36高危急性胸痛的診療和處置 硝酸酯類： （4）抗心肌

15、缺血治療36高危急性胸痛的診療和 -阻滯劑： 除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓 （ SBP90mmHg ），支喘，嚴(yán)重的緩慢性心律失常等，應(yīng)常規(guī)使用。阿替洛爾 12.5-25mg/天， 美托洛爾25-50mg/天。鈣拮抗劑：僅用于阻滯劑有禁忌或經(jīng)上述治療仍有頑固性缺血的患者。無心功不全者，優(yōu)先考慮使用二氫吡啶類，合心爽 30mg 3次/日。 有心功不全者， 可用長效二氫吡啶類，洛活喜。37高危急性胸痛的診療和處置 -阻滯劑： 除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓 (5) ACEI： 對于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，應(yīng)盡早使用 ACEI。對于下壁AMI或心功正常者，亦考慮使用

16、，早期應(yīng)用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明顯。 38高危急性胸痛的診療和處置 (5) ACEI： 對于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不 (6) 再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率、改善預(yù)后最顯著的一項(xiàng)措施；有三種手段。溶栓治療： 對于胸痛發(fā)病30分鐘且12小時(shí)，兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，于肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV，于胸導(dǎo)0.2mV，（或新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯）如無禁忌癥，均應(yīng)考慮溶栓治療。39高危急性胸痛的診療和處置 (6) 再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率 絕對禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生的出血性中風(fēng)、一年內(nèi)發(fā)生的缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外。 合并顱

17、內(nèi)腫瘤。 活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期） 高度懷疑主動(dòng)脈夾層。40高危急性胸痛的診療和處置 絕對禁忌癥：40高危急性胸痛的診療和處置 尿激酶 150萬U+5%GS 250ml IV點(diǎn)/30分鐘內(nèi)阿替普酶 90分鐘或3小時(shí)方案41高危急性胸痛的診療和處置 尿激酶 150萬U+5%GS 250ml I 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 有條件者考慮直接PCI，尤其是對溶栓禁忌者或?qū)τ诤喜⒈盟ソ?、心源性休克者，行急診PCI，或?qū)τ谌芩ㄊ⌒醒a(bǔ)救性PCI。 PCI的主要目的是迅速開通“罪犯血管”，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG） 如造影顯示為左主干病變或多支彌漫性血管病變，應(yīng)行緊急CABG。4

18、2高危急性胸痛的診療和處置 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）42高危急性胸痛的診療和處置 7.抗凝治療 低分子肝素療效優(yōu)于肝素，且不用檢測APTT，停藥后無反跳，使用方便，可優(yōu)先考慮。43高危急性胸痛的診療和處置 7.抗凝治療43高危急性胸痛的診療和處置 8. 他汀類藥物 他汀類除降脂以外還能改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，抑制脂蛋白氧化，提高糖耐量，改善血流變及抗血栓。44高危急性胸痛的診療和處置 8. 他汀類藥物44高危急性胸痛的診療和處置 肺動(dòng)脈栓塞 PULMONRY EMBOLIST（PE） 45高危急性胸痛的診療和處置 肺動(dòng)脈栓塞 PULMONRY 一. 定義肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓

19、子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。46高危急性胸痛的診療和處置 一. 定義46高危急性胸痛的診療和處置 四. 臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際上是一較廣的臨床譜，所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的狀態(tài)。47高危急性胸痛的診療和處置 四. 臨床表現(xiàn)47高危急性胸痛的診療和處置 但基本上有五個(gè)臨床征候群：1.猝死2.急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感，紫 紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷， 突然栓塞 2個(gè)肺葉以上的患者。3.肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸 膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是 提示死腔增加的唯一癥狀。5.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞4

20、8高危急性胸痛的診療和處置 但基本上有五個(gè)臨床征候群：48高危急性胸痛的診療和處置 （一）肺栓塞的常見癥狀1呼吸困難：最常見，約占84-90%，尤以活動(dòng)后 明顯，靜息下緩解。2胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)， 呼吸時(shí)加重。3咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā) 生。4驚恐：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥有關(guān)。5咳嗽：約占37%，干咳或少痰。6暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵 塞血管在50%以上）引起的腦供血不 全。 7. 腹痛：可能與膈肌刺激或腸缺血有關(guān)。49高危急性胸痛的診療和處置 （一）肺栓塞的常見癥狀49高危急性胸痛的診療和處置 （一）體格檢查1一般檢查： 低熱，

21、占肺栓塞的43%，持續(xù)一周。 70%有呼吸頻率加快，20次/分有診斷意義。2心血管體征： 53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。 頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，肺栓塞重要的體征。 肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。50高危急性胸痛的診療和處置 （一）體格檢查50高危急性胸痛的診療和處置 3呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）； 51高危急性胸痛的診療和處置 3呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性 4實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）化驗(yàn)檢查： 血漿D-二聚體測定,其敏感性在90%以上,500mg/L 提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值。（2）動(dòng)脈血氧檢查： 肺血管床堵塞15-20%

22、即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO280mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。52高危急性胸痛的診療和處置 4實(shí)驗(yàn)室檢查：52高危急性胸痛的診療和處置 （3）心電圖： 肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義 的是SI Q T 改變。TV1-4倒置，類似冠狀T。 （4）X線檢查： 胸片：急性肺栓塞患者約80%胸部X線不正常。 常見有浸潤或梗死陰影。 肺動(dòng)脈造影：是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）， 小到3mm的栓子也可確定。檢查致殘率1%， 死亡率0.01-0.5%。 螺旋CT和電子束CT：可直接顯示肺血管，后者可顯示 肺段血管。53高危急性胸痛的診療和處置 （3）

23、心電圖：53高危急性胸痛的診療和處置 （4）超聲心動(dòng)圖檢查： 直接征象： 右心可見血栓； 間接征象：右心室擴(kuò)張（71-100%）；右肺 動(dòng)脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）。 54高危急性胸痛的診療和處置 （4）超聲心動(dòng)圖檢查：54高危急性胸痛的診療和處置 （5）放射性核素掃描： 55高危急性胸痛的診療和處置 55高危急性胸痛的診療和處置 肺栓塞的治療：（一）急性肺栓塞的治療1.急救措施：第1-2天最危險(xiǎn)，收入CCU。一般處理：鎮(zhèn)靜、吸氧。抗休克：56高危急性胸痛的診療和處置 肺栓塞的治療：56高危急性胸痛的診療和處置 （3）改善呼吸： 有支氣管哮喘可用氨茶堿57高危急性胸痛的診療和處

24、置 （3）改善呼吸：57高危急性胸痛的診療和處置 1.溶栓治療： 是藥物直接或間接的將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血栓。58高危急性胸痛的診療和處置 1.溶栓治療：58高危急性胸痛的診療和處置（1）尿激酶（Urokinase UK）： 59高危急性胸痛的診療和處置（1）尿激酶（Urokinase UK）：59高危急性胸痛（2）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 系最新的溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK/UK更具有特異性。60高危急性胸痛的診療和處置（2）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 系最新的急性肺栓塞溶栓適應(yīng)癥：大塊

25、肺栓塞（超過兩個(gè)肺葉血管）。不管栓塞血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注。61高危急性胸痛的診療和處置急性肺栓塞溶栓適應(yīng)癥：61高危急性胸痛的診療和處置 栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：溶栓前必須確定診斷。溶栓時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時(shí)間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時(shí)間窗延長至14天。62高危急性胸痛的診療和處置 栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：62高危急性胸痛的診療和處置 3.抗凝治療 肺栓塞的抗凝治療是有效而重要的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗凝治療組的生存率是92%，復(fù)發(fā)率是16%。而非抗凝組則分別是42%和55%,差異顯著。63高危急性胸痛的診療和處置 3.抗凝治療63高危急性胸痛的診療和處置

26、 法華令 肝素/低分子肝素 64高危急性胸痛的診療和處置 法華令64高危急性胸痛的診療和處置 4.介入治療導(dǎo)管破碎肺栓塞：用于伴休克的大塊肺栓塞，而溶栓和抗凝治療禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%。安裝下腔靜脈濾器：可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。 5.手術(shù)治療：用于伴休克的大的肺栓塞，收 縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓上升，腎功 衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者。65高危急性胸痛的診療和處置 4.介入治療65高危急性胸痛的診療和處置主動(dòng)脈夾層 66高危急性胸痛的診療和處置主動(dòng)脈夾層 66高危急性胸痛的診療和處置定義：主動(dòng)脈夾層（aortic dissection） 主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主

27、動(dòng)脈壁中層而形成的血腫。67高危急性胸痛的診療和處置67高危急性胸痛的診療和處置 （一）疼痛: 夾層分離突然發(fā)生時(shí)85%患者突感疼痛,73%患者胸痛,A型多在前胸,B型多在背部、腹部，疼痛劇烈難以忍受，起病后驟達(dá)高峰，呈刀割樣或撕裂樣 68高危急性胸痛的診療和處置 68高危急性胸痛的診療和處置（二）高血壓： B型患者70%有高血壓。因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低69高危急性胸痛的診療和處置（二）高血壓：69高危急性胸痛的診療和處置 (三) 心血管癥狀（1）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹 風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，可有心力

28、衰竭 (2)脈搏改變：一側(cè)脈搏減弱或消失，見于頸、 肱、股動(dòng)脈 (3)胸鎖關(guān)節(jié)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性包塊 (4)可有心包摩擦音，破入心包引起心包填塞（5）胸腔積液:夾層破入胸膜腔 70高危急性胸痛的診療和處置 (三) 心血管癥狀70高危急性胸痛的診療和處置 （四）神經(jīng)癥狀: 主動(dòng)脈夾層延伸到主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、截癱、麻木、視力和二便障礙（五）壓迫癥狀： 主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等還可出現(xiàn)霍納氏綜合癥，上腔靜脈綜合癥、血尿、尿閉 71高危急性胸痛的診療和處置 （四）神經(jīng)癥狀: 71高危急性胸痛的診療和處置輔

29、助檢查：（一）心電圖： 左室肥大、非特異性ST-T改變，病變累及冠脈時(shí)可出現(xiàn)急性缺血或心梗改變 72高危急性胸痛的診療和處置輔助檢查：72高危急性胸痛的診療和處置高危急性胸痛的診療和處置培訓(xùn)課件（三）超聲心動(dòng)圖： 對診斷升主動(dòng)脈夾層分離有重要意義?？沙霈F(xiàn)主動(dòng)脈夾層分離的內(nèi)膜片呈內(nèi)膜擺動(dòng)征和主動(dòng)脈真假雙腔74高危急性胸痛的診療和處置（三）超聲心動(dòng)圖：74高危急性胸痛的診療和處置（四）MRI： 能直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔，顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓，能確定夾層的范圍和分型及與分支的關(guān)系 （五）DSA： 數(shù)字減影血管造影，對B型主動(dòng)脈夾層分離的診斷較明確，可發(fā)現(xiàn)夾層的位置、范圍 75高

30、危急性胸痛的診療和處置（四）MRI：75高危急性胸痛的診療和處置診斷：急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應(yīng)考慮此癥，可進(jìn)行一系列檢查確診 76高危急性胸痛的診療和處置診斷：76高危急性胸痛的診療和處置治療：一旦疑似或診為本病，馬上住院、監(jiān)測治療目標(biāo)： 減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓，控制收縮壓在100-120mmHg，心率在60-75次/分77高危急性胸痛的診療和處置治療：77高危急性胸痛的診療和處置 （一）緊急治療：（1） 止痛：嗎啡（2） 補(bǔ)充血容量（3） 降壓：合并高血壓者 硝普鈉靜點(diǎn)2.5-5mg/min， 艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾， 使收縮壓110mmHg或足以維持尿量30ml/h。 血壓不高者可靜脈給普萘洛爾1mg/4-6h或口 服20mg/6h