高血壓合并腎損害培訓(xùn)課件

1、高血壓合并腎損害高血壓合并腎損害內(nèi) 容腎實(shí)質(zhì)性高血壓惡性高血壓的處理透析病人合并高血壓的處理高血壓合并腎損害2內(nèi) 容腎實(shí)質(zhì)性高血壓高血壓合并腎損害2腎實(shí)質(zhì)性高血壓高血壓合并腎損害3腎實(shí)質(zhì)性高血壓高血壓合并腎損害3腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值MDRD試驗(yàn)概況：美國(guó)NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個(gè)腎病中心參加，RCT840例CRF病人，每4個(gè)月觀察一次GFR變化，平均觀察2.2年研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展19841985年設(shè)計(jì)，19851988年與實(shí)驗(yàn)，19881993年正式試驗(yàn)，19941999年總結(jié)。高血壓合并腎損害4腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值MDRD試驗(yàn)概況：高血壓合并腎損害4腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值

2、MDRD設(shè)計(jì)年齡 常規(guī)目標(biāo)血壓 低目標(biāo)血壓60 歲 140/90（MAP 107) 125/75 (MAP 92)61歲 160/90（MAP 113) 130/80 (MAP 97) 高血壓合并腎損害5腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值MDRD設(shè)計(jì)高血壓合并腎損害5高血壓合并腎損害6高血壓合并腎損害6高血壓合并腎損害7高血壓合并腎損害7腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值尿蛋白1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá)92mmHg(125/75mmHg）以下；尿蛋白1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá)97mmHg(130/80mmHg）以下。對(duì)并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全對(duì)并發(fā)腦卒中的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者安全否？高血壓合并腎損害8腎實(shí)質(zhì)

3、高血壓降壓目標(biāo)值尿蛋白1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá)92腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓選藥原則要能有效降低血壓要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝常需多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用能夠有效保護(hù)腎臟高血壓合并腎損害9腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓選藥原則要能有效降低血壓高血壓合并腎損害9降壓藥對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥血脂血糖血尿酸利尿藥ACEI_ARB_鈣拮抗劑_受體阻滯劑_受體阻滯劑_高血壓合并腎損害10降壓藥對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥血脂血糖血尿酸利尿藥高血壓合并腎損害11高血壓合并腎損害11有效地保護(hù)腎臟的降壓藥物ACEIARB受體阻滯劑受體阻滯劑鈣拮抗劑？高血壓合并腎損害12有效地保護(hù)腎臟的降壓藥物ACEI高血壓合并腎損害

4、12血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑高血壓合并腎損害13血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑高血壓合并腎損害13高血壓合并腎損害14高血壓合并腎損害14ACEI類藥物降血壓機(jī)制血管擴(kuò)張血容量醛固酮交感興奮ACE緩激肽 降解產(chǎn)物AA降低高血壓高血壓合并腎損害15ACEI類藥物降血壓機(jī)制血管擴(kuò)張血容量醛固酮交感興奮A ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（“三高”）FilteredProteins球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動(dòng)脈尿蛋白高血壓合并腎損害16 ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高幾種經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的ACEI藥物比較藥物 開普通 伊那普利 洛丁新

5、蒙諾 奎那普利 雷米普利蛋白結(jié)合率 2530% 5060% 96% 9798% 97% 56%口服吸收率 6075% 5575% 37% 36% ？ 5060%腎臟排泄率 95% 6080% 90% 50% 5060% 60%最大劑量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d組織親和力 高 高 高高血壓合并腎損害17幾種經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的ACEI藥物比較藥物 ACEI在應(yīng)用中的注意事項(xiàng)Scr3mg/dl時(shí)可用，但需注意如下副作用：高鉀血癥Scr上升Scr 升高幅度30%50%（腎缺血？）高血壓合并腎損害18ACEI在應(yīng)用中的注意事項(xiàng)Scr3mg/

6、dl時(shí)可用，但需注臨床發(fā)生腎缺血的常見原因過度利尿，腹瀉嘔吐-脫水腎病綜合征-有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭CO減少非甾體消炎藥-入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化-腎血流灌注減少高血壓合并腎損害19臨床發(fā)生腎缺血的常見原因過度利尿，腹瀉嘔吐-脫水高血壓合腎缺血導(dǎo)致Scr異常增高的處理暫停用ACEI，糾正腎缺血腎缺血被糾正腎缺血不能糾正再用ACEI禁用ACEI高血壓合并腎損害20腎缺血導(dǎo)致Scr異常增高的處理暫停用ACEI，糾正腎缺血腎缺 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用 ACEI 監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr 無變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升 50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)

7、測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無腎缺血停用ACEIArch Intern Med, 2000, 160:685-693高血壓合并腎損害21 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用 ACEI 監(jiān)測(cè)SCr（1-2W 血壓超過降壓目標(biāo)15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHg Scr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿劑ACEI / ARB + 襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)加長(zhǎng)效CCB (增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)， 則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇高血壓合并腎損害22 血壓超過

8、降壓目標(biāo)15/10 mmHg 加小劑量的-阻滯劑或,-阻滯劑加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可改用氨氯地平類藥物)血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值加長(zhǎng)效-阻滯劑或向高血壓?？漆t(yī)師咨詢基礎(chǔ)心率70血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)基礎(chǔ)心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661高血壓合并腎損害23加小劑量的-阻滯劑或加其他亞組的CCB血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值加惡性高血壓的處理高血壓合并腎損害24惡性高血壓的處理高血壓合并腎損害24高血壓合并腎損害培訓(xùn)課件惡性高血壓的治療中應(yīng)注意的問題1.首先，使用靜脈降壓藥物，頭24小時(shí)之內(nèi)，使血壓降至160170/100105mmHg或血壓下降治療前的2

9、5%。(勿過快過猛）2. 聯(lián)合用藥，首選ACEI和-受體阻滯劑3. 慎用利尿劑-壓力性利尿，血容量不足高血壓合并腎損害26惡性高血壓的治療中應(yīng)注意的問題1.首先，使用靜脈降壓藥物，頭惡性高血壓的預(yù)后部分患者腎功能可好轉(zhuǎn)但恢復(fù)慢（34個(gè)月)高血壓合并腎損害27惡性高血壓的預(yù)后部分患者腎功能可好轉(zhuǎn)高血壓合并腎損害27典型病例 患者，男，32歲，主因“頭暈、視物模糊1個(gè)月，少尿3天” 入院。 患者于1月前頭暈及視物模糊，2周前，反復(fù)出現(xiàn)鼻出血。1周前，查血壓250/170mmHg，尿蛋白+，紅細(xì)胞 +，3天來少尿，夜間不能平臥。既往史：高血壓10年,未治療。父母均患高血壓病。 入院查體：BP 200

10、/130mmHg，貧血貌，上肢可見多個(gè)瘀斑及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，雙肺少量濕羅音。心界飽滿，心率120次/分，可聞及S3，未聞及病理性雜音。腹(-)。雙下肢及腰骶部無水腫。 高血壓合并腎損害28典型病例 患者，男，32歲，主因“頭暈、視物模糊1個(gè)月，少尿輔助檢查： Hb 8.9g/dL，PLT 5.0萬/mm3； PT 正常，F(xiàn)IB 4.62g/L，F(xiàn)DP 20 V/mL，3P（+），D-dimer 1.9mg/L；尿Rous試驗(yàn)（-），末梢血未見破碎紅細(xì)胞，直接Coombs試驗(yàn)（-），無黃膽。 尿化驗(yàn)：蛋白 +，RBC 40-60個(gè)/HP，WBC 4-8個(gè)/HP；蛋白定量0.9g/d。 腎功能

11、：BUN 31.8 mmol/L ，Cr 1023.21mol/L 。 高血壓合并腎損害29輔助檢查： 高血壓合并腎損害29腎臟B超：雙腎大小正常。 UCG：左室擴(kuò)大，LVEF74%。 眼底：雙側(cè)動(dòng)脈呈銅絲狀，視乳頭水腫，有大團(tuán)狀綿毛樣滲出。臨床診斷:MHPT, ARF, 左心衰。腎穿刺病理：符合惡性高血壓腎損害。入院后給予血透、控制血壓治療，尿量逐漸增多達(dá)25003000ml/d，于3月19日出院。高血壓合并腎損害30腎臟B超：雙腎大小正常。 高血壓合并腎損害30隨訪資料日期 Scr Hb2000. 9 （半年） 377 1062000.12（9個(gè)月） 324 1202001.3 (1年)

12、316 1282004.3 (4年) 287高血壓合并腎損害31隨訪資料日期 透析病人高血壓的處理高血壓合并腎損害32透析病人高血壓的處理高血壓合并腎損害32發(fā)生率高透析初期， 80%血透病人，50%60%腹透病人，30%高血壓合并腎損害33發(fā)生率高透析初期， 80%高血壓合并腎損害33病因水負(fù)荷過重RAS活化交感興奮內(nèi)皮素增加NO減少使用促紅素細(xì)胞內(nèi)鈣增加動(dòng)脈鈣化原有高血壓病高血壓合并腎損害34病因水負(fù)荷過重使用促紅素高血壓合并腎損害34降壓目標(biāo)平均日間動(dòng)態(tài)血壓135/85mmHg平均夜間動(dòng)態(tài)血壓120/80mmHg高血壓合并腎損害35降壓目標(biāo)平均日間動(dòng)態(tài)血壓135/85mmHg高血壓合并腎損治療策略限制透析間期體重增長(zhǎng)確保病人達(dá)干體重?zé)o效者，加降壓藥（依據(jù)病情，個(gè)體化）鈣拮抗劑，最常用（占70%)ACEI受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓合并腎損害36治療策略限制透析間期體重增長(zhǎng)高血壓合并腎損害36透析病人合并高血壓的個(gè)體化用藥病情可選擇相對(duì)禁忌心梗后無內(nèi)源擬交感活性的-blocker （Atenolol, Carvidilol)直接擴(kuò)張小動(dòng)脈藥物（肼苯達(dá)嗪、minoxidil)肥厚性心肌