高血壓急癥和亞急癥課件

1、高血壓急癥和亞急癥診斷和治療南海區(qū)第八人民醫(yī)院 鄧先金高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和亞急癥診斷和治療南海區(qū)第八人民醫(yī)院 鄧先金高血壓水平分類與定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和902010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥血壓水平分類與定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和高血

2、壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥和亞急高血壓急癥高血壓急癥(hypertensive emergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等 2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥高血壓急癥(hypertensive emerge高血壓急癥應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器

3、官損害的程度并非成正比。 一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。 并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。 2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正 急性血壓升高，如果收縮壓220mmHg和/或舒張壓140mmHg，無論有無癥狀均視為高血壓急癥術(shù)后高血壓：收縮壓190mmHg，舒張壓 100mmHg，也視為高血壓急癥高血壓急癥和亞急癥 急性血壓升高

4、，如果收縮壓220mmHg和/或舒張壓14高血壓亞急癥高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。 2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥高血壓亞急癥高血壓亞急癥（hypertensive urge血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害 2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別高血壓急癥的疾病類型心

5、血管性急進(jìn)型/惡性高血壓腦血管性兒茶酚胺過剩狀態(tài)子癇重度鼻出血腎性高血壓 急癥高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞 顱內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血急性主動(dòng)脈夾層 急性左心功能不全急性心梗急性腎小球腎炎膠原病的腎損害腎移植后重度高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤危象交感興奮劑濫用降壓藥停藥后反跳Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥的疾病類型心血管性急進(jìn)型/惡性腦血管性兒茶酚胺子癇原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過度降壓還需考慮：起效時(shí)間，耐受性，代謝/排泄 高血壓急癥的

6、病因 心臟、神經(jīng)和腎臟功能 合并癥的情況（如血管疾病等） 藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響 藥物的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)選擇降壓藥的要素Ram CVS; Am Heart J 122: 356-363, 1994高血壓急癥的治療高血壓急癥和亞急癥原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過度降壓 高快作用的心痛定舌下含服有報(bào)道可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，而且由于該藥不能控制降壓幅度和程度因而該藥是不可取的。術(shù)后或恢復(fù)期的異常血壓升高常規(guī)用心痛定也是不合適的，要注意血壓升高的原因高血壓急癥的治療原則推薦1初期目標(biāo)數(shù)分鐘1小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低但不超過25%，然后在26小時(shí)以內(nèi)降到160/100mmHg左右。原則上應(yīng)該選擇

7、降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥。保護(hù)靶器官治療藥物為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血，不將血壓直接降到正常水平降低血壓2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥快作用的心痛定舌下含服有報(bào)道可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，而且由于該藥高血壓急癥的治療原則推薦2下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中沒有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療急性主動(dòng)脈夾層應(yīng)在5-10min內(nèi)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。Prog Cardiovasc Dis, 2006,48:316-325高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥的治療原則推薦2下列情況應(yīng)除外：Prog Car高血壓亞急癥的治療原則沒有證據(jù)說明緊急降壓治

8、療可以改善預(yù)后。迅速降壓的危險(xiǎn)性超過逐漸降壓不需住院治療立即口服降壓藥聯(lián)合治療初始治療可以在門診或急診室，用藥后可觀察5-6小時(shí)，在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160100mmHg ，2-3天后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。 2010中國(guó)高血壓防治指南 高血壓急癥和亞急癥高血壓亞急癥的治療原則沒有證據(jù)說明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥降壓藥 劑量 起效 持續(xù) 不良反應(yīng) 硝普鈉 0.25-10ug/kg/min 立即 1-2分 惡心、嘔吐、肌顫、出汗 硝酸甘油 5-100ug/min 2-5分 5-10分 頭痛、嘔吐 酚妥拉明 2.5-5mg

9、IV 1-2分 10-30分 心動(dòng)過速、頭痛、潮紅 0.5-1mg/min尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分 1-4小時(shí) 心動(dòng)過速、頭痛、潮紅 烏拉地爾 10-50mg IV 5分 2-8小時(shí) 頭暈，惡心，疲倦 6-24mg/hr 地爾硫卓 10mg IV 5分 30分 低血壓，心動(dòng)過緩 5-15ug/kg/min拉貝洛爾 20-100mg IV 5-10分 3-6小時(shí) 惡心、嘔吐、頭麻、支 5-2.0mg/min 氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、 24小時(shí)不超過300mg 體位性低血壓 2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥降壓藥 亞硝酸基鐵氰化鈉，

10、起效快，作用時(shí)間短，停用血壓即回升。等量擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈，減輕前后負(fù)荷。0.25-10.0g/kg/min，不斷調(diào)節(jié)。起效72h。腎功能不良者慎用主要副作用：硫氰酸鹽、氰化物中毒、過度降壓硫氰酸鹽中毒或逾量時(shí)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。氰化物中毒或超量時(shí)，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大。 血管擴(kuò)張劑硝普鈉高血壓急癥和亞急癥亞硝酸基鐵氰化鈉，起效快，作用時(shí)間短，停用血壓即回升。等量擴(kuò)直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體擴(kuò)血管，小劑量降低前負(fù)荷，減少LV舒張期容量及壓力，降低心肌耗氧。有利于對(duì)缺血敏感的心內(nèi)

11、膜下冠狀血流再分布。大劑量降低后負(fù)荷，擴(kuò)張小動(dòng)脈 非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑，無論內(nèi)皮細(xì)胞功和結(jié)構(gòu)是否正常，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng)。效應(yīng)呈劑量依賴性，隨著劑量遞增，依次擴(kuò)張靜脈血管、大中動(dòng)脈和阻力小動(dòng)脈。 血管擴(kuò)張劑硝酸甘油高血壓急癥和亞急癥直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體擴(kuò)血管，小劑量降低前負(fù)荷，減少 10mg+50ml微泵維持，5-100ug/min（1.5ml-30ml/h），幾乎沒有上限。起效2-5min，持續(xù)5-10min 注意：升高顱內(nèi)壓；青光眼禁用。 主要副作用：腦血管擴(kuò)張所至頭痛、產(chǎn)生耐藥性（連續(xù)應(yīng)用24 h后可發(fā)生耐藥，一旦發(fā)生不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損

12、害。預(yù)防耐藥性：連續(xù)靜脈應(yīng)用l012 h后停藥，空出l012 h的無藥期） 不是高血壓急癥的首選用藥，是合并缺血性心臟病時(shí) 的首選用藥 在無硝酸酯覆蓋的時(shí)段可加用受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等預(yù)防心絞痛和血管反跳效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作可臨時(shí)舌下含服硝酸甘油等予以終止。 高血壓急癥和亞急癥 10mg+50ml微泵維持，5-100ug/min（1. 非選擇性1 、2受體阻滯劑。 靜推15mg/次 靜滴：0.5-1mg/min 對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤有特效。 較常見的不良反應(yīng)有直立性低血壓，心動(dòng)過速或心律失常，鼻塞、惡 心、嘔吐等 可致使ST-T段改變，壓低、抬高、T波倒置受體阻滯劑( 酚妥拉明）高血壓急癥和亞急癥

13、 非選擇性1 、2受體阻滯劑。 靜推15mg/各種高血壓急癥的處理高血壓急癥和亞急癥各種高血壓急癥的處理高血壓急癥和亞急癥高血壓腦病高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識(shí)障礙其他臨床癥狀：噴射性嘔吐，視覺障礙，短暫局灶性神經(jīng)支配缺失與出血性和缺血性腦卒中鑒別試驗(yàn)性降壓治療能否迅速改善患者癥狀是高血壓腦病的唯一確診途徑避免迅速而大幅度降壓避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的藥物，如可樂定、甲基多巴和利血平高血壓急癥和亞急癥高血壓腦病高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識(shí)障礙高血壓急癥和高血壓伴腦卒中急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmH

14、g。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始使用降壓藥物。2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥高血壓伴腦卒中急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供高血壓伴腦卒中急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性腦出血如果收縮壓200 mm Hg或平均動(dòng)脈壓150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。如果

15、收縮壓180 mm Hg或平均動(dòng)脈壓130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化。2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥高血壓伴腦卒中急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供圍手術(shù)期高血壓急癥在圍手術(shù)期出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高,并超過180/110mmHg時(shí)稱為圍手術(shù)高血壓危象（急癥），其發(fā)生率為4-35%。處理：通常需要給予靜脈降壓藥物，應(yīng)選用起效迅速，作用時(shí)間短的藥物如拉貝

16、洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮。即刻目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應(yīng)在隨后的2-6個(gè)小時(shí)將血壓降低至160/100mmHg。2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥圍手術(shù)期高血壓急癥在圍手術(shù)期出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高,并超過180急進(jìn)型/惡性高血壓的臨床特征突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、體重減輕舒張壓常高于130mmHg眼底出血、滲出，視乳頭水腫廣泛累及全身小動(dòng)脈，導(dǎo)致不同程度心、腦、腎功能不全，其中以腎損害最顯著如不及時(shí)治療預(yù)后不佳，多死于尿毒癥高血壓急癥和亞急癥急進(jìn)型/惡性高血壓的臨床特

17、征突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、急進(jìn)型/惡性高血壓的病理生理 嚴(yán)重升高的血壓和激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)是啟動(dòng)和促進(jìn)惡性高血壓的兩個(gè)最關(guān)鍵因素高血壓急癥和亞急癥急進(jìn)型/惡性高血壓的病理生理 嚴(yán)重升高的血壓和激活的腎急進(jìn)型/惡性高血壓診斷要點(diǎn)血壓眼底檢查：眼底出血、滲出，視乳頭水腫尿液檢查：突發(fā)性蛋白尿，大量蛋白尿腎功能檢查腎臟病理檢查高血壓急癥和亞急癥急進(jìn)型/惡性高血壓診斷要點(diǎn)血壓高血壓急癥和亞急癥治療初期靜脈給藥僅出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)給予利尿劑治療最初26小時(shí)MABP下降25或DBP下降至100110mmHg隨后2448小時(shí)逐步將DBP降至90mmHg急進(jìn)型/惡性高血壓處理高血壓急癥和亞急癥治療初期靜脈給藥急進(jìn)型/惡性高血壓處理高血壓急癥和亞急癥高血壓合并主動(dòng)脈夾層10min內(nèi)將SBP降至足夠維持心腦腎灌注的最低水平，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至SBP 100-110mmHg給予阻滯劑使