食管癌護(hù)理查房自動保存課件

1、食管癌護(hù)理查房食管癌護(hù)理查房 主要內(nèi)容病史匯報護(hù)理問題相關(guān)知識 病史匯報既往史：2004.5右肺癌根治術(shù)，2004.9結(jié)腸癌根治術(shù) 各項檢查可見雙側(cè)腮腺，肺，胸膜，肝脾病變。 2013.3于我科行食管病灶放療，后行順鉑化療三程，并一直口服替吉奧治療。2013.2.25因進(jìn)食哽咽就診于安醫(yī)一附院，確診食管癌。患者，余華球，男，81歲。此次因胸悶氣喘一月，伴有明顯咳嗽咳膿痰于1.1入住我科。 病史匯報既往史：2004.5右肺癌根治術(shù)，200 入院情況T:36.1，P:96次/分，R:21次/分，BP:156/104mmhg疼痛:0分骶尾部I期壓瘡（15*15cm）左髖部II期壓瘡（5*7cm)自理

2、能力：35分，壓瘡風(fēng)險：15分，跌倒墜床風(fēng)險：40分醫(yī)囑予一護(hù)，半流，吸氧，化痰，平喘治療 入院情況T:36.1 陽性體征體溫&壓瘡 體溫 壓瘡 1.1骶尾部I期（15*15cm）左髖部II期(5*7cm) 1.216:00 23:00 38.9 37.537.6 1.1216:00 19:0037.6 37.5 1.13 19:00 37.7骶尾部I期（7*5cm)左髖部II期（3*2.5cm） 護(hù)理評估 自理能力 壓瘡風(fēng)險跌倒墜床險1.1 35 15 401.5 35 14 401.9 30 14 401.13 30 14 40 護(hù)理評估 自理能力 壓瘡 陽性檢查 血液指標(biāo)LY#(0.8-

3、4*109/L)NEUT%(50-75%) PLT(100-300*109/L) AST(10-40U/L) GGT(0-50U/L)TBIL(3.4-17.1umol/l)IBIL(0-10umol/l)ALB(35-55g/l)LDH(104-246u/l)K(3.5-5.5mmol/l)1.20.568183448818.816.431.85183.28 治療用藥抗炎止瀉 平喘補(bǔ)鉀護(hù)胃 保肝營養(yǎng)止咳化痰 治療用藥抗炎 護(hù)理問題1.低效性呼吸形態(tài)，與肺部感染，呼吸道分泌物過多有關(guān)。2.清理呼吸道無效，與呼吸道分泌物過多，粘稠，患者咳嗽無效有關(guān)。3.皮膚完整性受損，與患者臥床，活動受限，營養(yǎng)

4、不足有關(guān)。 4.體溫過高，與肺部感染有關(guān)。5.活動無耐力，與高齡，體質(zhì)下降及缺氧有關(guān)。6.知識缺乏，缺乏疾病及壓瘡相關(guān)知識。7.焦慮，與擔(dān)心疾病進(jìn)展有關(guān)。8.靜脈炎，與輸入高濃度藥物有關(guān)。9.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗及進(jìn)食少有關(guān)。10.潛在并發(fā)癥：窒息 1.及時安慰病人，盡量消除其恐懼心理；2.氧氣吸入，并告知用氧安全相關(guān)知識；3.遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物反應(yīng)；4.保持呼吸道通暢，床旁備吸痰器；5.密切觀察病情，重視患者主訴；6.保持病房合適的溫濕度,有利于休息。一、氣體交換受損 （1.1-至今）1.及時安慰病人，盡量消除其恐懼心理；2.氧氣吸入，并告知用二、清理呼吸道無效 （1.1

5、-至今）協(xié)助病人晨晚間護(hù)理，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)；向家屬做好飲食宣教，予富含蛋白維生素?zé)崃康氖澄?，并少量多次飲水；協(xié)助病人翻身，指導(dǎo)其有效咳嗽，并給予拍背；遵醫(yī)囑用抗炎止咳化痰藥；觀察患者咳嗽咳痰情況，床旁備吸痰器；心理護(hù)理，鼓勵患者有痰時及時咳出。二、清理呼吸道無效 （1.1-至今）協(xié)助病人晨晚間護(hù)理，三、皮膚完整性受損 （1.1-至今） 1.正確評估患者皮膚情況，床頭建立翻身卡，告知卡片的意義,并上報壓瘡組；2.按時協(xié)助患者翻身，認(rèn)真填寫翻身記錄本；3.每天BID鹽水清洗皮膚，涂抹碘伏及賽膚潤；4.向患者及家屬宣教，獲得理解及支持，配合翻身。5.每天觀察皮膚情況，定期評估。三、皮膚完

6、整性受損 （1.1-至今） 1.正確評估患者皮食管癌護(hù)理查房自動保存課件四、體溫過高 （1.2）1.及時給予心理護(hù)理，減輕心負(fù)擔(dān)；2.遵醫(yī)囑及時用藥，告知藥物作用；3.囑家屬協(xié)助飲水，并予溫水擦??；4.每天q4h監(jiān)測體溫，直至正常；5.交代家屬予營養(yǎng)豐富的飲食；6.定時給予翻身，防止皮膚破潰，增加感染。四、體溫過高 （1.2）1.及時給予心理護(hù)理，五、活動無耐力 （1.2-至今）五、活動無耐力 （1.2-至今）六、知識缺乏 （1.1-至今）入院時給予入院相關(guān)知識宣教（環(huán)境、陪護(hù)、請假等），協(xié)助完善相關(guān)常規(guī)檢查，介紹床位醫(yī)生及護(hù)士，使其盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境及適應(yīng)病人角色；告知治療用藥的作用及不良反應(yīng)

7、；告知皮膚破損的危害性及翻身的重要性；指導(dǎo)床上便器的使用方法及安全用氧的相關(guān)知識；加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，及時給予所需；六、知識缺乏 （1.1-至今）入院時給予入院相關(guān)知識宣教七、焦慮 （1.1-至今）1.加強(qiáng)與患者交流，鼓勵其說出其感受；2.盡量滿足患者的要求；3.在患者情緒低落時，認(rèn)真傾聽其內(nèi)心感受；4.鼓勵家屬與其交流，不談及其病情；5.保持病房環(huán)境的整潔安靜。七、焦慮 （1.1-至今）1.加強(qiáng)與患者交流，鼓勵其八、靜脈炎 （1.1-至今）合理有計劃使用靜脈；提高穿刺技術(shù)，穿刺時分散患者注意力；輸液時加強(qiáng)巡視，觀察穿刺點(diǎn)，并用留置針穿刺；4.告知患者及家屬注意保護(hù)穿刺針；5.拔針時輕

8、柔解開膠布，拔針后注意按壓穿刺點(diǎn)。八、靜脈炎 （1.1-至今）合理有計劃使用靜脈；九、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量（1.1-至今）保持口腔清潔，使患者舒適，促進(jìn)食欲；進(jìn)食營養(yǎng)的半流質(zhì)飲食，如湯類，粥類等；監(jiān)測體重及生化指標(biāo)；遵醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)治療，保護(hù)好靜脈。九、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量（1.1-至今）保持口腔清潔，使十、潛在并發(fā)癥：窒息 (1.1-至今)1.觀察患者呼吸及痰液情況；2.告知患者及家屬咳痰時將頭偏向一側(cè)，并告知其重要性；3.床旁備吸痰器，必要時吸痰；4.遵醫(yī)囑按時用抗炎化痰藥；5.告知患者將痰液咳出的必要性；6.心理護(hù)理。十、潛在并發(fā)癥：窒息 (1.1-至今)1.觀察患者呼吸及 壓

9、瘡定義：指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。 壓瘡定義：指身體局部組織長期受壓瘡的預(yù)防與護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域一直是難題，其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制，全球發(fā)病率與15年前相比沒有明顯下降趨勢。國內(nèi)外將壓瘡發(fā)生率作為評價護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。如入院時局部組織已有不可逆損傷，24-48小時就有可能發(fā)生壓瘡。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域一直是難題，其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué) 壓瘡評估高危患者老年人 肥胖者虛弱營養(yǎng)不良水腫者疼痛者石膏固定者二便失禁者發(fā)熱者用鎮(zhèn)靜藥者神經(jīng)系統(tǒng)疾病 壓瘡評估高?；颊呃夏耆颂撊鯛I養(yǎng)不易患部位易患部位

10、 皮膚結(jié)構(gòu)圖 皮膚結(jié)構(gòu)圖 壓瘡分期 淤血紅潤期：紅腫熱痛麻木，為可逆性改變。 炎性浸潤期：受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，水泡，疼痛。 淺度潰瘍期：水泡破潰，黃色滲出液，潰瘍，基底部蒼白，疼痛加劇。 壞死潰瘍期：累及真皮下層及肌肉層，甚骨骼， 壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，臭味，敗血癥。 壓瘡分期 淤血紅潤期：紅腫熱痛麻 濕性愈合原理濕潤和低氧的環(huán)境能刺激毛細(xì)血管的生成。促進(jìn)成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長，利于瘢痕形成，加速創(chuàng)面愈合創(chuàng)面滲液激活多種酶和酶的活化因子，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種因子的釋放，如血小板衍生生長因子、表皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等。保持創(chuàng)面恒溫,利于組織生長,無結(jié)痂形成,避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢,減輕疼痛。降低感染機(jī)會 濕性愈合原理濕潤和低氧的環(huán)境能刺激 濕性敷料 濕性敷料能促進(jìn)壞死組織軟化、溶解、清除和營造有利于愈合的微環(huán)境即適度濕潤、微酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度。薄膜類、水膠體類、水凝膠類、泡沫類、藻酸鹽類、生物膜類、 藥膜類 濕性敷料 濕性敷料能促進(jìn)壞死組織 濕性敷料的應(yīng)用I期：選用透明敷料。透明敷料即半滲透性敷料或薄的水膠體敷料貼于骨隆突部位以減少機(jī)械摩擦及壓瘡觀察。II期：可選用水膠體類、泡沫類敷料，對不破損局部小水皰可選用透明貼外貼；對大水皰可消毒后穿刺抽液用薄的水膠體敷料