護(hù)理病史采集與檢查

1、護(hù)理病史采集與檢查【護(hù)理評(píng)估】一、健康史采集方法：通過(guò)觀察、會(huì)談、對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行身體檢查、 心理測(cè)試的方法，獲得護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)、精神和文化等各 方面的資料。在護(hù)理評(píng)估的過(guò)程中，要做到態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切、通 俗易懂、關(guān)心體貼和尊重病人，注意保守秘密，并盡量防止第三者在 場(chǎng)。二、健康史采集采集內(nèi)容.一般工程：姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民俗、教育程度、宗 教信仰、家庭住址等，記錄入院時(shí)間、觀察病人入院方式。.主訴：了解就醫(yī)的主要問(wèn)題，主要病癥或體征出現(xiàn)的時(shí)間，持續(xù)時(shí) 間和病人的應(yīng)對(duì)方式。主訴通常不超過(guò)20個(gè)字，假設(shè)非本人陳述內(nèi)容， 應(yīng)注明與病人的關(guān)系。.現(xiàn)病史：圍繞主訴了解發(fā)病的時(shí)間原

2、因，可能的誘因，病情開(kāi)展經(jīng) 過(guò)，就醫(yī)經(jīng)過(guò)，采取的護(hù)理措施及效果，按時(shí)間順序行詢問(wèn)。.月經(jīng)史：詢問(wèn)初潮年齡、月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量多少、有無(wú)血 塊、經(jīng)前期有無(wú)不適、有無(wú)痛經(jīng)和疼痛部位性質(zhì)程度、末次月經(jīng)時(shí)間 等。.婚育史：包括結(jié)婚年齡、婚次，男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同 居情況、雙方性功能、性病史。生育情況包括足月產(chǎn)、早、流產(chǎn)次數(shù) 及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，可簡(jiǎn)寫(xiě)為足-早一流-存。.既往史：詢問(wèn)健康狀況，曾患過(guò)何種疾病，特別是婦科疾病與婦產(chǎn) 科疾病密切相關(guān)的疾病、手術(shù)等。.個(gè)人史：詢問(wèn)病人的生活和居住情況，出生地和曾居地，個(gè)人特殊 嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、飲食、營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、習(xí)慣等。.家族史：包括父

3、母，兄弟、姐妹、子女的健康情況，有無(wú)遺傳疾病， 可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病等。三、身體評(píng)估內(nèi)容及方法.全身體格檢查：包括生命體征、身高體重、精神狀態(tài)、發(fā)育情況、 皮膚、淋巴結(jié)、心肺、脊柱四肢等。.腹部檢查：應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行，視診觀察腹部形狀大小、有無(wú)隆 起、斑痕等；捫診腹壁厚度、肝脾無(wú)增大壓痛等。假設(shè)為孕婦，應(yīng)進(jìn)行 四步觸診和胎心率聽(tīng)診檢查。.骨盆測(cè)量.肛門(mén)指診檢查：一方面：了解宮頸消退及宮口擴(kuò)張，胎先露部位及 下降程度，坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度等。另一方面：了解陰道有無(wú) 血腫、直腸有無(wú)損傷等。.盆腔檢查：又稱(chēng)為婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸及雙側(cè)附件。 檢查前排空膀胱，大便充盈者應(yīng)排便

4、或灌腸后進(jìn)行，一人一單防交叉 感染，一般采取膀胱截石位，尿?qū)也∪擞袝r(shí)采取膝胸位。月經(jīng)期防止 檢查，假設(shè)為陰道異常出血，必須檢查，檢查前消毒外陰，以防感染。 無(wú)性生活病人禁做陰道窺器檢查和雙合診/三合診檢查，一般行直腸- 腹診。男性護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行婦科檢查時(shí)，一般有一名女性醫(yī)護(hù)人員在 場(chǎng)，以減輕病人緊張，并可防止不必要的誤會(huì)。檢查方法一般按以下步驟(1)外陰部檢查：主要是觀察。(2)陰道窺器檢查：陰道視診，宮頸視診。在宮頸外口鱗-柱狀上皮 交界處采集細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢查。(3)雙合診：是盆腔檢查中最重要的工程，檢查者一手的雙指或一 指放入陰道內(nèi)，另手在腹部配合檢查稱(chēng)為雙合診。目的在于檢查陰道、

5、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。 傾，是指宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系。屈，是指宮體與宮頸間的關(guān)系。(4)三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹壁聯(lián)合檢查稱(chēng)為三合診。三合診是 對(duì)雙合診的重要補(bǔ)充，在生殖器腫瘤、結(jié)核、內(nèi)膜異位癥、炎癥檢查 時(shí)尤為重要。(5)直腸-腹部檢查：一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。 適用于無(wú)性生活、陰道閉鎖、經(jīng)期等病人。檢查注意：當(dāng)兩手指放入陰道后，病人感疼痛不適時(shí)，可用單食指代 替雙指進(jìn)行檢查。三合診時(shí)將中指伸入肛門(mén)時(shí)，囑病人像解大便一樣, 用力向下屏氣，使肛門(mén)括約肌自然放松，可減輕病人疼痛和不適感。 假設(shè)病人腹肌緊張，可邊檢查邊交談，囑張口呼吸，使腹肌放松。當(dāng)檢 查者無(wú)法查明盆腔內(nèi)解剖關(guān)系時(shí)，應(yīng)停止檢查。四、心理社會(huì)評(píng)估.病人對(duì)健康問(wèn)題及醫(yī)院環(huán)境的感知.病人對(duì)疾病的反響.病人的精神心理狀態(tài)【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】.依賴(lài)性護(hù)理措施:指護(hù)士執(zhí)行醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和藥劑師等開(kāi)出的醫(yī)囑。.協(xié)作性護(hù)理措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成的護(hù)理活動(dòng)。.獨(dú)立性護(hù)理措施：護(hù)士運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)能力，自行或授權(quán)其他 護(hù)士進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，包括生活護(hù)理、住院評(píng)估、健康教育、醫(yī)院環(huán)