高尿酸血癥與痛風學習班講課課件

1、高尿酸血癥與痛風學習班講課高尿酸血癥與痛風學習班講課高尿酸血癥與痛風學習班講課一個越來越受到關(guān)注的話題發(fā)病率各地不一發(fā)病機制尚未完全清楚常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時給予降尿酸治療存在爭議各國指南略有區(qū)別2020/11/142高尿酸血癥與痛風學習班講課高尿酸血癥與痛風學習班講課高尿酸血一個越來越受到關(guān)注的話題發(fā)病率各地不一發(fā)病機制尚未完全清楚常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時給予降尿酸治療存在爭議各國指南略有區(qū)別2020/11/142一個越來越受到關(guān)注的話題發(fā)病率各地不一2020/11/142高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA） 是指370C時血清中

2、尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。2020/11/143高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HU高尿酸血癥的危害血 尿 酸 升 高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細胞痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿 毒 癥加重冠心病高血壓概述2020/11/144高尿酸血癥的危害血 尿 酸 痛 風 2020/11/145痛 風 2020/11/145范疇與概念 晶體性關(guān)節(jié)炎的一種 單尿酸鈉（

3、MSU）、焦磷酸鈣雙水化物（CPPD）、羧基鈣磷灰石（HA）和草酸鈣鹽（CaOx）結(jié)晶 嘌呤代謝紊亂及（或）血尿酸升高引 起的一組綜合征痛 風2020/11/146范疇與概念 晶體性關(guān)節(jié)炎的一種痛 風2020/11/146無癥狀高尿酸血癥痛風病痛風發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥。約有5%-12%的高尿酸血癥(HUA)患者最終發(fā)展成為痛風。痛風關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時血尿酸不一定高于平時水平 痛 風2020/11/147痛 風2020/11/147 痛風性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis) 痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織2020/11/148 痛風性關(guān)節(jié)炎 痛

4、風最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 2020/痛風關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制2020/11/149痛風關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制2020/11/149腎臟對尿酸的排泄 腎臟對尿酸鹽的排泄主要包括腎小球濾過、近曲腎小管重吸收和主動分泌。 尿酸排泄減少可能與多基因遺傳有關(guān)，具體的分子機制目前仍不清楚。 近年來研究發(fā)現(xiàn)，有一些尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白參與了近曲腎小管對尿酸鹽的重吸收和主動分泌，其基因變異可能是高尿酸血癥的重要發(fā)病機制 2020/11/1410腎臟對尿酸的排泄 腎臟對尿酸鹽的排泄主要包括腎小球濾過、近曲高尿酸血癥的相關(guān)基因由SLC22A12編碼的URAT1 與尿酸鹽轉(zhuǎn)運相關(guān)： MRP4 UAT-1 OATv1 SMCT O

5、AT2-OAT52020/11/1411高尿酸血癥的相關(guān)基因由SLC22A12編碼的URAT1 高尿酸血癥患者發(fā)生痛風的機制NALP3識別尿酸結(jié)晶活化Caspase-1（即IL-1轉(zhuǎn)化酶）成熟的IL-1分泌到胞外釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。2020/11/1412高尿酸血癥患者發(fā)生痛風的機制NALP3識別尿酸結(jié)晶2020/痛風急性發(fā)作誘因飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后35天） 放療13痛風性關(guān)節(jié)炎2020/11/1413痛風急性發(fā)作誘因飲酒 出血13痛風性關(guān)節(jié)炎2020/11臨床特點 急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見，

6、 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風性關(guān)節(jié)炎2020/11/1414臨床特點 急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱痛風性關(guān)節(jié)炎20反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風性關(guān)節(jié)炎2020/11/1415反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎2020/11/1415其他特點非典型部位急性痛風關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高，老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberdens結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風關(guān)節(jié)炎的風險。2

7、020/11/1416其他特點非典型部位急性痛風關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高，老年女性甚2020/11/14172020/11/14172020/11/14182020/11/14182020/11/14192020/11/1419痛 風2020/11/1420痛 風2020/11/14202020/11/14212020/11/1421關(guān)節(jié)液檢測 量增多，外觀白色 細胞數(shù)增多 結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光輔助檢查2020/11/1422關(guān)節(jié)液檢測 量增多，外觀白色輔助檢查2020/11/142020/11/14232020/11/1423影像學X線： B超： 早期正常 靜

8、脈腎盂造影 軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風石沉積輔助檢查2020/11/1424影像學X線： 痛 風2020/11/1425痛 風2020/11/1425痛 風2020/11/1426痛 風2020/11/1426臨床診斷標準1 急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上2 在1天內(nèi)炎癥進展高峰3 單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4 整個關(guān)節(jié)呈紅色5 第一跖跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6 單側(cè)第一跖跖關(guān)節(jié)炎發(fā)作7 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作8 痛風石（已證明或是懷疑）9 高尿酸血癥10 X線片顯示非對稱性的關(guān)節(jié)腫脹11 X線片顯示皮質(zhì)骨下的囊性變而無骨侵蝕12 發(fā)作時關(guān)節(jié)液生物學培養(yǎng)為陰性 須滿足至少6條或以上標準 美國

9、風濕病學會急性痛風的分類標準 2020/11/1427臨床診斷標準1 急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上美國風濕病學會痛風的治療 2020/11/1428痛風的治療 2020/11/1428幾個國內(nèi)外指南的比較高尿酸血癥及痛風治療指南制定年份日本指南2002BSR&BHPR治療指南2006EULAR共識2006中國專家共識中華風濕病痛風指南200920092020/11/1429幾個國內(nèi)外指南的比較高尿酸血癥及痛風治療指南制定年份日本指南多家指南共識治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的首選藥物為NSAID，秋水仙堿及類固醇可以使用，急性發(fā)作期不宜臨時開始給予降尿酸藥。降尿酸藥物從小劑量開始，注意患者腎功能及痛

10、風石情況。重視并存病和發(fā)病相關(guān)的危險因素。重視非藥物干預(yù)2020/11/1430多家指南共識治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的首選藥物為NSAID，治療目的 預(yù)防痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，預(yù)防痛風石的沉積，保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。 理想血尿酸值為300 umol/L以下2020/11/1431治療目的 預(yù)防痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，預(yù)防痛風石的沉積，保護腎功能綜合性治療 并發(fā)癥的治療綜合性一般治療急性期治療間歇期治療2020/11/1432綜合性治療 并發(fā)癥的治療綜合性一般治療急性期治療間歇期治療2一般治療 低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥

11、物 相關(guān)疾病的治療2020/11/1433一般治療 低嘌呤飲食2020/11/1433 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。（尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 ） 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 堿 化 尿 液2020/11/1434 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿 化 尿 液2020/11/急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日） 低嘌呤飲食消炎止痛AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)2020/11

12、/1435急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日消炎止痛藥物治療盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)秋水仙堿非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素362020/11/1436消炎止痛藥物治療盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)362020/11/14秋水仙堿的使用高尿酸血癥及痛風治療指南日本指南用于急性發(fā)作BSR&BHPR治療指南劑量應(yīng)為0.5mg bid或qd。用于急性發(fā)作或預(yù)防復(fù)發(fā)。EULAR共識急性發(fā)作：0.5mg，tid預(yù)防復(fù)發(fā)：0.5-1mg/d中國專家共識中華風濕病痛風指南急性發(fā)作：首次劑量1mg，以后每12小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。 或低劑量（如0.5mg Bid）使用，但第1天可合用NS

13、AIDs 2020/11/1437秋水仙堿的使用高尿酸血癥及痛風治療指南日本指南用于急性發(fā)作B糖皮質(zhì)激素的使用高尿酸血癥及痛風指南日本指南控制急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作BSR&BHPR治療指南單關(guān)節(jié)急性痛風:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射口服、肌肉或靜脈注射: 不能耐受NSAIDs和其他治療效果不好的患者EULAR共識關(guān)節(jié)穿刺和注射長效類固醇對痛風急性發(fā)作安全而有效中國專家共識中華風濕病痛風指南用于不能耐受NSAIDs或秋水仙堿或腎功能不全者，單關(guān)節(jié)急性痛風:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。多關(guān)節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的類固醇激素，如口服潑尼松2030mg/d。 2020/11/1438糖皮質(zhì)激素的使用高尿酸血

14、癥及痛風指南日本指南控制急性痛風性關(guān)間歇期的治療 2020/11/1439間歇期的治療 2020/11/1439降尿酸治療指征 反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎 痛風石 尿酸性腎結(jié)石、 尿酸性腎病 廣泛痛風石沉積402020/11/1440降尿酸治療指征 反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎402020/11/1440 控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛風的發(fā)生及復(fù)發(fā) 血尿酸維持在 297.5mol/L，痛風石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害 412020/11/1441 控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛風的發(fā)生及血尿酸的目標值高尿酸血癥及痛風治療指南日本指南小于6mg/dlBSR&BHPR治療指南300mmo

15、l/L以下EULAR共識 360mol /L中國專家共識中華風濕病痛風指南小于6mg/dl2020/11/1442血尿酸的目標值高尿酸血癥及痛風治療指南日本指南小于6mg/d降尿酸藥物 種類 適用于安全性促尿酸排出 苯溴馬隆 丙磺舒抑制尿酸合成 別嘌呤醇腎功正常或輕度受損尿尿酸600mg/24h無腎石尿尿酸1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效較好有嚴重事件報告432020/11/1443降尿酸藥物 種類 適用于安全性促尿酸排出腎功正?；蜉p別嘌醇的使用高尿酸血癥及痛風指南日本指南BSR&BHPR治療指南從50100mg/天開始，每幾周增加50100mg。視腎功能的情況調(diào)整劑量最

16、終達到治療目標（SUA 300mmol/L）。最大劑量900mg/天。EULAR共識起始劑量宜低（如100mg/d），可每2-4周增加100mg中國專家共識中華風濕病痛風指南初始劑量100mg/d，以后每2-4周增加100mg,直至100-200mg，每日3次（每日劑量在300mg以內(nèi)，也可1次服用）。 2020/11/1444別嘌醇的使用高尿酸血癥及痛風指南日本指南BSR&BHPR治療苯溴馬隆的使用高尿酸血癥及痛風指南日本指南BSR&BHPR治療指南丙磺舒（200800 mg/天）可用于腎功能正常的患者。苯嗅馬隆（50200 mg/天）用于輕到中度腎功能不全的患者。EULAR共識用于有輕到中

17、度腎功能不全的痛風患者中國專家共識中華風濕病痛風指南初始劑量25mg/d，漸增至50-100mg，每日1次。根據(jù)血尿酸水平調(diào)節(jié)至維持劑量，并長期用藥?？捎糜谳p、中度腎功能不全患者。 2020/11/1445苯溴馬隆的使用高尿酸血癥及痛風指南日本指南BSR&BHPR治 安全合理使用降尿酸藥降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物小劑量開始，緩慢遞增定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性462020/11/1446 安全合理使用降尿酸藥降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關(guān)無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 無癥狀高尿酸血癥無痛風發(fā)作但合并心血管危險因素或心血管疾病

18、 無痛風發(fā)作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯(lián)合生活指導生活指導3-6月 無效 藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導危險因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常2020/11/1447無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 無癥狀高尿酸血目前藥物的局限性肝損害腎功能不全慎用腎結(jié)石問題白細胞降低 2020/11/1448目前藥物的局限性肝損害2020/11/1448高尿酸血癥及痛風與飲

19、食2020/11/1449高尿酸血癥及痛風與飲食2020/11/1449尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導致血尿酸水平增加2020/11/1450尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%2飲食與血尿酸的關(guān)系備受關(guān)注認識不清觀點不一2020/11/1451飲食與血尿酸的關(guān)系備受關(guān)注2020/11/1451含嘌呤飲食低嘌呤飲食：每100克食物嘌呤含量小于75毫克中嘌呤飲食：每10

20、0克食物嘌呤含量75-150毫克高嘌呤飲食：每100克食物嘌呤含量150-1000毫克2020/11/1452含嘌呤飲食低嘌呤飲食：每100克食物嘌呤含量小于75毫克20哪些飲食影響血尿酸？酒類（啤酒、白酒、紅酒）咖啡、茶含糖飲料奶制品、富含嘌呤飲食及蛋白質(zhì)維生素C2020/11/1453哪些飲食影響血尿酸？酒類（啤酒、白酒、紅酒）2020/11/啤酒、白酒和紅酒攝入與血尿酸水平的關(guān)系：第三次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查2020/11/1454啤酒、白酒和紅酒攝入與血尿酸水平的關(guān)系：2020/11/14酒精對血尿酸的影響排除其他危險因素的干擾后啤酒使血尿酸明顯增高（0.46/serving/d）白酒使血

21、尿酸明顯增高（0.29/serving/d）紅酒使血尿酸輕度下降（0.04/serving/d）總酒精攝入量與血尿酸升高呈正相關(guān)（ 0.27/serving/d）2020/11/1455酒精對血尿酸的影響排除其他危險因素的干擾后2020/11/1酒精對血尿酸的影響乙醇通過降低血尿酸排泄和增加生成影響血尿酸啤酒是所有酒類中含嘌呤最高的，且富含鳥嘌呤核苷酸，該核苷酸是最易吸收的非酒精成分對血尿酸有重要影響紅酒中富含抗氧化劑、血管擴張劑及抗凝刺激物等，可減輕酒精對尿酸的影響2020/11/1456酒精對血尿酸的影響乙醇通過降低血尿酸排泄和增加生成影響血尿酸咖啡、茶對血尿酸的影響每天飲4-5杯咖啡，血

22、尿酸降低0.26mg/dl每天飲6杯以上咖啡，血尿酸降低0.43mg/dl咖啡因和茶對血尿酸無影響2020/11/1457咖啡、茶對血尿酸的影響每天飲4-5杯咖啡，血尿酸降低0.26果糖對血尿酸的影響含糖飲料一般含嘌呤很少，但富含果糖。果糖是唯一使血尿酸增高的碳水化合物果糖通過加速降解嘌呤核苷酸并增加嘌呤合成，從而增加血尿酸。果糖使ATP加速分解為AMP果糖在肝臟通過ATP磷酸化，磷酸的消耗限制了ATP從AMP的再生2020/11/1458果糖對血尿酸的影響含糖飲料一般含嘌呤很少，但富含果糖。202維生素C對血尿酸的影響入組184例隨機雙盲對照治療組給與維生素C每日500mg觀察2月血尿酸平均

23、降低0.5mg/dl2020/11/1459維生素C對血尿酸的影響入組184例2020/11/1459進食含嘌呤飲食對血尿酸的影響14809例問卷調(diào)查男性6932人，女性7877人比較進食某種飲食最多與最少的差距肉食：0.48mg/dl；海產(chǎn)品：0.16mg/dl奶制品：-0.21mg/dl2020/11/1460進食含嘌呤飲食對血尿酸的影響14809例問卷調(diào)查2020/1進食含嘌呤飲食對血尿酸的影響總蛋白質(zhì)攝入對血尿酸無影響與不喝奶比較，每天飲鮮奶1杯以上，血尿酸降低0.25mg/dl，最少每天進食1杯酸奶，血尿酸降低0.26mg/dl。2020/11/1461進食含嘌呤飲食對血尿酸的影響總

24、蛋白質(zhì)攝入對血尿酸無影響202結(jié)論肉類及海鮮與痛風發(fā)作正相關(guān)低脂奶和低脂酸奶可降低痛風發(fā)作風險適當進食嘌呤含量高的蔬菜及動植物蛋白質(zhì)不增加痛風發(fā)作風險2020/11/1462結(jié)論肉類及海鮮與痛風發(fā)作正相關(guān)2020/11/1462結(jié)論不同食物所含嘌呤種類不同不同嘌呤的生物利用度不同RNA的生物利用度大于DNA腺嘌呤生物利用度大于鳥嘌呤2020/11/1463結(jié)論不同食物所含嘌呤種類不同2020/11/1463總結(jié)啤酒、白酒使血尿酸升高，適當紅酒可輕微降尿酸含果糖飲料使血尿酸升高，無糖飲料不影響血尿酸咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用維生素C可降尿酸肉類及海鮮使血尿酸升高，動植物蛋白對血尿酸影響不

25、大奶制品有降尿酸作用2020/11/1464總結(jié)啤酒、白酒使血尿酸升高，適當紅酒可輕微降尿酸2020/12011年ACR最新共識2011年美國風濕病學會（ACR）通過Pubmed檢索了2005年2月至2011年2月前發(fā)表的全部英文文獻，基于循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級（GRADE），在2006年EULAR指南的基礎(chǔ)上對痛風及高尿酸血癥的診治共識進行了更新。此次更新共有26條建議，其中10條針對診斷，16條涉及治療。共識于2011年11月在Postgraduate Medicine及The Physician and Sportsmedicine正式刊出。 2020/11/14652011年A

26、CR最新共識2011年美國風濕病學會（ACR）通2020/11/14662020/11/14661. 強調(diào)下肢單關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作對診斷痛風性關(guān)節(jié)炎有意義。2.通過化學方法或偏振光顯微鏡證實關(guān)節(jié)液或痛風石中存在典型的尿酸鹽晶體是診斷痛風的金標準。3. 不能僅根據(jù)血尿酸水平來確定或排除痛風，高尿酸血癥患者可終生不發(fā)作痛風性關(guān)節(jié)炎，反之，一部分患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平正常。2020/11/14671. 強調(diào)下肢單關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作對診斷痛風性關(guān)節(jié)炎有意義。204.強調(diào)了關(guān)節(jié)內(nèi)抽出滑液常規(guī)進行尿酸鹽晶體檢測的重要性。5.急性痛風性關(guān)節(jié)炎可與感染同時存在。6. 發(fā)病年齡1次/年），慢性痛風性關(guān)節(jié)炎，存在痛風石，尿酸腎結(jié)石及痛風受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學改變的患者應(yīng)給予降尿酸藥物治療。一旦開始，降尿酸藥物治療需終身維持。8.降尿酸治療的目標：血尿酸水平維持在6.0mg/dL以下。9.使用黃嘌呤氧化酶抑制劑（如別嘌呤醇和非布索坦）可使血尿酸濃度降至目標水平，應(yīng)予監(jiān)測血尿酸水平及藥物不良反應(yīng)，并適當調(diào)整劑量，預(yù)防因SUA