閉合性脊髓損傷課件-2

1、閉合性脊髓損傷1編輯版ppt閉合性脊髓損傷1編輯版ppt英文名稱closed injury of the spinal cord2編輯版ppt英文名稱closed injury of the spina類別神經(jīng)外科/脊柱和脊髓疾病/脊柱和脊髓損傷3編輯版ppt類別神經(jīng)外科/脊柱和脊髓疾病/脊柱和脊髓損傷3編輯版pptICD號T09.34編輯版pptICD號T09.34編輯版ppt概述 閉合性脊髓損傷系指脊柱骨折或脫位造成的脊髓或馬尾神經(jīng)受壓、水腫、出血、挫傷或斷裂，不伴有與外界相通的傷道。脊柱骨折中14%合并脊髓損傷，絕大多數(shù)為單節(jié)段傷。5編輯版ppt概述5編輯版ppt流行病學 脊髓損傷并不少

2、見，在美國有25萬50萬個脊髓損傷患者，平均每年有1.1萬個新病人。在中國目前無詳細資料，但我國人口眾多，而且處于經(jīng)濟發(fā)展時期，估計脊髓損傷病例不會低。據(jù)有關資料顯示，脊髓外傷病人中55%是截癱，45%是四肢癱。其中40%是由交通意外事故所引起，25%是由暴力引起，21%是由墜落引起，10%與潛水有關，另外4%為工作及運動相關的損傷。脊髓損傷多見于年輕的成人，60%脊髓損傷患者的年齡介于1630歲，最常見的年齡是19歲，大約85%的病人是男性，15%是女性。6編輯版ppt流行病學6編輯版ppt流行病學90%的脊髓損傷患者能生存并達到幾乎正常人的生活。在美國雖然發(fā)病率是相對低的，但是可引起許多軀

3、體的功能異常及精神后遺癥，而且醫(yī)療費用支出巨大。7編輯版ppt流行病學90%的脊髓損傷患者能生存并達到幾乎正常人的生活。在病因 閉合性脊髓損傷的原因是暴力間接或直接作用于脊柱并引起骨折和(或)脫位，造成脊髓、馬尾擠壓、損傷。約10%的脊髓損傷者無明顯骨折和脫位的影像學改變，稱之為無放射影像異常的脊髓損傷，多見于脊柱彈性較強的兒童和原有椎管狹窄或骨質(zhì)增生的老年人。 直接暴力致傷相對少見，見于重物擊中頸后、背、腰部，相應部位椎板、棘突骨折，骨折片陷入椎管內(nèi)。 間接暴力致傷占絕大多數(shù)，常見于交通事故、高處墜落、建筑物倒塌、坑道塌方和體育運動中。8編輯版ppt病因8編輯版ppt病因暴力作用于身體其他部

4、位，再傳導至脊柱，使之超過正常限度的屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)、側屈、垂直壓縮或牽拉(多為混合運動)，導致維持脊柱穩(wěn)定性的韌帶的損傷、斷裂、椎體骨折和(或)脫位、關節(jié)突骨折和(或)脫位、附件骨折、椎間盤突出、黃韌帶皺折等，造成脊髓受壓和損傷。 影響脊柱骨折或韌帶損傷類型的因素有： 外力的強度和方向。外力的作用點。受傷時身體的姿勢。不同節(jié)段的解剖和生物力學特點。 脊髓損傷通常發(fā)生在一個活動度較大的脊柱節(jié)段與一個活動度較小的節(jié)段的結合部。9編輯版ppt病因暴力作用于身體其他部位，再傳導至脊柱，使之超過正常限度的病因頸段和胸腰結合部(胸11腰2)是脊髓損傷中最常受到影響的區(qū)域，胸段或者腰段區(qū)的發(fā)生率則緊隨其后

5、。不同節(jié)段常見損傷類型的原因如下： 1.頸段 機械穩(wěn)定性差，比其他節(jié)段更易受損，合并脊髓損傷的比例亦高(40%)，頸髓損傷占全部脊髓損傷的50%。 (1)屈曲型損傷： 多見于突然剎車或撞車，頭部靠慣性向前運動，后部韌帶復合體受損，椎體前部被壓縮呈楔形，此時通常是穩(wěn)定的。但過屈運動可造成包括椎間盤、關節(jié)囊在內(nèi)的廣泛損傷或關節(jié)突骨折、交鎖，剪力使損傷水平上部的椎體向前滑移，脊髓受到下一椎體后上部的擠壓，甚至斷裂。10編輯版ppt病因頸段和胸腰結合部(胸11腰2)是脊髓損傷中最常受到影響病因 (2)伸展型損傷： 跌落時下頜或前額著地或坐車時被后面的車輛碰撞使頭部后仰。損傷多在頸4頸5處。前縱韌帶斷裂

6、，椎體前部可撕脫，椎弓可斷裂。嚴重者損傷水平以上椎體向后脫位，脊髓受到前方椎體、椎間盤和后方的椎板、黃韌帶的壓迫。有頸椎病者易發(fā)生此類損傷。 (3)垂直壓縮型損傷： 頸部伸直狀態(tài)下頭頂縱向受力，頸4、頸5處可出現(xiàn)爆裂骨折或伴有椎弓骨折。 (4)特殊類型骨折： Jefferson骨折指寰椎受軸向壓力作用，兩側前后弓同時骨折，因此處椎管較寬，一般無脊髓損傷。11編輯版ppt病因11編輯版ppt病因齒突骨折系頸部過屈或過伸引起，骨折發(fā)生在齒突尖、體或基底部。懸吊者骨折或絞刑者骨折是頸部極度后伸造成的樞椎椎弓根骨折，可伴有頸2、頸3椎體分離。 2.胸和腰段 胸110有肋骨保護，較為穩(wěn)定，損傷發(fā)生率低，

7、然而一旦發(fā)生則損傷較完全，因椎管較小、上胸段脊髓血運差。下胸段損傷若累及Adamkiewicz動脈，缺血平面可升至胸4。腰椎關節(jié)面垂直，前后方向穩(wěn)定性好，腰椎管較寬，腰12以下為馬尾神經(jīng)，故損傷多不完全。12編輯版ppt病因齒突骨折系頸部過屈或過伸引起，骨折發(fā)生在齒突尖、體或基底病因胸12腰1為相對穩(wěn)固的胸椎與活動度大的腰椎相交匯處，最易受損。 (1)屈曲型損傷： 墜落時雙足或臀部著地、彎腰時被重物砸中背部，常致胸腰段屈曲型損傷。輕者椎體前部壓縮呈楔形，重者伴有脫位或后部結構的分離性損傷。 (2)屈曲-旋轉(zhuǎn)型損傷： 由高處墜落，上背部和一側肩部著地造成損傷，多同時累及前、中、后三柱結構，出現(xiàn)椎

8、體前部壓縮、椎體橫斷骨折、椎弓和橫突骨折，常伴有脫位，導致嚴重脊髓損傷。 (3)垂直壓縮型損傷： 13編輯版ppt病因胸12腰1為相對穩(wěn)固的胸椎與活動度大的腰椎相交匯處，最病因落物砸中上胸段或墜落時雙足或臀部著地，可引起胸10腰12爆裂骨折。 (4)屈曲-分離損傷： 即安全帶骨折。老式的汽車安全帶橫系于腹前壁而無肩部保護，車禍時人上半身以此為軸過度前曲，嚴重時三柱結構可水平橫斷、脫位，并可合并腹腔內(nèi)臟傷。14編輯版ppt病因落物砸中上胸段或墜落時雙足或臀部著地，可引起胸10腰1發(fā)病機制 急性脊髓損傷機制包含原發(fā)性脊髓損傷和隨之發(fā)生的繼發(fā)性脊髓損傷。原發(fā)性損傷指由于局部組織變形和創(chuàng)傷能量傳遞引起

9、的初始機械性的脊髓損傷；繼發(fā)性的脊髓損傷則指的是原發(fā)性損傷激活的包括生化和細胞改變在內(nèi)的鏈式反應過程，可以使神經(jīng)細胞損傷進行性加重甚至死亡，并導致脊髓自體溶解破壞，髓內(nèi)結構發(fā)生不可逆性的損害，脊髓損傷區(qū)域的進行性擴大。 1.原發(fā)性脊髓損傷 (1)脊髓震蕩： 在所有的脊髓損傷中最輕微的一種病理損傷，傷后出現(xiàn)短暫的可恢復的脊髓功能障礙。15編輯版ppt發(fā)病機制15編輯版ppt發(fā)病機制在鏡下可以見到中央灰質(zhì)的小灶性出血，少數(shù)的神經(jīng)細胞或軸索退變，一般傷后數(shù)周可以恢復正常，出血吸收。 (2)脊髓挫裂傷： 早期的病理變化主要為出血、滲出、水腫和神經(jīng)元的變性。鏡下可以見到小血管的破裂，紅細胞溢出，神經(jīng)元腫

10、脹、尼氏體消失，神經(jīng)軸索與髓鞘之間間隙增大，髓鞘板層分離，隨著病理進程的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)元結構的壞死、崩解和消失，膠質(zhì)細胞浸潤和結締組織細胞增生。完全性的損傷病理改變由中央灰質(zhì)大片出血擴展到白質(zhì)出血，由中央灰質(zhì)壞死發(fā)展為全脊髓壞死；而不完全性的損傷主要為點狀出血，局灶性神經(jīng)細胞退變、崩解及少數(shù)軸索退行性改變，不發(fā)生中央壞死。16編輯版ppt發(fā)病機制在鏡下可以見到中央灰質(zhì)的小灶性出血，少數(shù)的神經(jīng)細胞或發(fā)病機制二者的病理改變有質(zhì)和量的差別。 (3)脊髓壓迫傷： 動物實驗觀察到脊髓長時間受壓會導致灰質(zhì)出現(xiàn)空泡、空腔，空洞周圍有纖維組織形成的吞噬細胞浸潤而沒有明顯的出血。輕度受壓者多無明顯改變。 2

11、.繼發(fā)性脊髓損傷 繼發(fā)性損傷的概念最初由Allen在1911年提出。他在動物實驗中觀察到急性脊髓損傷的狗在清除血腫后神經(jīng)功能獲得了一定的改善，并認為可能存在源于局部血腫及壞死物的生化物質(zhì)會導致進一步的脊髓損傷。20世紀70年代中期，Kobrine和Nelson分別提出了導致脊髓繼發(fā)損傷的神經(jīng)源性理論和血管源性理論。17編輯版ppt發(fā)病機制二者的病理改變有質(zhì)和量的差別。17編輯版ppt發(fā)病機制前者認為神經(jīng)膜的損傷誘發(fā)了一系列病理生理的代謝改變。后者認為脊髓微血管破裂、血管痙攣、血栓形成等引起脊髓缺血，最終導致中央性出血性壞死。此后近30年的大量研究相繼提出了各種與繼發(fā)性脊髓損傷相關的因素，主要包

12、括： (1)血管改變，包括局部缺血、微循環(huán)紊亂、血管痙攣、栓塞、血管自動調(diào)節(jié)機制的喪失。 (2)離子紊亂，包括細胞內(nèi)鈣增加、細胞外高鉀、鈉離子通透性增加。 (3)神經(jīng)遞質(zhì)，諸如5-羥色鞍、兒茶酚胺和興奮性氨基酸的聚集，而后者可導致神經(jīng)元的興奮毒性損傷。18編輯版ppt發(fā)病機制前者認為神經(jīng)膜的損傷誘發(fā)了一系列病理生理的代謝改變。發(fā)病機制 (4)花生四烯酸的釋放、自由基的產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化反應。 (5)內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)。 (6)一氧化氮(N0)。 (7)水腫。 (8)炎性反應。 (9)細胞能量代謝的異常。 (10)程序性細胞死亡即凋亡等等。 盡管如此，對于繼發(fā)性脊髓損傷的機制的認識目前仍然還不十分精

13、確，在這些相關因素中最值得重視的仍然是局部微循環(huán)障礙帶來的缺血改變和自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應。 由于繼發(fā)性脊髓損傷具有嚴重的危害性，在傷后早期阻斷、逆轉(zhuǎn)這一進程對于脊髓損傷的救治有極其重要的意義，有效的治療應針對繼發(fā)性脊髓損傷的病理生理機制，保護尚未受損的白質(zhì)傳導束，從而達到保全部分神經(jīng)功能的目的。19編輯版ppt發(fā)病機制19編輯版ppt臨床表現(xiàn) 1.脊髓休克 脊髓受損后，損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓，各種反射、感覺及括約肌功能消失，數(shù)小時內(nèi)開始恢復，24周完全恢復。較嚴重的損傷有脊髓休克的過程，一般在36周后才逐漸出現(xiàn)受損水平以下的脊髓功能活動。在脊髓休克期很難判斷脊髓受損是功能性的還是器

14、質(zhì)性的。但受傷當時或數(shù)小時內(nèi)即有完全性的感覺喪失，特別是肢體癱瘓伴有震動覺的喪失，提示有器質(zhì)性損傷。脊髓休克時間越長，說明脊髓損傷程度越嚴重。20編輯版ppt臨床表現(xiàn)20編輯版ppt臨床表現(xiàn) 2.感覺障礙 脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺均喪失，部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺。 3.運動功能 橫貫性損傷，在脊髓休克期過后，受損平面以下的運動功能仍完全消失，但肌張力高，反射亢進；部分損傷者則在休克期過后逐步出現(xiàn)部分肌肉的自主活動。脊髓損傷后出現(xiàn)受損節(jié)段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運動神經(jīng)元損傷的體征時，有定位診斷的意義。 4.反射活動 休克期過后，受損平面以下肢體反射由消失逐

15、漸轉(zhuǎn)為亢進，張力由遲緩轉(zhuǎn)為痙攣。21編輯版ppt臨床表現(xiàn)21編輯版ppt臨床表現(xiàn)脊髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現(xiàn)伸性截癱。有時刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿，叫總體反射。 5.膀胱功能 脊髓休克期為無張力性神經(jīng)源性膀胱；脊髓休克逐漸恢復后表現(xiàn)為反射性神經(jīng)源性膀胱和間隙性尿失禁；脊髓恢復到反射出現(xiàn)時，刺激皮膚會出現(xiàn)不自主的反射性排尿，晚期表現(xiàn)為攣縮性神經(jīng)源性膀胱。 6.自主神經(jīng)功能紊亂 ?？沙霈F(xiàn)陰莖異常勃起、Horner綜合征、麻痹性腸梗性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。22編輯版ppt臨床表現(xiàn)脊髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現(xiàn)伸性截癱。有臨床表現(xiàn) 7.有部分病人脊髓

16、損傷后有特定的表現(xiàn)或綜合征 對于診斷有幫助。1985年，人們提出Brown-Squard綜合征，典型的這種損傷是由貫穿傷或刺入傷引起解剖上一側脊髓的切斷，雖然純粹的這種形式損傷臨床并不多見，但常有病人出現(xiàn)類似的癥狀，功能上表現(xiàn)為脊髓半切。其他較常見的綜合征包括： (1)脊髓中央損傷綜合征： 是最常見的頸椎綜合征，主要見于年齡較大者，尤其是中老年男性，這些病人受傷前常已有脊椎肥大癥及椎管狹窄，損傷通常為過伸性。23編輯版ppt臨床表現(xiàn)23編輯版ppt臨床表現(xiàn)除了一些脊椎肥大等原發(fā)改變外，在X線上多無或很少有異常表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為四肢癱，但上肢的癱瘓要重過下肢，上肢為遲緩性癱，下肢為痙攣性癱。開始時

17、即有排便及性功能障礙。大多數(shù)病人能恢復，并逐漸進步使神經(jīng)功能達到一個穩(wěn)定水平。在恢復過程中，下肢先恢復，膀胱功能次之，上肢尤其是手指恢復較慢。 脊髓中央損傷綜合征最初由Schneider提出，他認為是由于中央灰質(zhì)出血及周圍白質(zhì)水腫引起。美國Miami大學學者通過尸體解剖研究認為這并不是絕對的，更多的是散在的靠背側的白質(zhì)損傷。24編輯版ppt臨床表現(xiàn)除了一些脊椎肥大等原發(fā)改變外，在X線上多無或很少有異臨床表現(xiàn)新的資料與患者死前及死后的磁共振結果一致，提示黃韌帶肥大增厚在過伸時對其下面的脊髓組織產(chǎn)生一個切割性損傷。 (2)前脊髓損傷綜合征： 這類損傷常是由于過屈或脊椎軸性負荷機制所引起。常伴有脊椎

18、骨折和(或)脫位及椎間盤脫出。CT、脊髓造影或磁共振常可顯示椎管前部及脊髓受壓。臨床表現(xiàn)為受傷水平以下總的運動功能喪失，及側束感覺功能(疼痛及溫度)喪失，而后束功能(本體感覺及位置覺等)不受影響。其預后要比脊髓中央損傷綜合征差。25編輯版ppt臨床表現(xiàn)新的資料與患者死前及死后的磁共振結果一致，提示黃韌帶臨床表現(xiàn) (3)圓錐損傷綜合征： 圓錐綜合征常伴有胸腰段脊髓損傷。其特點是脊髓與神經(jīng)根合并受累(如圓錐與馬尾受損)，同時存在上運動神經(jīng)元及下運動神經(jīng)元的損傷。圓錐成分的損傷與較上水平的脊髓損傷的預后相似，即完全性損傷預后差，不完全性損傷預后較好。馬尾神經(jīng)根損傷的預后較好，如同外周神經(jīng)損傷。但完全

19、性的圓錐或脊髓損傷，不完全的馬尾或神經(jīng)根損傷不是不常見的。這些病人如有足夠的減壓，有可能恢復到自己行走的狀態(tài)。26編輯版ppt臨床表現(xiàn)26編輯版ppt臨床表現(xiàn)但如果有長期的完全性圓錐損傷綜合征，患者將不能排便及產(chǎn)生性功能障礙。 (4)馬尾損傷綜合征： 圓錐損傷綜合征的受傷常是從胸11腰1水平，而馬尾損傷綜合征見于從腰1到骶水平損傷，這些病人表現(xiàn)為單純的下運動神經(jīng)元損傷，不但下肢反射降低，而且腸及膀胱反射也降低。臨床上常呈現(xiàn)出不完全性及不對稱性，并有好的預后。嚴重的圓錐及馬尾損傷病人常有慢性頑固性疼痛，比高水平的損傷更多見。 (5)急性Dejerine洋蔥皮樣綜合征： 27編輯版ppt臨床表現(xiàn)但

20、如果有長期的完全性圓錐損傷綜合征，患者將不能排便及臨床表現(xiàn)這類損傷位于高頸位，是由于三叉神經(jīng)脊髓束受損所致。面及額部麻木、感覺減退及感覺缺失環(huán)繞于口鼻部呈環(huán)狀。軀體的感覺減退水平仍于鎖骨下，四肢有不同程度的癱瘓。28編輯版ppt臨床表現(xiàn)這類損傷位于高頸位，是由于三叉神經(jīng)脊髓束受損所致。面并發(fā)癥 急性脊髓損傷病人，每個系統(tǒng)都會受影響。肺不張及呼吸道分泌物淤積常引起肺炎及其他呼吸道的并發(fā)癥，心血管系統(tǒng)的淤積常會出現(xiàn)深靜脈栓塞。文獻報道深靜脈血栓引起靜脈炎或致死性肺栓塞病例有3%13%。無感覺區(qū)的皮膚壓迫會引起褥瘡、潰瘍。肢體不能活動引起肌肉萎縮及關節(jié)周圍軟組織嚴重攣縮。泌尿道系統(tǒng)的淤積會引起頻發(fā)感

21、染及鈣化形成。骨骼系統(tǒng)不活動造成鈣的大量流失，產(chǎn)生泌尿道結石、異位骨、嚴重骨骼疏松癥及最終出現(xiàn)病理性骨折。29編輯版ppt并發(fā)癥29編輯版ppt并發(fā)癥胃腸道麻痹引起腸梗阻、潰瘍、出血及慢性便秘，有時還會并發(fā)胰腺炎。 40歲以上的急性脊髓損傷病人如因神經(jīng)源性休克引起心律不齊時、過去有心臟病史或心臟直接受損時，應給予密切心臟監(jiān)護。對于年輕者，一般情況好的病人，給予一個多接頭的中心靜脈壓導管及外周靜脈通道，持續(xù)心電圖監(jiān)護對于降低心血管并發(fā)癥有很大作用。 急性脊髓損傷最常見的并發(fā)癥仍是累及呼吸系統(tǒng)，由于肋間肌的癱瘓引起肺功能的改變，在多發(fā)外傷病人中可以出現(xiàn)肋骨及肺實質(zhì)的直接外傷。30編輯版ppt并發(fā)癥

22、胃腸道麻痹引起腸梗阻、潰瘍、出血及慢性便秘，有時還會并并發(fā)癥對于高位四肢癱病人常給予預防性氣管插管，在動脈血氧不夠或呼吸窘迫時應給予氧氣，每4小時做1次胸物理治療，需要時可使用氧氣面罩、鼻管或呼氣末正壓面罩以維持血氣水平在正常的范圍；作氣管插管應盡量經(jīng)鼻氣管插入，避免氣管切開。在頸14損傷的四肢癱病人，如無自主呼吸應及早作氣管切開，并做好慢性氣道支持、間歇性超聲檢查、橫膈及膈神經(jīng)的電生理檢查。另外，肺活量、潮氣量及其他呼吸參數(shù)應密切監(jiān)護。急性脊髓損傷病人尤其是四肢癱者如過早的氣管拔管，會出現(xiàn)黏液堵塞、肺不張，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫。31編輯版ppt并發(fā)癥對于高位四肢癱病人常給予預防性氣管插管，在動脈

23、血氧不夠并發(fā)癥 在急性脊髓損傷病人出現(xiàn)急性消化道出血時?？芍旅?，故應靜脈給予氫離子拮抗藥，放置胃管，維持胃分泌物低壓引流，每4小時測試pH值。頸椎水平的急性脊髓損傷病人常有神經(jīng)源性休克，這類患者常表現(xiàn)為交感神經(jīng)切除樣綜合征，如胃酸分泌增加、胃腸道相對缺血及無力，很易引起應激性潰瘍。 除了心肺并發(fā)癥外，急性脊髓損傷病人的另一主要死亡原因是泌尿道感染伴敗血癥。生殖泌尿系統(tǒng)的處理是在急診室開始的，插入Floloy導尿管，進行尿量輸出監(jiān)測，注意有無肉眼及顯微鏡下血尿，有導尿管的病人每4天應作1次尿細菌培養(yǎng)，因為可能有一個無明顯癥狀的泌尿系感染。32編輯版ppt并發(fā)癥32編輯版ppt并發(fā)癥幾乎所有急性脊

24、髓損傷病人的麻痹膀胱都能檢測到細菌。另外，在ICU還有許多侵入性插管，如靜脈插管、動脈插管，甚至心臟插管和顱骨牽引鉗等，都有高并發(fā)膿毒血癥的危險，因此各種診療措施均應嚴格無菌操作，并執(zhí)行有關的護理常規(guī)。 有多系統(tǒng)創(chuàng)傷的病人通常出現(xiàn)分解代謝狀態(tài)，分解代謝狀態(tài)下不利于愈合及免疫反應，故所有急性脊髓損傷病人入院后24h，應給予中央靜脈高營養(yǎng)支持、靜脈高熱量輸入，直到腸鳴音恢復，腸鳴音恢復后給予口服或鼻飼流質(zhì)，以后逐漸改變，直至盡可能快地達到正常飲食。33編輯版ppt并發(fā)癥幾乎所有急性脊髓損傷病人的麻痹膀胱都能檢測到細菌。另外并發(fā)癥 四肢癱的病人，失去皮膚感覺及主動翻身能力，久臥后凡是骨突出的部位容易

25、引起褥瘡，最常見的部位有： 骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、股骨大轉(zhuǎn)子、后跟、腓骨頭等。褥瘡嚴重者可達骨，引起骨髓炎，長期衰竭以致死亡，故應予以氣墊床或膠墊，每2小時翻身1次，骨突部位皮膚保持清潔干燥。創(chuàng)面久不愈合，可作整形外科手術。急性期，有許多作者推薦使用Roto-Rest治療床，對于急性期脊柱不穩(wěn)定的病人，這種可活動的Roto-Rest治療床是最佳的治療裝置，其可以活動身體任何部位而不影響脊柱的穩(wěn)定性，對于大部分急性脊髓損傷病人是安全的。34編輯版ppt并發(fā)癥34編輯版ppt并發(fā)癥理想的是，每個病人都連續(xù)在床上旋轉(zhuǎn)，每24小時至少20次，只在進食、清潔、物理治療、呼吸治療、神經(jīng)功能檢查及放射學檢

26、查時才停止。此裝置也可用于術后有高危險性的心肺、皮膚及癱瘓后其他系統(tǒng)綜合征的病人、早期手術病人。持續(xù)活動可降低急性脊髓損傷被固定狀態(tài)下的并發(fā)癥。35編輯版ppt并發(fā)癥理想的是，每個病人都連續(xù)在床上旋轉(zhuǎn)，每24小時至少20實驗室檢查 腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或脫落的脊髓組織時，證明脊髓實質(zhì)有損傷，至少蛛網(wǎng)膜下腔有出血?？显囼炗泄Ｗ钑r，說明脊髓有受壓情況，二者都是早期手術適應證。36編輯版ppt實驗室檢查36編輯版ppt其他輔助檢查 1.X線平片 通常應攝正位、側位和雙斜位片，但應防止為追求好的影像結果而過度搬動病人。宜先攝側位片。閱片時應觀察： 脊柱的整體對線、排列；椎體骨折、脫位的類型；附

27、件有無骨折；椎間隙有無狹窄或增寬(分別揭示椎間盤突出和前縱韌帶斷裂)，有無棘突間隙增寬(提示棘間韌帶損傷)。其中前兩項意義最大，但有時受傷瞬間脫位嚴重，過后可恢復對線。過伸過屈位可觀察穩(wěn)定性，但應慎用。 2.CT掃描 軸位CT可顯示椎管形態(tài)、有無骨折片突入。37編輯版ppt其他輔助檢查37編輯版ppt其他輔助檢查腰穿注入水溶性造影劑后再行CT，可清楚地顯示突出的椎間盤及脊髓受壓移位情況。當脊髓水腫增粗時，環(huán)形蛛網(wǎng)膜下腔可變窄或消失。 3.脊髓碘水造影 可顯示蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻、脊髓受壓程度和方向、神經(jīng)根有無受累。 4.磁共振成像 是迄今惟一能觀察脊髓形態(tài)的手段、有助于了解脊髓受損的性質(zhì)、程度、

28、范圍，發(fā)現(xiàn)出血的部位及外傷性脊髓空洞，因而能夠幫助判斷預后。脊髓損傷早期病變區(qū)磁共振信號特點與病理類型及預后的關系如表1。38編輯版ppt其他輔助檢查腰穿注入水溶性造影劑后再行CT，可清楚地顯示突出其他輔助檢查表1顯示T2加權像上的信號在不同類型的損傷中有特征性改變。T1加權像往往僅表現(xiàn)為脊髓的增粗，有定位意義。明顯的不足之處是磁共振成像對骨質(zhì)結構的改變觀察不清。 5.體感誘發(fā)電位 電刺激周圍神經(jīng)時，在大腦皮質(zhì)相應的感覺區(qū)可記錄到電位變化。脊髓損傷時可借此項檢查判斷脊髓功能和結構的完整性。受傷24h以后檢查，不能引出誘發(fā)電位，且經(jīng)數(shù)周內(nèi)連續(xù)檢查仍無恢復者，表明為完全性損傷；受傷后即能引出誘發(fā)電

29、位，或者經(jīng)過一段時間能夠引出異常電位波者，表明為不完全性損傷。39編輯版ppt其他輔助檢查表1顯示T2加權像上的信號在不同類型的損傷中有特其他輔助檢查缺點是本檢查僅反映感覺功能，無法評估運動功能。40編輯版ppt其他輔助檢查缺點是本檢查僅反映感覺功能，無法評估運動功能。4診斷 Denis l983年根據(jù)胸腰椎損傷的CT表現(xiàn)，提出脊柱分為前、中、后三柱的概念。前柱包括前縱韌帶、椎體前部和椎間盤纖維環(huán)前部；中柱包括椎體后半部、纖維環(huán)后部、后縱韌帶和椎弓部；后柱包括椎弓、小關節(jié)和后方韌帶復合體(棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關節(jié)囊)。當有兩柱或三柱受損時，才視為不穩(wěn)定。關鍵在于是否保持中柱的完整性。此

30、標準亦適用于下頸椎。 1.閉合性脊髓損傷的診斷 包括： (1)脊柱損傷的水平、骨折類型、脫位狀況。41編輯版ppt診斷41編輯版ppt診斷 (2)脊柱的穩(wěn)定性。 (3)脊髓損傷的水平、程度。 脊柱損傷的水平、脫位情況一般只需X線片即能判斷，而骨折類型有時尚需參照CT片。 2.保持脊柱穩(wěn)定性主要依靠韌帶組織的完整 臨床實際中所能觀察到的、造成不穩(wěn)定的因素綜合起來有： (1)前柱： 壓縮50%(此時若中柱高度不變，則提示后方的韌帶結構撕裂)。 (2)中柱： 受損(其他兩柱必有一個結構不完整)。 (3)后柱： 骨質(zhì)結構破壞： 42編輯版ppt診斷42編輯版ppt診斷矢狀向脫位3.5mm(頸)或3.5

31、mm(胸、胸腰)；矢狀向成角11(頸)，5(胸、胸腰)或11(腰)。 (4)神經(jīng)組織損傷： 提示脊柱遭受強大外力作用而變形、移位、損傷。 (5)原有關節(jié)強直： 說明脊柱已無韌帶的支持。 (6)骨質(zhì)異常。 3.寰樞椎不穩(wěn)定的標準 (1)寰椎前結節(jié)后緣與齒狀突前緣的間距3mm。 (2)寰椎側塊向兩側移位的總和7mm。 脊髓損傷的水平是指保留有完整感覺、運動功能的脊髓的最末一節(jié)。43編輯版ppt診斷矢狀向脫位3.5mm(頸)或3.5mm(胸、胸腰)；診斷完全性損傷指包括最低骶節(jié)在內(nèi)的感覺、運動功能消失。應檢查肛門皮膚黏膜交界區(qū)的輕觸覺和痛覺并指診肛門括約肌的隨意收縮功能。不完全損傷指損傷水平以下有部

32、分感覺、運動功能保留，包括最低骶節(jié)。44編輯版ppt診斷完全性損傷指包括最低骶節(jié)在內(nèi)的感覺、運動功能消失。應檢查鑒別診斷 1.椎管內(nèi)出血 外傷，如高處墜落背部或臂部著地，背部直接受力等偶可引起椎管內(nèi)血管破裂出血；原有血管畸形、抗凝治療、血液病等病人輕度受傷即可出血(亦可為自發(fā)性)。血腫可位于硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔和髓內(nèi)。起病較急，常有根性疼痛，亦可有脊髓壓迫癥狀，往往累及幾個節(jié)段。蛛網(wǎng)膜下腔和髓內(nèi)出血時，腰穿腦脊液呈血性。軸位CT可見到相應部位有高密度影。MRI則可顯示異常信號，早期(2天)T1加權像改變不明顯，T2加權像上呈低信號；此后隨著血腫紅細胞內(nèi)正鐵血紅蛋白增多，使T1時間縮短，在

33、T1加權像上出現(xiàn)高信號；約1周后紅細胞破裂，出現(xiàn)細胞外正鐵血紅蛋白，使T2時間延長，故T2上變?yōu)楦咝盘?T1上仍為高信號)。45編輯版ppt鑒別診斷45編輯版ppt鑒別診斷 2.脊髓栓系綜合征 當腰背部受直接打擊或摔傷時，可使原有脊髓栓系綜合征患者的癥狀加重，出現(xiàn)雙腿無力，行走困難，括約肌功能障礙。MRI上可以看到圓錐低位、終絲增粗，多伴有脊柱裂、椎管內(nèi)和(或)皮下脂肪瘤。46編輯版ppt鑒別診斷46編輯版ppt治療 現(xiàn)場急救時掌握正確的搬運方法對于防止加重損傷有極其重要意義。據(jù)統(tǒng)計，繼發(fā)于脊柱損傷的神經(jīng)功能損害中，25%是搬運不當引起的。未經(jīng)專門訓練者，不要單人搬動可能有脊柱、脊髓損傷的病人

34、，除非有危及病人生命的險情發(fā)生，例如病人躺在燃燒的汽車里或頭面部浸沒在水中。搬運截癱病人的正確方法是： 3人位于病人一側，同時將其水平抬起，放在木板上，盡快送到?？漆t(yī)院。 閉合性脊髓損傷的現(xiàn)代治療原則是： 47編輯版ppt治療47編輯版ppt治療早期治療、綜合治療、復位與同定、解除壓迫、防治并發(fā)癥和康復訓練。 1.非手術治療 (1)顱骨牽引： 適用于頸椎骨折、脫位或上胸段骨折、脫位的早期治療，術中亦常需施行。常用Crutchfield牽引鉗和Gardner-Wells牽引弓(兩端為可旋入兩側骨板的螺釘，較為方便，不易滑脫)。開始的牽引重量為每個椎體1kg左右，每10分鐘增加2kg，最多不超過2

35、0kg。經(jīng)X線片證實復位后，若不需一步手術治療，則以58kg維持12個月，待纖維愈合后改用其他支具制動，如項圈、頸胸支架，時間約3個月。48編輯版ppt治療早期治療、綜合治療、復位與同定、解除壓迫、防治并發(fā)癥和康治療 (2)頸胸支架(又稱顱背心)： 特別適用于頸段不全損傷者，可使其早期下地活動，也用于頸椎融合術后外同定。國外廣泛應用此法。 (3)手法整復： 適用于胸椎骨折和脫位。前后脫位者，取俯臥位，兩下肢各由一人牽引并逐漸抬高，使脊柱后伸，然后按壓背部使之復位，隨后翻身仰臥，局部墊枕呈過伸拉。如伴有側方脫位，取側臥位(上位椎體移向的一側在下)，下方墊枕，由兩人各牽一下肢向上方彎曲脊柱，術者按

36、壓下位脊椎，復位后改為俯臥，按前述方法整復前后脫位，最后仰臥保持過伸位。49編輯版ppt治療49編輯版ppt治療 (4)姿勢復位： 適用于胸腰段脫位，英國著名脊髓損傷專家Cuttmann倡用此法。病人取仰臥位，背部骨折處墊以軟枕，使脊柱呈過伸姿勢，并逐步墊高，增加過伸，達到復位。一般需2個月才能使復位穩(wěn)定，在此期間要定時翻身并維持過伸位。 上述(3)、(4)法不適用于椎板和棘突骨折。 2.藥物治療 (1) 甲潑尼龍(甲基強的松龍)： 主要作用是抑制細胞膜的脂質(zhì)過氧化反應，可以穩(wěn)定溶酶體膜，提高神經(jīng)元及其軸突對繼發(fā)損傷的耐受，減輕水腫，以防止繼發(fā)性脊髓損害，為手術治療爭奪時間。50編輯版ppt治

37、療50編輯版ppt治療1990年美國第二次全國急性脊髓損傷研究(NASCIS)確認： 早期大劑量應用 甲潑尼龍是治療人類急性脊髓損傷的有效方法。損傷后8h內(nèi)開始應用，首劑30mg/kg，繼之5.4mg/(kgh)23h。而最近NASCIS的研究顯示在創(chuàng)傷發(fā)生后3h內(nèi)給藥的效果會有明顯的提高。但大劑量激素的應用必須密切注意應激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。21-氧基類固醇作為一種新型的制劑，其抑制脂質(zhì)過氧化反應的能力強于 甲潑尼龍，而不易引起激素所具有的副作用，在動物實驗中顯示出良好效果，已被列入第三次美國急性脊髓損傷研究(NASCIS)計劃。51編輯版ppt治療1990年美國第二次全國急性脊髓損傷研究

38、(NASCIS治療 (2)甘露醇、呋塞米(速尿)等脫水藥物可減輕脊髓水腫，宜早期使用。 (3) 神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)： 為神經(jīng)節(jié)苷脂類(Ganglioside，Gg)，Gg是組織細胞膜上含糖鞘脂的唾液酸。 神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)在哺乳類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細胞膜上含量很高，特別是髓鞘、突觸、突觸間隙，能為受損脊髓(特別是軸突)提供修復的原料。在動物實驗中具有激活Na -K -ATP酶、腺苷酸環(huán)化酶、磷酸化酶的活性，防止神經(jīng)組織因缺血損傷造成的細胞水腫，提高神經(jīng)細胞在缺氧狀態(tài)下的存活率，并有促進神經(jīng)細胞軸突、樹突發(fā)芽再生的作用。52編輯版ppt治療52編輯版ppt治療Ceisler 1992年總結認為脊髓損傷后應用 神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)治療組的Fran