閉合性脊髓損傷課件-2

1、閉合性脊髓損傷1編輯版ppt閉合性脊髓損傷1編輯版ppt英文名稱closed injury of the spinal cord2編輯版ppt英文名稱closed injury of the spina類別神經(jīng)外科/脊柱和脊髓疾病/脊柱和脊髓損傷3編輯版ppt類別神經(jīng)外科/脊柱和脊髓疾病/脊柱和脊髓損傷3編輯版pptICD號(hào)T09.34編輯版pptICD號(hào)T09.34編輯版ppt概述 閉合性脊髓損傷系指脊柱骨折或脫位造成的脊髓或馬尾神經(jīng)受壓、水腫、出血、挫傷或斷裂，不伴有與外界相通的傷道。脊柱骨折中14%合并脊髓損傷，絕大多數(shù)為單節(jié)段傷。5編輯版ppt概述5編輯版ppt流行病學(xué) 脊髓損傷并不少

2、見，在美國有25萬50萬個(gè)脊髓損傷患者，平均每年有1.1萬個(gè)新病人。在中國目前無詳細(xì)資料，但我國人口眾多，而且處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展時(shí)期，估計(jì)脊髓損傷病例不會(huì)低。據(jù)有關(guān)資料顯示，脊髓外傷病人中55%是截癱，45%是四肢癱。其中40%是由交通意外事故所引起，25%是由暴力引起，21%是由墜落引起，10%與潛水有關(guān)，另外4%為工作及運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷。脊髓損傷多見于年輕的成人，60%脊髓損傷患者的年齡介于1630歲，最常見的年齡是19歲，大約85%的病人是男性，15%是女性。6編輯版ppt流行病學(xué)6編輯版ppt流行病學(xué)90%的脊髓損傷患者能生存并達(dá)到幾乎正常人的生活。在美國雖然發(fā)病率是相對(duì)低的，但是可引起許多軀

3、體的功能異常及精神后遺癥，而且醫(yī)療費(fèi)用支出巨大。7編輯版ppt流行病學(xué)90%的脊髓損傷患者能生存并達(dá)到幾乎正常人的生活。在病因 閉合性脊髓損傷的原因是暴力間接或直接作用于脊柱并引起骨折和(或)脫位，造成脊髓、馬尾擠壓、損傷。約10%的脊髓損傷者無明顯骨折和脫位的影像學(xué)改變，稱之為無放射影像異常的脊髓損傷，多見于脊柱彈性較強(qiáng)的兒童和原有椎管狹窄或骨質(zhì)增生的老年人。 直接暴力致傷相對(duì)少見，見于重物擊中頸后、背、腰部，相應(yīng)部位椎板、棘突骨折，骨折片陷入椎管內(nèi)。 間接暴力致傷占絕大多數(shù)，常見于交通事故、高處墜落、建筑物倒塌、坑道塌方和體育運(yùn)動(dòng)中。8編輯版ppt病因8編輯版ppt病因暴力作用于身體其他部

4、位，再傳導(dǎo)至脊柱，使之超過正常限度的屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、垂直壓縮或牽拉(多為混合運(yùn)動(dòng))，導(dǎo)致維持脊柱穩(wěn)定性的韌帶的損傷、斷裂、椎體骨折和(或)脫位、關(guān)節(jié)突骨折和(或)脫位、附件骨折、椎間盤突出、黃韌帶皺折等，造成脊髓受壓和損傷。 影響脊柱骨折或韌帶損傷類型的因素有： 外力的強(qiáng)度和方向。外力的作用點(diǎn)。受傷時(shí)身體的姿勢(shì)。不同節(jié)段的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)。 脊髓損傷通常發(fā)生在一個(gè)活動(dòng)度較大的脊柱節(jié)段與一個(gè)活動(dòng)度較小的節(jié)段的結(jié)合部。9編輯版ppt病因暴力作用于身體其他部位，再傳導(dǎo)至脊柱，使之超過正常限度的病因頸段和胸腰結(jié)合部(胸11腰2)是脊髓損傷中最常受到影響的區(qū)域，胸段或者腰段區(qū)的發(fā)生率則緊隨其后

5、。不同節(jié)段常見損傷類型的原因如下： 1.頸段 機(jī)械穩(wěn)定性差，比其他節(jié)段更易受損，合并脊髓損傷的比例亦高(40%)，頸髓損傷占全部脊髓損傷的50%。 (1)屈曲型損傷： 多見于突然剎車或撞車，頭部靠慣性向前運(yùn)動(dòng)，后部韌帶復(fù)合體受損，椎體前部被壓縮呈楔形，此時(shí)通常是穩(wěn)定的。但過屈運(yùn)動(dòng)可造成包括椎間盤、關(guān)節(jié)囊在內(nèi)的廣泛損傷或關(guān)節(jié)突骨折、交鎖，剪力使損傷水平上部的椎體向前滑移，脊髓受到下一椎體后上部的擠壓，甚至斷裂。10編輯版ppt病因頸段和胸腰結(jié)合部(胸11腰2)是脊髓損傷中最常受到影響病因 (2)伸展型損傷： 跌落時(shí)下頜或前額著地或坐車時(shí)被后面的車輛碰撞使頭部后仰。損傷多在頸4頸5處。前縱韌帶斷裂

6、，椎體前部可撕脫，椎弓可斷裂。嚴(yán)重者損傷水平以上椎體向后脫位，脊髓受到前方椎體、椎間盤和后方的椎板、黃韌帶的壓迫。有頸椎病者易發(fā)生此類損傷。 (3)垂直壓縮型損傷： 頸部伸直狀態(tài)下頭頂縱向受力，頸4、頸5處可出現(xiàn)爆裂骨折或伴有椎弓骨折。 (4)特殊類型骨折： Jefferson骨折指寰椎受軸向壓力作用，兩側(cè)前后弓同時(shí)骨折，因此處椎管較寬，一般無脊髓損傷。11編輯版ppt病因11編輯版ppt病因齒突骨折系頸部過屈或過伸引起，骨折發(fā)生在齒突尖、體或基底部。懸吊者骨折或絞刑者骨折是頸部極度后伸造成的樞椎椎弓根骨折，可伴有頸2、頸3椎體分離。 2.胸和腰段 胸110有肋骨保護(hù)，較為穩(wěn)定，損傷發(fā)生率低，

7、然而一旦發(fā)生則損傷較完全，因椎管較小、上胸段脊髓血運(yùn)差。下胸段損傷若累及Adamkiewicz動(dòng)脈，缺血平面可升至胸4。腰椎關(guān)節(jié)面垂直，前后方向穩(wěn)定性好，腰椎管較寬，腰12以下為馬尾神經(jīng)，故損傷多不完全。12編輯版ppt病因齒突骨折系頸部過屈或過伸引起，骨折發(fā)生在齒突尖、體或基底病因胸12腰1為相對(duì)穩(wěn)固的胸椎與活動(dòng)度大的腰椎相交匯處，最易受損。 (1)屈曲型損傷： 墜落時(shí)雙足或臀部著地、彎腰時(shí)被重物砸中背部，常致胸腰段屈曲型損傷。輕者椎體前部壓縮呈楔形，重者伴有脫位或后部結(jié)構(gòu)的分離性損傷。 (2)屈曲-旋轉(zhuǎn)型損傷： 由高處墜落，上背部和一側(cè)肩部著地造成損傷，多同時(shí)累及前、中、后三柱結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)椎

8、體前部壓縮、椎體橫斷骨折、椎弓和橫突骨折，常伴有脫位，導(dǎo)致嚴(yán)重脊髓損傷。 (3)垂直壓縮型損傷： 13編輯版ppt病因胸12腰1為相對(duì)穩(wěn)固的胸椎與活動(dòng)度大的腰椎相交匯處，最病因落物砸中上胸段或墜落時(shí)雙足或臀部著地，可引起胸10腰12爆裂骨折。 (4)屈曲-分離損傷： 即安全帶骨折。老式的汽車安全帶橫系于腹前壁而無肩部保護(hù)，車禍時(shí)人上半身以此為軸過度前曲，嚴(yán)重時(shí)三柱結(jié)構(gòu)可水平橫斷、脫位，并可合并腹腔內(nèi)臟傷。14編輯版ppt病因落物砸中上胸段或墜落時(shí)雙足或臀部著地，可引起胸10腰1發(fā)病機(jī)制 急性脊髓損傷機(jī)制包含原發(fā)性脊髓損傷和隨之發(fā)生的繼發(fā)性脊髓損傷。原發(fā)性損傷指由于局部組織變形和創(chuàng)傷能量傳遞引起

9、的初始機(jī)械性的脊髓損傷；繼發(fā)性的脊髓損傷則指的是原發(fā)性損傷激活的包括生化和細(xì)胞改變?cè)趦?nèi)的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)過程，可以使神經(jīng)細(xì)胞損傷進(jìn)行性加重甚至死亡，并導(dǎo)致脊髓自體溶解破壞，髓內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆性的損害，脊髓損傷區(qū)域的進(jìn)行性擴(kuò)大。 1.原發(fā)性脊髓損傷 (1)脊髓震蕩： 在所有的脊髓損傷中最輕微的一種病理損傷，傷后出現(xiàn)短暫的可恢復(fù)的脊髓功能障礙。15編輯版ppt發(fā)病機(jī)制15編輯版ppt發(fā)病機(jī)制在鏡下可以見到中央灰質(zhì)的小灶性出血，少數(shù)的神經(jīng)細(xì)胞或軸索退變，一般傷后數(shù)周可以恢復(fù)正常，出血吸收。 (2)脊髓挫裂傷： 早期的病理變化主要為出血、滲出、水腫和神經(jīng)元的變性。鏡下可以見到小血管的破裂，紅細(xì)胞溢出，神經(jīng)元腫

10、脹、尼氏體消失，神經(jīng)軸索與髓鞘之間間隙增大，髓鞘板層分離，隨著病理進(jìn)程的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的壞死、崩解和消失，膠質(zhì)細(xì)胞浸潤和結(jié)締組織細(xì)胞增生。完全性的損傷病理改變由中央灰質(zhì)大片出血擴(kuò)展到白質(zhì)出血，由中央灰質(zhì)壞死發(fā)展為全脊髓壞死；而不完全性的損傷主要為點(diǎn)狀出血，局灶性神經(jīng)細(xì)胞退變、崩解及少數(shù)軸索退行性改變，不發(fā)生中央壞死。16編輯版ppt發(fā)病機(jī)制在鏡下可以見到中央灰質(zhì)的小灶性出血，少數(shù)的神經(jīng)細(xì)胞或發(fā)病機(jī)制二者的病理改變有質(zhì)和量的差別。 (3)脊髓壓迫傷： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到脊髓長(zhǎng)時(shí)間受壓會(huì)導(dǎo)致灰質(zhì)出現(xiàn)空泡、空腔，空洞周圍有纖維組織形成的吞噬細(xì)胞浸潤而沒有明顯的出血。輕度受壓者多無明顯改變。 2

11、.繼發(fā)性脊髓損傷 繼發(fā)性損傷的概念最初由Allen在1911年提出。他在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到急性脊髓損傷的狗在清除血腫后神經(jīng)功能獲得了一定的改善，并認(rèn)為可能存在源于局部血腫及壞死物的生化物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的脊髓損傷。20世紀(jì)70年代中期，Kobrine和Nelson分別提出了導(dǎo)致脊髓繼發(fā)損傷的神經(jīng)源性理論和血管源性理論。17編輯版ppt發(fā)病機(jī)制二者的病理改變有質(zhì)和量的差別。17編輯版ppt發(fā)病機(jī)制前者認(rèn)為神經(jīng)膜的損傷誘發(fā)了一系列病理生理的代謝改變。后者認(rèn)為脊髓微血管破裂、血管痙攣、血栓形成等引起脊髓缺血，最終導(dǎo)致中央性出血性壞死。此后近30年的大量研究相繼提出了各種與繼發(fā)性脊髓損傷相關(guān)的因素，主要包

12、括： (1)血管改變，包括局部缺血、微循環(huán)紊亂、血管痙攣、栓塞、血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制的喪失。 (2)離子紊亂，包括細(xì)胞內(nèi)鈣增加、細(xì)胞外高鉀、鈉離子通透性增加。 (3)神經(jīng)遞質(zhì)，諸如5-羥色鞍、兒茶酚胺和興奮性氨基酸的聚集，而后者可導(dǎo)致神經(jīng)元的興奮毒性損傷。18編輯版ppt發(fā)病機(jī)制前者認(rèn)為神經(jīng)膜的損傷誘發(fā)了一系列病理生理的代謝改變。發(fā)病機(jī)制 (4)花生四烯酸的釋放、自由基的產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。 (5)內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)。 (6)一氧化氮(N0)。 (7)水腫。 (8)炎性反應(yīng)。 (9)細(xì)胞能量代謝的異常。 (10)程序性細(xì)胞死亡即凋亡等等。 盡管如此，對(duì)于繼發(fā)性脊髓損傷的機(jī)制的認(rèn)識(shí)目前仍然還不十分精

13、確，在這些相關(guān)因素中最值得重視的仍然是局部微循環(huán)障礙帶來的缺血改變和自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。 由于繼發(fā)性脊髓損傷具有嚴(yán)重的危害性，在傷后早期阻斷、逆轉(zhuǎn)這一進(jìn)程對(duì)于脊髓損傷的救治有極其重要的意義，有效的治療應(yīng)針對(duì)繼發(fā)性脊髓損傷的病理生理機(jī)制，保護(hù)尚未受損的白質(zhì)傳導(dǎo)束，從而達(dá)到保全部分神經(jīng)功能的目的。19編輯版ppt發(fā)病機(jī)制19編輯版ppt臨床表現(xiàn) 1.脊髓休克 脊髓受損后，損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓，各種反射、感覺及括約肌功能消失，數(shù)小時(shí)內(nèi)開始恢復(fù)，24周完全恢復(fù)。較嚴(yán)重的損傷有脊髓休克的過程，一般在36周后才逐漸出現(xiàn)受損水平以下的脊髓功能活動(dòng)。在脊髓休克期很難判斷脊髓受損是功能性的還是器

14、質(zhì)性的。但受傷當(dāng)時(shí)或數(shù)小時(shí)內(nèi)即有完全性的感覺喪失，特別是肢體癱瘓伴有震動(dòng)覺的喪失，提示有器質(zhì)性損傷。脊髓休克時(shí)間越長(zhǎng)，說明脊髓損傷程度越嚴(yán)重。20編輯版ppt臨床表現(xiàn)20編輯版ppt臨床表現(xiàn) 2.感覺障礙 脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺均喪失，部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺。 3.運(yùn)動(dòng)功能 橫貫性損傷，在脊髓休克期過后，受損平面以下的運(yùn)動(dòng)功能仍完全消失，但肌張力高，反射亢進(jìn)；部分損傷者則在休克期過后逐步出現(xiàn)部分肌肉的自主活動(dòng)。脊髓損傷后出現(xiàn)受損節(jié)段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征時(shí)，有定位診斷的意義。 4.反射活動(dòng) 休克期過后，受損平面以下肢體反射由消失逐

15、漸轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，張力由遲緩轉(zhuǎn)為痙攣。21編輯版ppt臨床表現(xiàn)21編輯版ppt臨床表現(xiàn)脊髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現(xiàn)伸性截癱。有時(shí)刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿，叫總體反射。 5.膀胱功能 脊髓休克期為無張力性神經(jīng)源性膀胱；脊髓休克逐漸恢復(fù)后表現(xiàn)為反射性神經(jīng)源性膀胱和間隙性尿失禁；脊髓恢復(fù)到反射出現(xiàn)時(shí)，刺激皮膚會(huì)出現(xiàn)不自主的反射性排尿，晚期表現(xiàn)為攣縮性神經(jīng)源性膀胱。 6.自主神經(jīng)功能紊亂 ?？沙霈F(xiàn)陰莖異常勃起、Horner綜合征、麻痹性腸梗性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。22編輯版ppt臨床表現(xiàn)脊髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現(xiàn)伸性截癱。有臨床表現(xiàn) 7.有部分病人脊髓

16、損傷后有特定的表現(xiàn)或綜合征 對(duì)于診斷有幫助。1985年，人們提出Brown-Squard綜合征，典型的這種損傷是由貫穿傷或刺入傷引起解剖上一側(cè)脊髓的切斷，雖然純粹的這種形式損傷臨床并不多見，但常有病人出現(xiàn)類似的癥狀，功能上表現(xiàn)為脊髓半切。其他較常見的綜合征包括： (1)脊髓中央損傷綜合征： 是最常見的頸椎綜合征，主要見于年齡較大者，尤其是中老年男性，這些病人受傷前常已有脊椎肥大癥及椎管狹窄，損傷通常為過伸性。23編輯版ppt臨床表現(xiàn)23編輯版ppt臨床表現(xiàn)除了一些脊椎肥大等原發(fā)改變外，在X線上多無或很少有異常表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為四肢癱，但上肢的癱瘓要重過下肢，上肢為遲緩性癱，下肢為痙攣性癱。開始時(shí)

17、即有排便及性功能障礙。大多數(shù)病人能恢復(fù)，并逐漸進(jìn)步使神經(jīng)功能達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定水平。在恢復(fù)過程中，下肢先恢復(fù)，膀胱功能次之，上肢尤其是手指恢復(fù)較慢。 脊髓中央損傷綜合征最初由Schneider提出，他認(rèn)為是由于中央灰質(zhì)出血及周圍白質(zhì)水腫引起。美國Miami大學(xué)學(xué)者通過尸體解剖研究認(rèn)為這并不是絕對(duì)的，更多的是散在的靠背側(cè)的白質(zhì)損傷。24編輯版ppt臨床表現(xiàn)除了一些脊椎肥大等原發(fā)改變外，在X線上多無或很少有異臨床表現(xiàn)新的資料與患者死前及死后的磁共振結(jié)果一致，提示黃韌帶肥大增厚在過伸時(shí)對(duì)其下面的脊髓組織產(chǎn)生一個(gè)切割性損傷。 (2)前脊髓損傷綜合征： 這類損傷常是由于過屈或脊椎軸性負(fù)荷機(jī)制所引起。常伴有脊椎

18、骨折和(或)脫位及椎間盤脫出。CT、脊髓造影或磁共振?？娠@示椎管前部及脊髓受壓。臨床表現(xiàn)為受傷水平以下總的運(yùn)動(dòng)功能喪失，及側(cè)束感覺功能(疼痛及溫度)喪失，而后束功能(本體感覺及位置覺等)不受影響。其預(yù)后要比脊髓中央損傷綜合征差。25編輯版ppt臨床表現(xiàn)新的資料與患者死前及死后的磁共振結(jié)果一致，提示黃韌帶臨床表現(xiàn) (3)圓錐損傷綜合征： 圓錐綜合征常伴有胸腰段脊髓損傷。其特點(diǎn)是脊髓與神經(jīng)根合并受累(如圓錐與馬尾受損)，同時(shí)存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷。圓錐成分的損傷與較上水平的脊髓損傷的預(yù)后相似，即完全性損傷預(yù)后差，不完全性損傷預(yù)后較好。馬尾神經(jīng)根損傷的預(yù)后較好，如同外周神經(jīng)損傷。但完全

19、性的圓錐或脊髓損傷，不完全的馬尾或神經(jīng)根損傷不是不常見的。這些病人如有足夠的減壓，有可能恢復(fù)到自己行走的狀態(tài)。26編輯版ppt臨床表現(xiàn)26編輯版ppt臨床表現(xiàn)但如果有長(zhǎng)期的完全性圓錐損傷綜合征，患者將不能排便及產(chǎn)生性功能障礙。 (4)馬尾損傷綜合征： 圓錐損傷綜合征的受傷常是從胸11腰1水平，而馬尾損傷綜合征見于從腰1到骶水平損傷，這些病人表現(xiàn)為單純的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，不但下肢反射降低，而且腸及膀胱反射也降低。臨床上常呈現(xiàn)出不完全性及不對(duì)稱性，并有好的預(yù)后。嚴(yán)重的圓錐及馬尾損傷病人常有慢性頑固性疼痛，比高水平的損傷更多見。 (5)急性Dejerine洋蔥皮樣綜合征： 27編輯版ppt臨床表現(xiàn)但

20、如果有長(zhǎng)期的完全性圓錐損傷綜合征，患者將不能排便及臨床表現(xiàn)這類損傷位于高頸位，是由于三叉神經(jīng)脊髓束受損所致。面及額部麻木、感覺減退及感覺缺失環(huán)繞于口鼻部呈環(huán)狀。軀體的感覺減退水平仍于鎖骨下，四肢有不同程度的癱瘓。28編輯版ppt臨床表現(xiàn)這類損傷位于高頸位，是由于三叉神經(jīng)脊髓束受損所致。面并發(fā)癥 急性脊髓損傷病人，每個(gè)系統(tǒng)都會(huì)受影響。肺不張及呼吸道分泌物淤積常引起肺炎及其他呼吸道的并發(fā)癥，心血管系統(tǒng)的淤積常會(huì)出現(xiàn)深靜脈栓塞。文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈血栓引起靜脈炎或致死性肺栓塞病例有3%13%。無感覺區(qū)的皮膚壓迫會(huì)引起褥瘡、潰瘍。肢體不能活動(dòng)引起肌肉萎縮及關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?cái)伩s。泌尿道系統(tǒng)的淤積會(huì)引起頻發(fā)感

21、染及鈣化形成。骨骼系統(tǒng)不活動(dòng)造成鈣的大量流失，產(chǎn)生泌尿道結(jié)石、異位骨、嚴(yán)重骨骼疏松癥及最終出現(xiàn)病理性骨折。29編輯版ppt并發(fā)癥29編輯版ppt并發(fā)癥胃腸道麻痹引起腸梗阻、潰瘍、出血及慢性便秘，有時(shí)還會(huì)并發(fā)胰腺炎。 40歲以上的急性脊髓損傷病人如因神經(jīng)源性休克引起心律不齊時(shí)、過去有心臟病史或心臟直接受損時(shí)，應(yīng)給予密切心臟監(jiān)護(hù)。對(duì)于年輕者，一般情況好的病人，給予一個(gè)多接頭的中心靜脈壓導(dǎo)管及外周靜脈通道，持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)對(duì)于降低心血管并發(fā)癥有很大作用。 急性脊髓損傷最常見的并發(fā)癥仍是累及呼吸系統(tǒng)，由于肋間肌的癱瘓引起肺功能的改變，在多發(fā)外傷病人中可以出現(xiàn)肋骨及肺實(shí)質(zhì)的直接外傷。30編輯版ppt并發(fā)癥

22、胃腸道麻痹引起腸梗阻、潰瘍、出血及慢性便秘，有時(shí)還會(huì)并并發(fā)癥對(duì)于高位四肢癱病人常給予預(yù)防性氣管插管，在動(dòng)脈血氧不夠或呼吸窘迫時(shí)應(yīng)給予氧氣，每4小時(shí)做1次胸物理治療，需要時(shí)可使用氧氣面罩、鼻管或呼氣末正壓面罩以維持血?dú)馑皆谡５姆秶?；作氣管插管?yīng)盡量經(jīng)鼻氣管插入，避免氣管切開。在頸14損傷的四肢癱病人，如無自主呼吸應(yīng)及早作氣管切開，并做好慢性氣道支持、間歇性超聲檢查、橫膈及膈神經(jīng)的電生理檢查。另外，肺活量、潮氣量及其他呼吸參數(shù)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。急性脊髓損傷病人尤其是四肢癱者如過早的氣管拔管，會(huì)出現(xiàn)黏液堵塞、肺不張，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫。31編輯版ppt并發(fā)癥對(duì)于高位四肢癱病人常給予預(yù)防性氣管插管，在動(dòng)脈

23、血氧不夠并發(fā)癥 在急性脊髓損傷病人出現(xiàn)急性消化道出血時(shí)?？芍旅?，故應(yīng)靜脈給予氫離子拮抗藥，放置胃管，維持胃分泌物低壓引流，每4小時(shí)測(cè)試pH值。頸椎水平的急性脊髓損傷病人常有神經(jīng)源性休克，這類患者常表現(xiàn)為交感神經(jīng)切除樣綜合征，如胃酸分泌增加、胃腸道相對(duì)缺血及無力，很易引起應(yīng)激性潰瘍。 除了心肺并發(fā)癥外，急性脊髓損傷病人的另一主要死亡原因是泌尿道感染伴敗血癥。生殖泌尿系統(tǒng)的處理是在急診室開始的，插入Floloy導(dǎo)尿管，進(jìn)行尿量輸出監(jiān)測(cè)，注意有無肉眼及顯微鏡下血尿，有導(dǎo)尿管的病人每4天應(yīng)作1次尿細(xì)菌培養(yǎng)，因?yàn)榭赡苡幸粋€(gè)無明顯癥狀的泌尿系感染。32編輯版ppt并發(fā)癥32編輯版ppt并發(fā)癥幾乎所有急性脊

24、髓損傷病人的麻痹膀胱都能檢測(cè)到細(xì)菌。另外，在ICU還有許多侵入性插管，如靜脈插管、動(dòng)脈插管，甚至心臟插管和顱骨牽引鉗等，都有高并發(fā)膿毒血癥的危險(xiǎn)，因此各種診療措施均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并執(zhí)行有關(guān)的護(hù)理常規(guī)。 有多系統(tǒng)創(chuàng)傷的病人通常出現(xiàn)分解代謝狀態(tài)，分解代謝狀態(tài)下不利于愈合及免疫反應(yīng)，故所有急性脊髓損傷病人入院后24h，應(yīng)給予中央靜脈高營養(yǎng)支持、靜脈高熱量輸入，直到腸鳴音恢復(fù)，腸鳴音恢復(fù)后給予口服或鼻飼流質(zhì)，以后逐漸改變，直至盡可能快地達(dá)到正常飲食。33編輯版ppt并發(fā)癥幾乎所有急性脊髓損傷病人的麻痹膀胱都能檢測(cè)到細(xì)菌。另外并發(fā)癥 四肢癱的病人，失去皮膚感覺及主動(dòng)翻身能力，久臥后凡是骨突出的部位容易

25、引起褥瘡，最常見的部位有： 骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、股骨大轉(zhuǎn)子、后跟、腓骨頭等。褥瘡嚴(yán)重者可達(dá)骨，引起骨髓炎，長(zhǎng)期衰竭以致死亡，故應(yīng)予以氣墊床或膠墊，每2小時(shí)翻身1次，骨突部位皮膚保持清潔干燥。創(chuàng)面久不愈合，可作整形外科手術(shù)。急性期，有許多作者推薦使用Roto-Rest治療床，對(duì)于急性期脊柱不穩(wěn)定的病人，這種可活動(dòng)的Roto-Rest治療床是最佳的治療裝置，其可以活動(dòng)身體任何部位而不影響脊柱的穩(wěn)定性，對(duì)于大部分急性脊髓損傷病人是安全的。34編輯版ppt并發(fā)癥34編輯版ppt并發(fā)癥理想的是，每個(gè)病人都連續(xù)在床上旋轉(zhuǎn)，每24小時(shí)至少20次，只在進(jìn)食、清潔、物理治療、呼吸治療、神經(jīng)功能檢查及放射學(xué)檢

26、查時(shí)才停止。此裝置也可用于術(shù)后有高危險(xiǎn)性的心肺、皮膚及癱瘓后其他系統(tǒng)綜合征的病人、早期手術(shù)病人。持續(xù)活動(dòng)可降低急性脊髓損傷被固定狀態(tài)下的并發(fā)癥。35編輯版ppt并發(fā)癥理想的是，每個(gè)病人都連續(xù)在床上旋轉(zhuǎn)，每24小時(shí)至少20實(shí)驗(yàn)室檢查 腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或脫落的脊髓組織時(shí)，證明脊髓實(shí)質(zhì)有損傷，至少蛛網(wǎng)膜下腔有出血?？显囼?yàn)有梗阻時(shí)，說明脊髓有受壓情況，二者都是早期手術(shù)適應(yīng)證。36編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查36編輯版ppt其他輔助檢查 1.X線平片 通常應(yīng)攝正位、側(cè)位和雙斜位片，但應(yīng)防止為追求好的影像結(jié)果而過度搬動(dòng)病人。宜先攝側(cè)位片。閱片時(shí)應(yīng)觀察： 脊柱的整體對(duì)線、排列；椎體骨折、脫位的類型；附

27、件有無骨折；椎間隙有無狹窄或增寬(分別揭示椎間盤突出和前縱韌帶斷裂)，有無棘突間隙增寬(提示棘間韌帶損傷)。其中前兩項(xiàng)意義最大，但有時(shí)受傷瞬間脫位嚴(yán)重，過后可恢復(fù)對(duì)線。過伸過屈位可觀察穩(wěn)定性，但應(yīng)慎用。 2.CT掃描 軸位CT可顯示椎管形態(tài)、有無骨折片突入。37編輯版ppt其他輔助檢查37編輯版ppt其他輔助檢查腰穿注入水溶性造影劑后再行CT，可清楚地顯示突出的椎間盤及脊髓受壓移位情況。當(dāng)脊髓水腫增粗時(shí)，環(huán)形蛛網(wǎng)膜下腔可變窄或消失。 3.脊髓碘水造影 可顯示蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻、脊髓受壓程度和方向、神經(jīng)根有無受累。 4.磁共振成像 是迄今惟一能觀察脊髓形態(tài)的手段、有助于了解脊髓受損的性質(zhì)、程度、

28、范圍，發(fā)現(xiàn)出血的部位及外傷性脊髓空洞，因而能夠幫助判斷預(yù)后。脊髓損傷早期病變區(qū)磁共振信號(hào)特點(diǎn)與病理類型及預(yù)后的關(guān)系如表1。38編輯版ppt其他輔助檢查腰穿注入水溶性造影劑后再行CT，可清楚地顯示突出其他輔助檢查表1顯示T2加權(quán)像上的信號(hào)在不同類型的損傷中有特征性改變。T1加權(quán)像往往僅表現(xiàn)為脊髓的增粗，有定位意義。明顯的不足之處是磁共振成像對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變觀察不清。 5.體感誘發(fā)電位 電刺激周圍神經(jīng)時(shí)，在大腦皮質(zhì)相應(yīng)的感覺區(qū)可記錄到電位變化。脊髓損傷時(shí)可借此項(xiàng)檢查判斷脊髓功能和結(jié)構(gòu)的完整性。受傷24h以后檢查，不能引出誘發(fā)電位，且經(jīng)數(shù)周內(nèi)連續(xù)檢查仍無恢復(fù)者，表明為完全性損傷；受傷后即能引出誘發(fā)電

29、位，或者經(jīng)過一段時(shí)間能夠引出異常電位波者，表明為不完全性損傷。39編輯版ppt其他輔助檢查表1顯示T2加權(quán)像上的信號(hào)在不同類型的損傷中有特其他輔助檢查缺點(diǎn)是本檢查僅反映感覺功能，無法評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能。40編輯版ppt其他輔助檢查缺點(diǎn)是本檢查僅反映感覺功能，無法評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能。4診斷 Denis l983年根據(jù)胸腰椎損傷的CT表現(xiàn)，提出脊柱分為前、中、后三柱的概念。前柱包括前縱韌帶、椎體前部和椎間盤纖維環(huán)前部；中柱包括椎體后半部、纖維環(huán)后部、后縱韌帶和椎弓部；后柱包括椎弓、小關(guān)節(jié)和后方韌帶復(fù)合體(棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊)。當(dāng)有兩柱或三柱受損時(shí)，才視為不穩(wěn)定。關(guān)鍵在于是否保持中柱的完整性。此

30、標(biāo)準(zhǔn)亦適用于下頸椎。 1.閉合性脊髓損傷的診斷 包括： (1)脊柱損傷的水平、骨折類型、脫位狀況。41編輯版ppt診斷41編輯版ppt診斷 (2)脊柱的穩(wěn)定性。 (3)脊髓損傷的水平、程度。 脊柱損傷的水平、脫位情況一般只需X線片即能判斷，而骨折類型有時(shí)尚需參照CT片。 2.保持脊柱穩(wěn)定性主要依靠韌帶組織的完整 臨床實(shí)際中所能觀察到的、造成不穩(wěn)定的因素綜合起來有： (1)前柱： 壓縮50%(此時(shí)若中柱高度不變，則提示后方的韌帶結(jié)構(gòu)撕裂)。 (2)中柱： 受損(其他兩柱必有一個(gè)結(jié)構(gòu)不完整)。 (3)后柱： 骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞： 42編輯版ppt診斷42編輯版ppt診斷矢狀向脫位3.5mm(頸)或3.5

31、mm(胸、胸腰)；矢狀向成角11(頸)，5(胸、胸腰)或11(腰)。 (4)神經(jīng)組織損傷： 提示脊柱遭受強(qiáng)大外力作用而變形、移位、損傷。 (5)原有關(guān)節(jié)強(qiáng)直： 說明脊柱已無韌帶的支持。 (6)骨質(zhì)異常。 3.寰樞椎不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn) (1)寰椎前結(jié)節(jié)后緣與齒狀突前緣的間距3mm。 (2)寰椎側(cè)塊向兩側(cè)移位的總和7mm。 脊髓損傷的水平是指保留有完整感覺、運(yùn)動(dòng)功能的脊髓的最末一節(jié)。43編輯版ppt診斷矢狀向脫位3.5mm(頸)或3.5mm(胸、胸腰)；診斷完全性損傷指包括最低骶節(jié)在內(nèi)的感覺、運(yùn)動(dòng)功能消失。應(yīng)檢查肛門皮膚黏膜交界區(qū)的輕觸覺和痛覺并指診肛門括約肌的隨意收縮功能。不完全損傷指損傷水平以下有部

32、分感覺、運(yùn)動(dòng)功能保留，包括最低骶節(jié)。44編輯版ppt診斷完全性損傷指包括最低骶節(jié)在內(nèi)的感覺、運(yùn)動(dòng)功能消失。應(yīng)檢查鑒別診斷 1.椎管內(nèi)出血 外傷，如高處墜落背部或臂部著地，背部直接受力等偶可引起椎管內(nèi)血管破裂出血；原有血管畸形、抗凝治療、血液病等病人輕度受傷即可出血(亦可為自發(fā)性)。血腫可位于硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔和髓內(nèi)。起病較急，常有根性疼痛，亦可有脊髓壓迫癥狀，往往累及幾個(gè)節(jié)段。蛛網(wǎng)膜下腔和髓內(nèi)出血時(shí)，腰穿腦脊液呈血性。軸位CT可見到相應(yīng)部位有高密度影。MRI則可顯示異常信號(hào)，早期(2天)T1加權(quán)像改變不明顯，T2加權(quán)像上呈低信號(hào)；此后隨著血腫紅細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白增多，使T1時(shí)間縮短，在

33、T1加權(quán)像上出現(xiàn)高信號(hào)；約1周后紅細(xì)胞破裂，出現(xiàn)細(xì)胞外正鐵血紅蛋白，使T2時(shí)間延長(zhǎng)，故T2上變?yōu)楦咝盘?hào)(T1上仍為高信號(hào))。45編輯版ppt鑒別診斷45編輯版ppt鑒別診斷 2.脊髓栓系綜合征 當(dāng)腰背部受直接打擊或摔傷時(shí)，可使原有脊髓栓系綜合征患者的癥狀加重，出現(xiàn)雙腿無力，行走困難，括約肌功能障礙。MRI上可以看到圓錐低位、終絲增粗，多伴有脊柱裂、椎管內(nèi)和(或)皮下脂肪瘤。46編輯版ppt鑒別診斷46編輯版ppt治療 現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)掌握正確的搬運(yùn)方法對(duì)于防止加重?fù)p傷有極其重要意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，繼發(fā)于脊柱損傷的神經(jīng)功能損害中，25%是搬運(yùn)不當(dāng)引起的。未經(jīng)專門訓(xùn)練者，不要單人搬動(dòng)可能有脊柱、脊髓損傷的病人

34、，除非有危及病人生命的險(xiǎn)情發(fā)生，例如病人躺在燃燒的汽車?yán)锘蝾^面部浸沒在水中。搬運(yùn)截癱病人的正確方法是： 3人位于病人一側(cè)，同時(shí)將其水平抬起，放在木板上，盡快送到?？漆t(yī)院。 閉合性脊髓損傷的現(xiàn)代治療原則是： 47編輯版ppt治療47編輯版ppt治療早期治療、綜合治療、復(fù)位與同定、解除壓迫、防治并發(fā)癥和康復(fù)訓(xùn)練。 1.非手術(shù)治療 (1)顱骨牽引： 適用于頸椎骨折、脫位或上胸段骨折、脫位的早期治療，術(shù)中亦常需施行。常用Crutchfield牽引鉗和Gardner-Wells牽引弓(兩端為可旋入兩側(cè)骨板的螺釘，較為方便，不易滑脫)。開始的牽引重量為每個(gè)椎體1kg左右，每10分鐘增加2kg，最多不超過2

35、0kg。經(jīng)X線片證實(shí)復(fù)位后，若不需一步手術(shù)治療，則以58kg維持12個(gè)月，待纖維愈合后改用其他支具制動(dòng)，如項(xiàng)圈、頸胸支架，時(shí)間約3個(gè)月。48編輯版ppt治療早期治療、綜合治療、復(fù)位與同定、解除壓迫、防治并發(fā)癥和康治療 (2)頸胸支架(又稱顱背心)： 特別適用于頸段不全損傷者，可使其早期下地活動(dòng)，也用于頸椎融合術(shù)后外同定。國外廣泛應(yīng)用此法。 (3)手法整復(fù)： 適用于胸椎骨折和脫位。前后脫位者，取俯臥位，兩下肢各由一人牽引并逐漸抬高，使脊柱后伸，然后按壓背部使之復(fù)位，隨后翻身仰臥，局部墊枕呈過伸拉。如伴有側(cè)方脫位，取側(cè)臥位(上位椎體移向的一側(cè)在下)，下方墊枕，由兩人各牽一下肢向上方彎曲脊柱，術(shù)者按

36、壓下位脊椎，復(fù)位后改為俯臥，按前述方法整復(fù)前后脫位，最后仰臥保持過伸位。49編輯版ppt治療49編輯版ppt治療 (4)姿勢(shì)復(fù)位： 適用于胸腰段脫位，英國著名脊髓損傷專家Cuttmann倡用此法。病人取仰臥位，背部骨折處墊以軟枕，使脊柱呈過伸姿勢(shì)，并逐步墊高，增加過伸，達(dá)到復(fù)位。一般需2個(gè)月才能使復(fù)位穩(wěn)定，在此期間要定時(shí)翻身并維持過伸位。 上述(3)、(4)法不適用于椎板和棘突骨折。 2.藥物治療 (1) 甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)： 主要作用是抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，可以穩(wěn)定溶酶體膜，提高神經(jīng)元及其軸突對(duì)繼發(fā)損傷的耐受，減輕水腫，以防止繼發(fā)性脊髓損害，為手術(shù)治療爭(zhēng)奪時(shí)間。50編輯版ppt治

37、療50編輯版ppt治療1990年美國第二次全國急性脊髓損傷研究(NASCIS)確認(rèn)： 早期大劑量應(yīng)用 甲潑尼龍是治療人類急性脊髓損傷的有效方法。損傷后8h內(nèi)開始應(yīng)用，首劑30mg/kg，繼之5.4mg/(kgh)23h。而最近NASCIS的研究顯示在創(chuàng)傷發(fā)生后3h內(nèi)給藥的效果會(huì)有明顯的提高。但大劑量激素的應(yīng)用必須密切注意應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。21-氧基類固醇作為一種新型的制劑，其抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的能力強(qiáng)于 甲潑尼龍，而不易引起激素所具有的副作用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出良好效果，已被列入第三次美國急性脊髓損傷研究(NASCIS)計(jì)劃。51編輯版ppt治療1990年美國第二次全國急性脊髓損傷研究

38、(NASCIS治療 (2)甘露醇、呋塞米(速尿)等脫水藥物可減輕脊髓水腫，宜早期使用。 (3) 神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)： 為神經(jīng)節(jié)苷脂類(Ganglioside，Gg)，Gg是組織細(xì)胞膜上含糖鞘脂的唾液酸。 神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)在哺乳類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞膜上含量很高，特別是髓鞘、突觸、突觸間隙，能為受損脊髓(特別是軸突)提供修復(fù)的原料。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中具有激活Na -K -ATP酶、腺苷酸環(huán)化酶、磷酸化酶的活性，防止神經(jīng)組織因缺血損傷造成的細(xì)胞水腫，提高神經(jīng)細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下的存活率，并有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突、樹突發(fā)芽再生的作用。52編輯版ppt治療52編輯版ppt治療Ceisler 1992年總結(jié)認(rèn)為脊髓損傷后應(yīng)用 神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)治療組的Fran