中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染課件

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染趙繼宗中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染趙繼宗中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染趙繼宗中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)由細(xì)菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大多屬于重癥病死率高，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多存在血-腦屏障，治療困難2021/11/142中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)由細(xì)菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大多屬于重癥病死率高，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多存在血-腦屏障，治療困難2021/11/142急性細(xì)菌性腦膜炎又稱(chēng)“化膿性腦膜炎流行性腦膜炎除外細(xì)菌感染途徑有：直接經(jīng)鼻咽部黏膜侵入，隨血流到達(dá)腦膜繼發(fā)于鄰近感染病灶如中耳炎繼發(fā)于遠(yuǎn)隔部位的感染如肺炎發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后2021/11/143急性細(xì)菌性腦膜炎-病原體不同病原體

2、引起腦膜炎臨床表現(xiàn)相似，難以憑病癥、體征區(qū)分何種病原菌 1個(gè)月以?xún)?nèi)新生兒，最常見(jiàn)病原菌是B族鏈球菌，其次是大腸埃希菌和其他G-桿菌、李斯特菌；很少有G+球菌 從幼兒到成人，肺炎鏈球菌最多見(jiàn)，也有流感嗜血桿菌；李斯特菌少見(jiàn)免疫功能低下除外2021/11/144中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)老年人患細(xì)菌性腦膜炎，常見(jiàn)病原菌是肺炎鏈球菌、李斯特菌和革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌 開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷尤其是伴有腦脊液漏者或開(kāi)顱手術(shù)后，包括人工耳蝸植入術(shù)后，最常引起細(xì)菌性腦膜炎的還是肺炎鏈球菌，但也可能是金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌 2021/11/145急性細(xì)菌性腦膜炎-病原

3、體閉合性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液漏者感染常由肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌引起 腦室-腹腔引流術(shù)后發(fā)生腦室炎、腦膜炎，常見(jiàn)病原菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸道桿菌、痤瘡丙酸桿菌，偶爾可見(jiàn)類(lèi)白喉?xiàng)U菌 2021/11/146細(xì)菌性腦膿腫主要來(lái)源： 四條途徑鄰近感染灶蔓延而來(lái)，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇感染 遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高創(chuàng)傷感染，尤其是戰(zhàn)時(shí)顱腦創(chuàng)傷 手術(shù)后感染，多與腦室引流管和硬腦膜下引流管放置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān) 2021/11/147腦膿腫致病菌種類(lèi)與感染來(lái)源密切相關(guān)總的來(lái)說(shuō)鏈球菌最為常見(jiàn)，占60%70%，米氏鏈球菌群尤其常見(jiàn)源自鄰近部位感染腦

4、膿腫常為G-腸道桿菌創(chuàng)傷或術(shù)后腦膿腫主要是金黃色葡萄球菌厭氧菌主要是類(lèi)桿菌相當(dāng)常見(jiàn)，且常與需氧菌并存的混合感染 2021/11/148腦膿腫致病菌種類(lèi)與感染來(lái)源密切相關(guān)真菌性腦膿腫有增多傾向可能與較廣泛使用免疫抑制劑如器官移植、糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素有關(guān)念珠菌最常見(jiàn)，其次是曲霉菌，但大多由其他感染部位如肺曲霉菌病播散而來(lái)，單獨(dú)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)極少 偶見(jiàn)毛霉菌腦膿腫，多發(fā)生在重病人，也有開(kāi)放性顱腦損傷直接引起2021/11/149硬腦膜下積膿膿液積聚于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的不同部位，病癥體征不同主要來(lái)源于額竇和篩竇感染，較少源自中耳和乳突感染主要病原菌為需氧鏈球菌和金黃色葡萄球菌，也可能是G-桿菌

5、、腸球菌、厭氧菌如中間鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、脆弱類(lèi)桿菌 成人，顱腦損傷、手術(shù)后感染和硬腦膜下血腫繼發(fā)感染多見(jiàn) 2021/11/1410硬腦膜外膿腫 臨床少見(jiàn)，膿腫局限于硬腦膜外腔，多伴有鄰近顱骨骨髓炎，也常侵透硬腦膜形成硬腦膜下積膿，常發(fā)生在手術(shù)后病因和發(fā)病機(jī)制與硬腦膜下積膿相近 60%90%病原菌是金黃色葡萄球菌，約18%是需氧或厭氧鏈球菌，13%左右是G-桿菌，以大腸桿菌和銅綠假單胞菌為主偶有真菌念珠菌感染 除抗菌藥物治療外應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)2021/11/1411化膿性顱內(nèi)血栓性靜脈炎 主要來(lái)源于鼻旁竇額竇，篩竇、中耳、乳突、面部和口咽部感染預(yù)后不良，總病死率約34%，假設(shè)上矢狀竇完全閉塞病死率

6、高達(dá)78%靜脈海綿竇、橫竇和上矢狀竇最易發(fā)生，可同時(shí)引起硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿和腦膜炎最常見(jiàn)病原菌是金黃色葡萄球菌，較少見(jiàn)病原菌有凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、G-桿菌、厭氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌2021/11/1412無(wú)菌性腦膜炎 又稱(chēng)急性無(wú)菌性腦膜炎綜合征，分感染性和非感染性感染性的病因是病毒，絕大局部是腸病毒非感染性由藥物引起非類(lèi)固醇抗炎藥、甲硝唑、磺胺、卡馬西平等2021/11/1413無(wú)菌性腦膜炎 常見(jiàn)膽脂瘤開(kāi)顱術(shù)后臨床表現(xiàn)為頭痛、頸抵抗、惡心和嘔吐或精神狀態(tài)改變腦脊液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腦脊液常規(guī)涂片染色和培養(yǎng)陰性，葡萄糖水平正?？砂榘l(fā)細(xì)菌性腦膜炎術(shù)后早期34 d內(nèi)血和腦

7、脊液C-反響蛋白水平較高提示細(xì)菌感染的可能；腦脊液或糞便基因擴(kuò)增技術(shù) (PCR)也有參考價(jià)值2021/11/1414輔助檢查影像學(xué)檢查：CT和MRI顯示腦膜炎和腦膿腫腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化變化：細(xì)菌性腦膜炎白細(xì)胞總數(shù)多在1 000mm3以上，多核中性粒細(xì)0.8(可達(dá)0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查：涂片檢查細(xì)菌105ml，平均每個(gè)油鏡視野發(fā)現(xiàn)1個(gè)細(xì)菌 ；腦脊液培養(yǎng)90可獲明確診斷 抗原抗體結(jié)合試驗(yàn)：(1)免疫對(duì)流電泳測(cè)定抗原；(2)乳膠凝集試驗(yàn)；(3)間接螢光試驗(yàn) 2021/11/1415抗菌藥物與血腦屏障 根據(jù)通過(guò)血腦屏障能力，將抗菌藥物分三類(lèi)：能通過(guò)正常血-腦屏障的抗

8、菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方新諾明，甲硝唑大劑量能局部通過(guò)血-腦屏障或能通過(guò)炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，氨曲南，厄他培南，美羅培南，慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素，萬(wàn)古霉素，磷霉素，環(huán)丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟胞嘧啶不能通過(guò)血-腦屏障的抗菌藥物：局部氨基糖苷類(lèi)，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)和克林霉素2021/11/1416抗菌藥物應(yīng)用途徑 鞘內(nèi)注射將抗菌藥物注入蛛網(wǎng)膜下的問(wèn)題: 不易均勻分布于腦室系統(tǒng)，療效欠理想 毒性反響大 劑量過(guò)大可引起腦膜或神經(jīng)根刺激病癥 蛛網(wǎng)膜下腔粘連 甚至驚厥、昏迷、死亡 故不主張鞘內(nèi)注射2021/11/1417抗菌藥物應(yīng)用途徑特殊情況下，

9、如G-腸道桿菌或金黃色葡萄球菌腦膜炎，鞘內(nèi)注射(尤其是腦室內(nèi)注射)仍有其適應(yīng)證可使用品種包括氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬(wàn)古霉素、兩性霉素、多粘菌素B、多粘菌素E等 2021/11/1418抗菌藥物選擇原那么 首選殺菌性和廣譜抗菌藥 -內(nèi)酰胺類(lèi) 藥物進(jìn)入腦脊液濃度要高，藥量要足，半衰期和抗菌后效應(yīng)PAE要長(zhǎng) 一般宜靜脈滴注，不選擇口服給藥療程要夠長(zhǎng)，退熱好轉(zhuǎn)后再用藥一段時(shí)間一般2周 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素：盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)q8h，q6h 2021/11/1419抗菌藥物選擇原那么碳青霉烯類(lèi)有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔(23次/d)氨基糖苷類(lèi)屬于濃度依賴(lài)性抗生素，

10、推薦把一天總量一次給藥方案 氟喹諾酮類(lèi)為12次/d聯(lián)合用藥：抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 抗菌藥物與抗癲癇、降顱內(nèi)壓藥物聯(lián)合一旦作出臨床診斷，應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開(kāi)場(chǎng)經(jīng)歷治療；或先用藥，但必須在用藥后30min之內(nèi)獲取培養(yǎng)標(biāo)本 2021/11/1420抗菌藥物經(jīng)歷治療 腦脊液涂片染色結(jié)果陰性的細(xì)菌性腦膜炎首選氨芐西林加頭孢曲松或頭孢噻肟；重癥也可選美羅培南 腦膜炎病人腦脊液涂片染色發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 ： G-雙球菌提示腦膜炎奈瑟菌：按流行性腦膜炎治療，首選青霉素G G+雙球菌提示肺炎鏈球菌：鑒于對(duì)青霉素耐藥菌株日趨增多，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟；加萬(wàn)古霉素；療程2周 2021/11/1421抗菌藥物經(jīng)歷治療G-桿菌提

11、示流感桿菌、腸道桿菌，有時(shí)是銅綠假單胞菌：可選用的抗生素有頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢吡肟，頭孢哌酮-舒巴坦；療程4周 G+桿菌提示李斯特菌：氨芐西林加一種氨基糖苷類(lèi)，如阿米卡星創(chuàng)傷或術(shù)后感染，宜用萬(wàn)古霉素加頭孢吡肟或頭孢他啶 2021/11/1422抗菌藥物針對(duì)性治療 葡萄球菌腦膜炎：對(duì)MSSA可用苯唑西林、氯唑西林; 對(duì)MRSA，MRSE用萬(wàn)古霉素 銅綠假單胞菌腦膜炎：頭孢他啶+氨基糖苷類(lèi)，效果不好可選用美羅培南、環(huán)丙沙星等 流感桿菌腦膜炎：頭孢曲松李斯特菌腦膜炎：氨芐西林+氨基糖苷類(lèi)厭氧菌感染：首選甲硝唑+廣譜抗生素真菌感染可選用氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B手術(shù)后急性細(xì)菌性感染，大多需要手術(shù)清創(chuàng)或取出體內(nèi)裝置物，使用