血漿的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、血漿的臨床應(yīng)用血漿的臨床應(yīng)用血漿新鮮冰凍血漿（FFP）普通冰凍血漿從全血中分離并在6h8h內(nèi)快速冰凍，含有全部凝血因子包括不穩(wěn)定凝血因子，保存期一年，一年后成為普通冰凍血漿從全血分離在624小時內(nèi)冰凍，保存期五年（不含因子和）血漿新鮮冰凍血漿（FFP）普通冰凍血漿從全血中分離并在6h血漿的臨床應(yīng)用 單個凝血因子缺乏的補充 肝病病人獲得性凝血功能障礙 因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙 口服香豆素類藥物過量引起出血者 抗凝血酶缺乏 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 治療性血漿置換術(shù)血漿的臨床應(yīng)用 單個凝血因子缺乏的補充單個凝血因子缺乏的補充臨床多見第因子和第缺乏引起的出血第因子引起的甲型血友病和第缺乏引

2、起 的乙型血友病可引起出血在沒有相應(yīng)凝血因子濃縮劑的情況下可選用FFP替代治療但對于中、重度血友病的病人，輸注劑量受到限制，最好選擇相應(yīng)凝血因子濃縮劑單個凝血因子缺乏的補充臨床多見第因子和第缺乏引起的出血肝病病人獲得性凝血功能障礙 急性肝衰竭引起的出血是輸注FFP最好的適應(yīng)證 凝血因子絕大多數(shù)是在肝臟合成，肝病可導(dǎo)致凝血因子的合成減少，特別是第、第、第和第因子，有些還有纖維蛋白原的減少 凝血因子缺乏可導(dǎo)致出血 在補充FFP基礎(chǔ)上還應(yīng)給予維生素K1靜脈滴注 輸注劑量根據(jù)病情決定；不同個體差異較大 常規(guī)劑量1015mL/kg肝病病人獲得性凝血功能障礙 急性肝衰竭引起的出血是輸注FFP大量輸血伴發(fā)的

3、凝血功能障礙大量輸血是指24小時內(nèi)輸注等于或大于自身血容量的輸血大量輸血時可能發(fā)生稀釋性凝血病，需輸注FFP補充凝血因子大量輸血時，凝血因子可能稀釋，但稀釋性凝血病很少見大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙大量輸血是指24小時內(nèi)輸注等于或大大量輸血伴發(fā)的稀釋性凝血因子減少引起的凝血障礙少見的原因輸血量達(dá)1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。凝血因子水平只需達(dá)到正常水平的20%30%即可止血；肝臟功能正常的病人，肝臟可不斷合成凝血因子大量輸血伴發(fā)的稀釋性凝血因子減少引起的凝血障礙少見的原因輸血 * 輸血量1.5個自身血容量，稀釋性血小板不可避免 * 大量輸血不宜預(yù)防性輸注FFP

4、 * 輸血量2.0個自身血容量，稀釋性凝血病可能發(fā)生 * PT和APTT 正常對照1.5倍伴微血管滲血應(yīng)輸FFP * 輸血量1.5個自身血容量，稀釋性血小板不可避免 大量輸血時稀釋性血小板引起的出血比稀釋性凝血因子引起的出血更常見血小板計數(shù)50109/L伴微血管滲血應(yīng)輸血小板大量輸血時稀釋性血小板引起的出血比稀釋性凝血因子引起的出血更口服香豆素類藥物過量第、第、第和第因子是維生素K依賴因子，雙香豆素類藥物，可通過干擾維生素K羧化作用來抑制肝臟合成維生素K依賴的凝血因子如口服這類藥物過量，會導(dǎo)致PT延長和出血，應(yīng)立即靜注維生素K1維生素K1注射后需612小時才能糾正，對于急性出血，應(yīng)輸注FFP或

5、普通冰凍血漿，從而立即止血口服香豆素類藥物過量第、第、第和第因子是維生素K依賴抗凝血酶缺乏 抗凝血酶對凝血過程中多種凝血因子有 抑制作用 抗凝血酶缺乏可引起出血 服用避孕藥、創(chuàng)傷、肝臟病或接受手術(shù) 的病人也常常出現(xiàn)抗凝血酶缺乏 如無抗凝血酶濃縮劑，可用FFP抗凝血酶缺乏 抗凝血酶對凝血過程中多種凝血因子有 血栓性血小板減少性紫癜（TTP）急性TTP特點：血小板減少、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和腎功能不全血漿輸注和血漿置換都可使用FFP輸注血小板加重血栓形成血栓性血小板減少性紫癜（TTP）急性TTP特點：血小板減少、血漿置換時作為置換液血漿置換可去除病人血液中含有的致病因子血漿置換時

6、作為置換液血漿置換可去除病人血液中含有的致病因子血漿的不合理使用 血漿不宜用于擴(kuò)容 血漿不宜用于補充營養(yǎng) 血漿不宜用于增強機體免疫力 血漿不宜用于全血再構(gòu)成（重組全血）血漿的不合理使用 血漿不宜用于擴(kuò)容血漿不宜用于擴(kuò)容因為血漿沒有常規(guī)滅活病毒血漿可引起過敏反應(yīng),還能引起輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)晶體液、人造膠體液和白蛋白上述風(fēng)險小，故擴(kuò)容應(yīng)首選血漿不宜用于擴(kuò)容因為血漿沒有常規(guī)滅活病毒血漿不宜用于補充營養(yǎng) 因為輸注的異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機體組織蛋白質(zhì)的合成，而血漿蛋白以白蛋白為主，白蛋白的半衰期約為20天，所含氨基酸釋放緩慢血漿不宜用于補充營養(yǎng) 因為輸注的異體蛋白質(zhì)必須先

7、分解成氨基酸血漿不宜用于補充營養(yǎng) 必須氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量較低，從營養(yǎng)學(xué)的角度而言，給危重病人輸注FFP以補充營養(yǎng)的價值不大，反而可能引起輸血反應(yīng) 補充營養(yǎng)正確的做法是口服食物及腸胃外靜脈營養(yǎng)療法血漿不宜用于補充營養(yǎng) 必須氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量較低血漿不宜用于增強免疫力 血漿中含有免疫球蛋白，但臨床應(yīng)用的血漿為單個供者，所含免疫球蛋白低，抗體含量少 對血容量正常的病人而言，靠輸注FFP來提高血漿免疫球蛋白的水平是不可取的血漿不宜用于增強免疫力 血漿中含有免疫球蛋白，但臨床應(yīng)用的血血漿不宜用于全血再構(gòu)成2單位紅細(xì)胞+1單位血漿1單位紅細(xì)胞+1單位血漿搭配輸血不可取!原因：增加輸

8、血的風(fēng)險,搭配所用的血漿達(dá)不到補充凝血因子的目的(量不足)血漿不宜用于全血再構(gòu)成2單位紅細(xì)胞+1單位血漿搭配輸血不可血漿輸注的并發(fā)癥并發(fā)癥包括輸血相關(guān)性急性肺損傷（ TRALI），過敏，傳播病毒及細(xì)菌，循環(huán)超負(fù)荷等TRALI是一種嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，發(fā)生率約0.02，近年國外有較多報道，國內(nèi)報道較少血漿輸注的并發(fā)癥并發(fā)癥包括輸血相關(guān)性急性肺損傷（ TRALI輸血相關(guān)性急性肺損傷(非心源性肺水腫 )一、病因獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補體 中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋

9、白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性肺水腫或ARDS。輸血相關(guān)性急性肺損傷(非心源性肺水腫 )一、病因三、癥狀和體征 輸血后16小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓. 兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。 如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。 四、治療 停止輸血并及時作對癥處理五、預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（采出的血應(yīng)去除血漿并廢棄）。三、癥狀和體征血漿使用的禁忌證 輸注血漿曾發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病人（如過敏性休克，喉頭水腫等） 對血漿蛋白過敏的病人，如缺乏IgA已產(chǎn)生 IgA抗體者血漿使用的禁忌證 輸注血漿曾發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的

10、病人（如過敏性血漿輸注的劑量和方法血漿輸注的劑量取決于適應(yīng)證和每個患者具體情況。一般認(rèn)為輸注FFP的劑量為每公斤體重1015ml，大多數(shù)凝血因子被提高到正常水平的25%30%就能有效止血。輸注FFP的速度不應(yīng)超過10ml/min。單個獻(xiàn)血者的血漿必須與受血者的ABO血型相同或相容，不必作交叉配合試驗血漿輸注的劑量和方法血漿輸注的劑量取決于適應(yīng)證和每個患者具體注意：血漿不能夠匯集，輸用血漿時不能加任何藥物患者的ABO血型 供者血漿ABO血型未知 緊急時發(fā)AB型血漿O O, A, B, ABA A, ABB B, ABAB AB (A, 如果AB不夠用)注意：血漿不能夠匯集，輸用血漿時不能加任何藥

11、物患者的ABO血血漿的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件1.補充血容量：急性失血病人尚未輸紅細(xì)胞就開始輸血漿或補液擴(kuò)容階段既輸紅細(xì)胞又輸血漿或血漿用量大，紅細(xì)胞用得少。2.搭配輸注：紅細(xì)胞和血漿等量或接近等量輸注。血漿不合理應(yīng)用1.補充血容量：急性失血病人尚未輸紅細(xì)胞就開始輸血漿或補液擴(kuò)3.補充營養(yǎng)：無出血臨床表現(xiàn)的癌癥病人或慢性疾病病人輸血漿，每天或隔天輸注。4.促進(jìn)傷口愈合：手術(shù)后無活動性出血病人輸血漿。5.補充蛋白：總蛋白52g/L以上，白蛋白28g/L以上輸血漿。 血漿不合理應(yīng)用3.補充營養(yǎng)：無出血臨床表現(xiàn)的癌癥病人或慢性疾病病人輸血漿，說 明1. 病人傷口有彌漫性滲血，即便無凝血指標(biāo)輸血小板或血漿均算

12、合理。2.總蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化病人白/球倒置，在無白蛋白供應(yīng)的前提下，輸血漿算其合理。說 明1. 病人傷口有彌漫性滲血，即便無凝血指標(biāo)輸血小板或介紹國外兩個病例 病例來源 世界衛(wèi)生組織編. 高峰主譯. 臨床用血. 人民衛(wèi)生出版社，2002介紹國外兩個病例 病例來源病例1： 一、病例簡介 一位36歲男子在一次斗毆中被刀割傷上肢、胸部和腹部，形成多處割裂傷。 最嚴(yán)重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當(dāng)?shù)卦\所對正在出血的傷口進(jìn)行壓迫止血，并用干凈濕敷料遮蓋腹部。他被運貨卡車送往最近的醫(yī)院，行程4h。 病例1： 一、病例簡介病例1： 一、病例簡介 抵達(dá)醫(yī)院時，初期評估氣道無

13、梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，雖然胸部傷口明顯，但未穿透胸壁。 病人神志錯亂，只有在疼痛性刺激下睜開雙眼。病例1： 一、病例簡介病例1： 二、治療經(jīng)過 即刻面罩給氧6L/min，采用2個大靜脈針頭（醫(yī)院導(dǎo)管已用完），在10分鐘之內(nèi)輸入溫生理鹽水2500ml，插導(dǎo)尿管，無殘余尿，急采血標(biāo)本作交叉配血試驗。病例1： 二、治療經(jīng)過病例1： 二、治療經(jīng)過 病人對初期復(fù)蘇（輸入晶體液）反應(yīng)良好。30分鐘后，其血壓是90mmHg，并排出50ml尿液，意識恢復(fù)并能連貫說話。病例1： 二、治療經(jīng)過病例1： 二、治療經(jīng)過 全面檢查顯示無胃腸穿透傷，但出血在繼續(xù)，再評估顯示病情又有惡化。于是又快速輸入

14、1500ml生理鹽水和4單位交叉配合的紅細(xì)胞。隨后病情趨于穩(wěn)定被送入手術(shù)室。麻醉和手術(shù)都很成功，病人逐漸康復(fù)。 病例1： 二、治療經(jīng)過病例2： 一、病例簡介 一位9歲女孩在一次嚴(yán)重車禍后入院，車禍中有2人死亡。初期評估見病人呼吸加快，雖然氣道清潔，但其左肺無氣體進(jìn)入，叩診呈濁音，氣管無偏移。病例2： 一、病例簡介病例2： 一、病例簡介 病人呈低血容量，脈率150次/min，血壓測不到，毛細(xì)血管充盈時間延遲。意識模糊，僅以呻吟聲對疼痛刺激產(chǎn)生反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)正常，腹部膨脹，體重估計30kg。病例2： 一、病例簡介病例2： 二、治療經(jīng)過 即刻面罩給氧，8L/min。插入2個靜脈導(dǎo)管，同時取血作交叉配血試驗。初期輸入20ml/k