心臟體格檢查課件

1、心臟體格檢查編輯ppt1心臟體格檢查編輯ppt1教學(xué)目的與要求：1. 比較準(zhǔn)確地叩出心界2. 掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了 解其增強(qiáng)、減弱的意義3. 熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌 握聽(tīng)診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。4. 熟悉常見(jiàn)心律失常的聽(tīng)診特點(diǎn)編輯ppt2教學(xué)目的與要求：1. 比較準(zhǔn)確地叩出心界編輯ppt2第四節(jié) 心臟血管檢查心的位置位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。編輯ppt3第四節(jié) 心臟血管檢查心的位置位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正 心臟體表投影編輯ppt4 心臟體表投 心臟的位置編輯ppt5 心臟的位置編輯ppt5二、心的外形一底一尖二面三緣四溝：心底：心尖

2、：胸肋面、膈面：下緣、右緣、左緣：冠狀溝、前室間溝、后室間溝、房間溝心尖胸肋面膈面心底右冠狀動(dòng)脈/冠狀溝前室間支/溝后室間支/溝心尖切跡房室交點(diǎn)編輯ppt6二、心的外形一底：心底：心尖：胸肋面、膈面：下緣、右緣、左緣 心臟的膈面編輯ppt7 心臟的膈面編輯ppt7視 診（Inspection） 心前區(qū)外形 正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng), 無(wú)異常隆起及凹陷。 異常： 隆起：先天性心臟病 后天性心臟病 飽滿(mǎn)： 大量心包積液 胸骨右緣第2肋間隆起： 主動(dòng)脈弓動(dòng) 脈瘤、主動(dòng)脈擴(kuò)張。編輯ppt8視 診（Inspection） 心前區(qū)外形 心尖搏動(dòng)：(apical impules)概念： 心臟收縮時(shí)，心

3、尖沖擊心前區(qū) 胸 壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組 織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置： 在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi) 0.51.0cm處范圍： 直徑為2.0 -2.5cm。編輯ppt9 心尖搏動(dòng)：(apical impules)概念： 心臟心尖搏動(dòng)改變： 1、 位置改變： A 、生理因素： 體位： 仰臥時(shí),心尖搏動(dòng)略上移； 左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3cm； 右側(cè)臥位向右移1.0-2.5cm；編輯ppt10心尖搏動(dòng)改變：編輯ppt10 體型： 矮胖型-心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá) 第4肋間; 瘦長(zhǎng)型-心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá) 第6肋間。 呼吸：深吸氣：膈肌下移，心尖搏動(dòng)下移達(dá) 第6肋間深呼氣：膈

4、肌上移，心尖搏動(dòng)下移達(dá) 第4肋間編輯ppt11 體型：編輯ppt11 B、病理因素： 1) 心 臟 疾 病： 左 室 增 大： 心尖搏動(dòng)向左下移位。 右 室 增 大： 心尖搏動(dòng)向左移位， 但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏動(dòng)向左下移位 伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。 右 位 心： 心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第 5肋間。 編輯ppt12 B、病理因素：編輯ppt122) 胸腹部疾?。合蚪?cè)移位： 一側(cè)胸腔積液或積氣， 心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位向患側(cè)移位： 一側(cè)肺不張或胸膜粘連 心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位。腹 部 疾 ?。?大量腹水、腹腔巨大腫 瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移。編輯ppt132) 胸腹部疾病：編輯ppt132、心尖搏動(dòng)

5、強(qiáng)度及范圍變化：A、生理情況： 胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng) 減弱，范圍也減小 胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng) 范圍也較大 劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng) 可增強(qiáng)。編輯ppt142、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化：A、生理情況：編輯ppt14 B、病理情況： 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大，甲亢、 發(fā)熱、貧血心尖搏動(dòng)減弱： 心肌病變，心包、胸腔 積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inward impulse）： 心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見(jiàn)于粘 連性心包炎、右心室顯著肥大。 編輯ppt15 B、病理情況： 編輯ppt15三、心前區(qū)異常搏動(dòng) 1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)： 見(jiàn)于肺動(dòng) 脈高壓 2、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：

6、 見(jiàn)于右室 肥大。 3、胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于升主動(dòng) 脈瘤或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 4、劍突下搏動(dòng)：可見(jiàn)于右室肥大或腹 主動(dòng)脈搏動(dòng) 5、胸骨上窩搏動(dòng)：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤編輯ppt16三、心前區(qū)異常搏動(dòng) 1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)： 見(jiàn)于肺動(dòng)觸 診（Palpation） 心臟觸診方法： 檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè) (小魚(yú)際)或示指、中指觸診。 查震顫、心包摩擦感常用手掌尺側(cè)， 查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹。編輯ppt17觸 診（Palpation）編輯ppt17心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動(dòng)： 看不清心尖搏動(dòng)時(shí) 檢查抬舉性搏動(dòng)（左室肥大的可靠體征） 編輯ppt18心臟觸診內(nèi)容：編輯ppt18二、震顫：(

7、thrill) 概 念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種 細(xì)小振動(dòng)，又稱(chēng)貓喘 產(chǎn)生機(jī)制： 瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生 漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致。 震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差 呈正比，瓣膜極度狹窄，震顫反消失。 觸有震顫多能聽(tīng)到雜音，聽(tīng)到雜音不一定觸及震 顫；觸診對(duì)低頻振動(dòng)敏感，聽(tīng)診對(duì)高頻振動(dòng)敏感編輯ppt19二、震顫：(thrill) 概 念：震顫是指用 震顫的分類(lèi)： 觸及震顫則肯定心臟有器質(zhì)性病變。 1收縮期震顫: 出現(xiàn)在收縮期，隨心尖 搏動(dòng)而出現(xiàn)者 2舒張期震顫: 出現(xiàn)在舒張期，在心 尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者 3連續(xù)性震顫: 在收縮期及舒張期均有編輯ppt20

8、 震顫的分類(lèi)： 觸及震顫則肯定心臟有器質(zhì)性病變心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí) 期 部 位 常 見(jiàn) 疾 病 收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損 心尖區(qū) 二尖瓣關(guān)閉不全 舒張期 心尖區(qū) 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第二肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 編輯ppt21心前區(qū)震顫的臨床意義編輯ppt21三 、心包摩擦感：產(chǎn)生機(jī)理： 心包炎癥時(shí)，心包有纖維蛋白沉著而變得粗糙 ，心臟搏動(dòng)時(shí)壁層心包膜與臟層心包膜相互摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)，傳至胸壁。編輯ppt22三 、心包摩擦感：產(chǎn)生機(jī)理：編輯ppt22三 、心包摩擦感： 觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明

9、顯;收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及;坐位前傾或呼氣末明顯，心包腔內(nèi)滲出液多時(shí)則消失。 有心包摩擦感時(shí)常伴胸痛，并能聽(tīng)到心包摩擦音編輯ppt23三 、心包摩擦感： 觸診特點(diǎn)：編輯ppt23叩 診（Percusion）叩診要領(lǐng)：1 手法：病人坐位時(shí)，檢查者板指與心緣平行 (與肋間垂直) 病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直 (與肋間平行) 2 力度：適中 3 順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內(nèi)。 編輯ppt24叩 診（Percusion）叩診要領(lǐng)：編輯ppt24 正常人心臟相對(duì)濁音界 右界(cm) 肋 間 左界(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9

10、編輯ppt25 正常人心臟相對(duì)濁音界 右界(cm) 心臟各部在胸壁上的投影編輯ppt26心臟各部在胸壁上的投影編輯ppt26心界改變及其意義 1 心臟因素 (1) 左心室增大： 呈靴形, 見(jiàn)于 AI、高心病， 又稱(chēng)主動(dòng)脈型心. 編輯ppt27心界改變及其意義 1 心臟因素編輯ppt27(2) 左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 呈梨形, 常見(jiàn)于二尖瓣狹 窄，又稱(chēng)二尖瓣 型心.編輯ppt28(2) 左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：編輯ppt28(3) 右心室增大： 輕度-絕對(duì)濁音界增大， 重度-相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大. 常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等 編輯ppt29(3) 右心室增大：編輯ppt29(4) 雙心室增大：呈球形

11、心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò) 大，稱(chēng)普大型心 常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、 克山病、重癥心肌炎、 全心衰竭。 編輯ppt30(4) 雙心室增大：呈球形編輯ppt30(5) 主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤： 第l、2肋間濁音區(qū)增寬。編輯ppt31(5) 主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：編輯ppt31(6) 心包積液： 呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化 編輯ppt32(6) 心包積液：編輯ppt32 2、 胸腹病變（1） 胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界 健側(cè)心界向外移。 （2） 肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重 疊，心界叩不出。 （3） 肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩 不出。 （4） 腹腔占位性病變：使膈升高，叩診

12、時(shí)心界擴(kuò)大。 編輯ppt33 編輯ppt33聽(tīng) 診（Auscultation） 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)： 1、 二尖瓣區(qū)： 位于左側(cè)第5肋間鎖骨中 線稍?xún)?nèi)側(cè)。 2、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。 3、主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問(wèn)。 4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。 又稱(chēng)Erb區(qū)。 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣 6、其他部位： 如頸部、肩胛間區(qū)等 編輯ppt34聽(tīng) 診（Auscultation） 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：編輯ppt35編輯ppt35 聽(tīng)診順序：心尖部 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū)。編輯ppt36 聽(tīng)診順序：編輯ppt36聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心

13、包摩擦音編輯ppt37聽(tīng)診內(nèi)容編輯ppt371.心率 正常：成人心率 60l00次min， 多數(shù)心率 70一80次min， 兒童多在 100 次min以上。 異常： 心動(dòng)過(guò)速 竇性：成人心率超過(guò)100次min， 嬰兒心率超過(guò)150次min， 陣發(fā)性：成人心率超過(guò)160次min， 心動(dòng)過(guò)緩 竇性： 心率低于60次min。 病竇綜合征：心率低于40次min。 編輯ppt381.心率 正常：成人心率 60l00次min，編輯 正常心律： 正常成人心律規(guī)整 竇性心律不齊(sinus arrhythmia) 一般無(wú)臨床意義。 2心律 (cardiac rhythm)編輯ppt39 正常心律：2心律 (c

14、ardiac rhy心律失常： 過(guò)早搏動(dòng)(premature beat)：聽(tīng)診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一 次心 跳，其后有較長(zhǎng)間歇 （代償間歇），S1增強(qiáng) 分 類(lèi)：房性、室性、交界性臨床意義：可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病 編輯ppt40心律失常： 過(guò)早搏動(dòng)(premature beat)：編輯p 聽(tīng)診特點(diǎn)： 1、心跳節(jié)律不一 2、心音強(qiáng)弱不一 3、心率脈率不一 (脈搏短絀 pulse deficit) 心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）編輯ppt41 聽(tīng)診特點(diǎn)：心房顫動(dòng)（atrial fib臨床意義： 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、 冠心病、甲亢等。 原因不明者稱(chēng)為：孤立性房顫編輯pp

15、t42臨床意義：編輯ppt423、心音 （Heart Sound） 正常心音有4個(gè) : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4)編輯ppt433、心音 （Heart Sound） 正常心音有4個(gè) :編 S1 S1產(chǎn)生機(jī)制： 出現(xiàn)在心室等容收縮期， 標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始 心室收縮，二、三尖 瓣突然關(guān)閉 室壁和大血管壁的 振動(dòng) 半月瓣的開(kāi)放 心室肌收縮 編輯ppt44 S1 S1產(chǎn)生機(jī)制： 出現(xiàn)在心室等容收縮期，編輯pS1聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較低(5558Hz)，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)編輯ppt45S1聽(tīng)診特點(diǎn)：編輯ppt45S

16、2 S2產(chǎn)生機(jī)制： 出現(xiàn)在心室等容舒張期, 標(biāo)志心室舒張開(kāi)始 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 大血管壁振動(dòng) 房室瓣的開(kāi)放 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)編輯ppt46S2 S2產(chǎn)生機(jī)制： 出現(xiàn)在心室等容舒張期,編輯ppt S2聽(tīng)診特點(diǎn)： 心底部聽(tīng)診最清楚 音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆 歷時(shí)較短(0.08s) 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 A2編輯ppt47 S2聽(tīng)診特點(diǎn)： 心底部聽(tīng)診最清楚編輯ppt47S1和S2的鑒別鑒 別 點(diǎn) S1 S2最響部位 心尖區(qū) 心底部聲音強(qiáng)度 音強(qiáng)、調(diào)低 音弱、調(diào)高S

17、1和S2間距離 較短 較長(zhǎng) 與心尖搏動(dòng)關(guān)系 同時(shí)出現(xiàn) 心搏之后編輯ppt48S1和S2的鑒別編輯ppt48 S3 產(chǎn)生機(jī)制: 出現(xiàn)在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振動(dòng)室壁。編輯ppt49 S3編輯ppt49聽(tīng)診特點(diǎn)： 心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰 S2之后0.12一0.18s。 音調(diào)低(50Hz) 、強(qiáng)度弱， 持續(xù)時(shí)間短(0.04s) 深呼氣末、左側(cè)臥位清晰 多在兒童、青少年聽(tīng)到，40歲以上聽(tīng)到S3 常提示心功能不全。編輯ppt50聽(tīng)診特點(diǎn)：編輯ppt50S4產(chǎn)生機(jī)理： 出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)，故也稱(chēng)心房音。聽(tīng)診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) 在S1之前約0.1s 低調(diào)沉濁 編輯ppt

18、51S4產(chǎn)生機(jī)理：編輯ppt51標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說(shuō)特 點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開(kāi)始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長(zhǎng)0.1s同時(shí)心尖部S2心室舒張開(kāi)始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動(dòng) 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)編輯ppt52標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說(shuō)特 點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最4、心音改變包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：兩心音同時(shí)改變心外因素 單心音改變心臟本身S1強(qiáng)

19、度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況。 心室收縮力與收縮速率等。 編輯ppt534、心音改變包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種編輯ppt5 S1增強(qiáng)： 1、 二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大拍擊性第一心音。 2、心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過(guò)速 (運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)) 3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯大炮音編輯ppt54 編輯ppt54 S1減弱： 1 左室舒張期過(guò)度充盈：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 2 心室肌受損 3 左室殘留血液增多：主動(dòng)脈瓣狹窄 S1 強(qiáng)弱不等 1 心房顫動(dòng) 2 早搏 3 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮音 canon so

20、und)編輯ppt55 S1減弱：編輯ppt55 2) S2強(qiáng)度改變： 影響因素 主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性 編輯ppt56 2) S2強(qiáng)度改變： 編輯ppt56A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。 主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。 A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 見(jiàn)于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。 見(jiàn)于MS、左心衰竭、肺心病。 左至右分流的先心病P2減弱： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 主要見(jiàn)于PS、PI等。編輯ppt57A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。編輯ppt57 3) S1 S2同時(shí)改變： S1 S2同時(shí)增強(qiáng)： 見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)

21、-胸壁薄、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、貧血。 S1 S2同時(shí)減弱：見(jiàn)于肥胖、胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫、心包積液、甲減、 休克、心肌嚴(yán)重受損-心肌病、心肌梗塞、心功能不全。 編輯ppt58 3) S1 S2同時(shí)改變： S1 S2同時(shí)增強(qiáng)： 見(jiàn)于心心音性質(zhì)改變鐘擺律(Pendulum rhythm) S1、S2相似且間隔幾乎相等。心率120次/分的鐘擺率，類(lèi)似于胎兒心音，又稱(chēng)胎心律 。 (fetal rhythm)。 主要見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗 塞、重癥心肌炎、克山病。 編輯ppt59心音性質(zhì)改變鐘擺律(Pendulum rhythm) 心音分裂：(splitting of heartso

22、und) 概念： 二尖瓣早于三尖瓣0.020.03秒關(guān)閉 主動(dòng)脈瓣早于肺動(dòng)脈瓣0.03秒關(guān)閉 S1分裂：左右心室收縮不同步，相距0.03秒 S2分裂：主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步0.035秒 編輯ppt60 編輯ppt60S1分裂：聽(tīng)診特點(diǎn)： 二、三尖瓣可聽(tīng)到，胸骨左下緣較清晰 臨床意義： 少數(shù)兒童和青年 右束支傳導(dǎo)阻滯 右心衰竭 、先天性三尖瓣下移畸形 二尖瓣狹窄、左房黏液瘤編輯ppt61S1分裂：編輯ppt61 S2分裂 聽(tīng)診特點(diǎn)： 心底部清楚，肺動(dòng)脈瓣區(qū)較明顯 出現(xiàn)在S2后 平臥時(shí)明顯 編輯ppt62 S2分裂 聽(tīng)診特點(diǎn)：編輯ppt62 原因及特點(diǎn)： 生理分裂(physiologic spli

23、tting)： 原理： 特點(diǎn)：A2在前P2在后 深吸氣更清楚 見(jiàn)于： 正常青少年 編輯ppt63 原因及特點(diǎn)：編輯ppt63寬闊分裂：特點(diǎn): A2在前P2在后， 深吸氣更清楚。見(jiàn)于: 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明 顯延遲, 如RBBB 、PS、MS等; 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前， 常見(jiàn)于MI、室間隔缺損等 編輯ppt64寬闊分裂：編輯ppt64固定分裂(fixed splitting): 特點(diǎn)：S2分裂幾乎不 受呼吸氣影響 見(jiàn)于： 房間隔缺損（ASD) 反常分裂(逆分裂 paradoxical splitting) 特點(diǎn)： P2在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬。 見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS、左心功能不全等 編輯p

24、pt65固定分裂(fixed splitting): 編輯ppt65收縮期額外心音1、收縮早期噴射音(early systolic ejection ounds)： 收縮早期喀喇音(click)： 可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制： 由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高， 在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā) 生振動(dòng)。 5額外心音編輯ppt66收縮期額外心音1、收縮早期噴射音(early systol聽(tīng)診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s 音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促 肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響，不向心尖傳導(dǎo)。呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣減弱消失。 主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響

25、，可傳導(dǎo)到心尖，不受呼吸影響。 臨床意義： 肺動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于PS、肺動(dòng)脈高壓 、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張等 主動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于AS、AI、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、等編輯ppt67聽(tīng)診特點(diǎn)：編輯ppt672、收縮中、晚期喀喇音(middle and late systolic clicks)：產(chǎn)生機(jī)制： 常見(jiàn)于二尖瓣脫垂。 由于腱索、瓣膜過(guò)長(zhǎng)或乳頭肌收縮 無(wú)力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致，又被稱(chēng)為腱索拍擊音（tendon snap)。收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音 = 二尖瓣脫垂綜合征編輯ppt682、收縮中、晚期喀喇音(middle and late聽(tīng)診特點(diǎn)： . 在心尖區(qū)及其稍?xún)?nèi)側(cè)最響 .

26、出現(xiàn)于Sl后 . 高調(diào)短促，如關(guān)門(mén)落鎖之Ka Ta聲 編輯ppt69聽(tīng)診特點(diǎn)：編輯ppt69收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳清脆呈爆裂樣聲音收縮中、晚期喀喇音非噴射性，性質(zhì)與前相同常見(jiàn)于二尖瓣脫垂編輯ppt70收縮期額外心音收縮早期噴射音編輯ppt70 舒張期額外心音： 舒張期奔馬律：(gallop rhythm)。 概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或出現(xiàn)在 S1之前的S4與原有的S1、S2組成的 節(jié)律，在心率100次 min時(shí)，極似 馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱(chēng)奔馬律。 種類(lèi)：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚 期、中期（重疊）三種。 編輯ppt71 舒張期額外心音：編

27、輯ppt71 舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop) 產(chǎn)生機(jī)制： 由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律， 又稱(chēng)S3奔馬律。 舒張期心室負(fù)荷 過(guò)重，在舒張?jiān)缙谛?房血液快速注入心室，引起已過(guò)度充 盈的心室壁 產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱(chēng)室性 奔馬律(ventricula gallop)。編輯ppt72 舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic 聽(tīng)診特點(diǎn)：出現(xiàn)在S2后；左室舒張?jiān)缙诒捡R律：心尖部及其內(nèi)上方；右室舒張?jiān)缙诒捡R律：胸骨左緣3、4肋間；音調(diào)短促而低鈍； 左室奔馬律呼氣末明顯； 右室奔馬律吸氣末明顯；編輯ppt73聽(tīng)診特點(diǎn)：編輯ppt73臨床意義左室舒張?jiān)缙诒捡R律：心肌

28、受損導(dǎo)致心室壁張力減弱，如：心肌炎、心肌梗死、左心衰竭；進(jìn)入心室的血流增多，速度增快，如:MI；大量左至右分流和高心排量（動(dòng)靜脈交通溝、甲亢、貧血、妊娠）右室舒張?jiān)缙诒捡R律：較少見(jiàn) 右心衰、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄 編輯ppt74臨床意義左室舒張?jiān)缙诒捡R律：編輯ppt74S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率：100次min特點(diǎn)：距S2較近， 距S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響編輯ppt75S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別生理性 S3 舒張晚期奔馬律(Late diastolic gallop)發(fā)生在S1前0.1s，故稱(chēng)為收縮期前奔馬 律(pre

29、systolic gallop)。由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律， 也稱(chēng)為第四心音奔馬律。 產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮， 也稱(chēng)房性奔馬律(atrial gallop)。編輯ppt76舒張晚期奔馬律(Late diastolic gallop)聽(tīng)診特點(diǎn)：左心病變引起：在左側(cè)臥位心尖區(qū)稍?xún)?nèi)側(cè)最清晰，呼氣末最響；右心病變引起：在胸骨左下緣最清晰； 額外心音距S2較遠(yuǎn)，距 S1近；音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱臨床意義： 反映心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，心肌順應(yīng) 性下降，左心見(jiàn)于高血壓病，肥厚性心肌病、AS等；右心見(jiàn)于右心衰、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄編輯ppt77聽(tīng)診特點(diǎn)：編輯ppt77中期奔馬律

30、：又稱(chēng)重疊奔馬律(summation gallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽(tīng)診呈“kelenda1a”四個(gè)音響，稱(chēng)為四音律。臨床意義：重疊奔馬律見(jiàn)于心功能不全伴心動(dòng)過(guò)速、風(fēng)濕熱有P-R間期延長(zhǎng)及心動(dòng)過(guò)速；四音律常見(jiàn)于心肌病、心力衰竭編輯ppt78中期奔馬律：編輯ppt78 二尖瓣開(kāi)放拍擊音 (opening snap) 概念及機(jī)制： 在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖?經(jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性 尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放到一定程度突 然 停止，引起瓣葉張帆 式振動(dòng)，產(chǎn) 生拍擊樣聲音。 。編輯ppt79 二尖瓣開(kāi)放拍擊音 (opening snap) 概念二

31、尖瓣開(kāi)放拍擊音 (opening snap)聽(tīng)診特點(diǎn)： 聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)或胸骨左緣3、4肋間； 第二心音后(0.07s)， 清脆、短促，呈拍擊樣 呼氣時(shí)較響，可傳導(dǎo)至心底部。 臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件，瓣膜嚴(yán)重鈣化或纖維化及伴有MI時(shí)，拍擊音消失。編輯ppt80二尖瓣開(kāi)放拍擊音 (opening snap)聽(tīng)診特點(diǎn)：臨床心包叩擊音(pericardial knock)： 舒張?jiān)缙诟郊右?見(jiàn)于縮窄性心包炎，心包增厚粘連 在S2后約0.1s，較響的短促聲音 心尖區(qū)和胸骨下端左緣更清晰編輯ppt81編輯ppt81腫瘤撲落音(tumor plop)

32、： 產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí) 隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱(chēng)為腫瘤撲 落音 聽(tīng)診特點(diǎn)： 在心尖部及胸骨左緣3、4肋間 在s2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚 與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響 常隨體位改變而變化 編輯ppt82腫瘤撲落音(tumor plop)： 產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的6心臟雜音 (cardiac murmurs)概 念： 是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異 的聲音.產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng) 血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動(dòng)而發(fā)出聲音. 編輯ppt836心臟雜音 (cardi

33、ac murmurs)概 1）血流速度加快， 72cm/s時(shí)。2） 瓣膜口狹窄： 器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等； 相對(duì)性狹窄見(jiàn)于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò) 大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄3） 瓣膜口關(guān)閉不全： 器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等 相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室 大引起的TI等。編輯ppt84編輯ppt844) 異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉、動(dòng)靜脈瘺等。5) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索 裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn) 旋渦而引起雜音。6) 血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張 狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。編輯ppt85編輯ppt85 雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖：編輯ppt86 雜音

34、產(chǎn)生機(jī)制示意圖：編輯ppt86(二) 聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位：一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng) 診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng) 的瓣膜。2) 時(shí)期：按心動(dòng)周期的變化一般分為三種 收縮期雜音(systolic murmur SM) 在收縮期出現(xiàn)編輯ppt87(二) 聽(tīng)診要點(diǎn)編輯ppt87舒張期雜音(diastlic murmur DM) ： 在舒張期出現(xiàn)編輯ppt88舒張期雜音(diastlic murmur DM) ：編輯連續(xù)性雜音(continuous murmur CM)：從收縮持續(xù)到舒張期。雙期雜音：為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時(shí)編輯ppt89連續(xù)性雜音(continuous murmur CM)：

35、按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為 早期、中期、晚期、全期雜音舒張期雜音及連續(xù)性雜音均為病理性；收縮期雜音很多為功能性。AI 雜 音： 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?，或全期。AS PS雜音：常為收縮中期雜音。MS 雜 音： 出現(xiàn)在舒張中、晚期，MI 雜 音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱(chēng)全收縮期雜音 (holosystolic murmur)。 編輯ppt90按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為編輯ppt903）性質(zhì)：器質(zhì)性雜音為粗糙的，功能性雜音較為柔和 吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音 隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的舒張中晚期隆隆樣雜音，是MS的特征 嘆氣樣：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，為AI的特點(diǎn) 機(jī)器樣：主要見(jiàn)于動(dòng)脈

36、導(dǎo)管未閉，連續(xù)性雜音如 機(jī)器聲樣粗糙。 樂(lè)音樣(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴) ：見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全等。 編輯ppt91編輯ppt91 4) 強(qiáng)度： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度： 一般來(lái)說(shuō)狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極 度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失 血流速度： 速度越快，雜音越強(qiáng) 壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng) 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正 后雜音增強(qiáng) 胸壁厚薄編輯ppt92 編輯ppt92形態(tài)：遞增型(crescendo)雜音：MS時(shí)舒張期隆隆 樣雜音；遞減型(decrescendo)雜音：如AI時(shí)舒張期嘆 氣樣雜音遞增遞減型(crescendo-decres

37、cendo)雜音： 如AS時(shí)收縮期雜音；連續(xù)型(continuous)雜音：常見(jiàn)于PDA遞增遞減 連續(xù)型。一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音編輯ppt93編輯ppt93 心臟雜音形態(tài)編輯ppt94 心臟雜音形態(tài)編輯ppt94分級(jí)：收縮期（Levine 6級(jí)分法） 1 級(jí): 極輕,需仔細(xì)聽(tīng)診才能發(fā)現(xiàn). 2 級(jí): 較輕,不太響亮. 3 級(jí): 中度, 較響亮且粗糙 4 級(jí): 響亮, 粗糙傳導(dǎo)，常伴有震顫 5 級(jí): 很響, 粗糙傳導(dǎo)廣泛，均伴有震顫. 6 級(jí): 極響, 震耳聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁仍 能聽(tīng)到，有強(qiáng)烈震顫. 舒張期雜音仍參考上述6級(jí)分級(jí)法 3級(jí)及以上雜音多為器質(zhì)性。 雜音強(qiáng)度不一定與

38、病變的嚴(yán)重程度成正比。 編輯ppt95分級(jí)：收縮期（Levine 6級(jí)分法）編輯ppt955） 傳導(dǎo)： MI(收縮期)雜音：心尖部最響，向左 腋下、 左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) MS(舒張期)雜音：心尖部最響，較局限。 AS (收縮期)雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，向頸 部、胸骨上窩傳導(dǎo)。 AI (舒張期)雜音：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最 響，沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)。 PI (舒張期)雜音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可傳導(dǎo) 至胸骨左緣第三肋間。 PS (收縮期)雜音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響,較局限。右心室顯著擴(kuò)大，心尖區(qū)可聽(tīng)到三尖瓣關(guān)閉不全雜音，不會(huì)傳導(dǎo)。 編輯ppt965） 傳導(dǎo)：編輯ppt96雜音的傳導(dǎo)越遠(yuǎn)，聲音越弱，性質(zhì)保持不變。兩

39、個(gè)瓣膜聽(tīng)到不同性質(zhì)或時(shí)期的雜音，則兩個(gè)瓣膜同時(shí)有病變。兩個(gè)部位聽(tīng)到同性質(zhì)、時(shí)期雜音，則以寸移法判斷：從一個(gè)瓣膜逐漸向另一個(gè)瓣膜移動(dòng)聽(tīng)診，雜音逐漸減弱，說(shuō)明雜音為最響處瓣膜產(chǎn)生；雜音逐漸減弱后又增強(qiáng)，說(shuō)明可能兩個(gè)瓣膜均有病變。編輯ppt97雜音的傳導(dǎo)越遠(yuǎn)，聲音越弱，性質(zhì)保持不變。編輯ppt976) 體位、呼吸對(duì)雜音的影響： 體 位： 左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯， 仰 臥 位：可使MI TI和PI的雜音更明顯。 下蹲位：梗阻性肥厚型心肌病雜音增強(qiáng)，起 立時(shí)減輕。 呼 吸： 凡來(lái)自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如 TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。 凡來(lái)自左

40、心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如 MS、MI、AI、AS增強(qiáng)。 乏氏動(dòng)作：梗阻性肥厚型心肌病雜音增強(qiáng)編輯ppt98編輯ppt98臨床意義： 生理性 器質(zhì)性 相 對(duì)性年齡 青少年多見(jiàn) 不定 不定部位 心尖區(qū) 不定 不定性質(zhì) 柔和 粗糙 不定時(shí)間 短促 常為全收縮期 多短促?gòu)?qiáng)度 多3/6級(jí)以下 多3/6級(jí)以上 多2-3/6級(jí)傳導(dǎo) 無(wú) 廣泛 不定震顫 無(wú) 3/6級(jí)以上者有 無(wú) 心臟大 無(wú) 可有 有編輯ppt99臨床意義： 生理性 器質(zhì)性 相 二尖瓣區(qū)： 收縮期雜音：吹風(fēng)樣 功能性：常見(jiàn)?？梢?jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、輕 中度貧血、甲亢、妊娠等。 相對(duì)性：見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性 心臟病、高血壓性心臟病等。 器質(zhì)性

41、：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖 瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。編輯ppt100二尖瓣區(qū)： 收縮期雜音：吹風(fēng)樣編輯ppt100二尖瓣區(qū)： 舒張期雜音：隆隆樣器質(zhì)性：見(jiàn)于風(fēng)心病MS，舒張中晚期，遞增型，左側(cè)臥位呼氣時(shí)明顯常伴S1亢進(jìn)，二尖瓣開(kāi)放拍擊音及舒張期震顫P2亢進(jìn)及分裂。相對(duì)性: 見(jiàn)于AI引起的相對(duì)性MS。又稱(chēng) Austin Flint雜音編輯ppt101二尖瓣區(qū)： 舒張期雜音：隆隆樣編輯ppt101主動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期雜音： 器質(zhì)性：粗糙噴射性，遞增-遞減型，向頸部 傳導(dǎo)，常伴收縮期震顫，主要見(jiàn)于 主動(dòng)脈瓣狹窄。 相對(duì)性：見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò) 張、高血壓病等。 編輯ppt102主動(dòng)脈瓣區(qū) 收

42、縮期雜音：編輯ppt102主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音： 器質(zhì)性: 嘆氣樣，遞減型，向心尖部或胸骨下端左側(cè)傳導(dǎo)，前傾坐位，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)深呼氣屏氣時(shí)最易聽(tīng)到，見(jiàn)于風(fēng)濕性AI、梅心病、主動(dòng)脈硬化、退行性瓣膜病、馬方綜合征等所致AI 相對(duì)性：常見(jiàn)于高血壓、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。編輯ppt103主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音：編輯ppt103肺動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期雜音： 功能性：臥位吸氣時(shí)明顯，坐位減弱或消失。臨床多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)，亦見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲亢。 相對(duì)性：見(jiàn)于MS、房間隔缺損等病，由于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致相對(duì)性PS。 器質(zhì)性：粗糙噴射性，遞增-遞減型，常伴收縮期震顫，可有收縮早期噴射音，見(jiàn)于先天

43、性PS。編輯ppt104肺動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期雜音：編輯ppt104舒張期雜音： 相對(duì)性: 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張。此雜音稱(chēng)為Graham- Steell雜音，柔和嘆氣樣，遞減型，可傳至胸骨左緣第4肋間。 器質(zhì)性: 偶見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)編輯ppt105舒張期雜音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)編輯ppt105三尖瓣區(qū)：收縮期雜音：相對(duì)性：多見(jiàn)，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。如MS伴心衰。為全收縮期吹風(fēng)樣遞減型雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向左腋下傳導(dǎo)。器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn) 舒張期雜音： 偶見(jiàn)于三尖瓣狹窄，低調(diào)隆隆樣。編輯ppt

44、106三尖瓣區(qū)：收縮期雜音：編輯ppt106 連續(xù)性雜音： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損， 動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂。 為連續(xù)、粗糙機(jī)器樣，胸骨左緣第二肋間聽(tīng)到，向左鎖骨下與左頸部傳導(dǎo)，S1后，遞增型，與S2連續(xù)，常伴有連續(xù)性震顫。編輯ppt107 連續(xù)性雜音：編輯ppt107其他部位胸骨左緣第3、4肋間： 收縮期雜音：36級(jí)以上 伴有震顫者 見(jiàn)于室間隔缺損、室間隔穿孔、梗阻性肥厚型心肌病。 編輯ppt108其他部位編輯ppt1087心包摩擦音(pericardial friction sound) 聽(tīng)診特點(diǎn): 1） 在整個(gè)心前區(qū)均可聽(tīng)到，但以胸骨左緣 3、4肋間最響，前傾坐位，深呼氣

45、后屏氣 時(shí)易于聽(tīng)到 2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，似指腹摩擦耳廓 3） 與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮 心室收縮心室舒 張均出現(xiàn)摩擦音。 4） 與胸膜摩擦音的區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜摩 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。編輯ppt1097心包摩擦音(pericardial friction 臨床意義: 常見(jiàn)于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕 性、化膿性)也可見(jiàn)于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng) 性紅斑狼瘡等。編輯ppt110臨床意義: 編輯ppt110 心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣 正常心音 第一心音低而長(zhǎng)， 心尖部位最響亮， 一二之間間隔短， 心尖搏動(dòng)同時(shí)相， 第二心音高而短。 心底部位最響亮， 二一之間間隔長(zhǎng)，

46、 心尖搏動(dòng)反時(shí)相。 竇性心動(dòng)過(guò)速 貧血甲亢和發(fā)熱， 心炎心衰和休克， 情緒激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)， 腎上腺素心率過(guò)。竇性心動(dòng)過(guò)緩 顱壓增高阻黃疸， 甲低冠心心肌炎， 藥物影響心得安， 體質(zhì)健壯心率緩。編輯ppt111 心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣 正常心音 竇性心動(dòng) 心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣第心音增強(qiáng) 室大未衰熱甲亢， 早搏“用藥”一音強(qiáng)， 二尖瓣窄“拍擊性”， 房室阻滯“大炮樣”。第二心音強(qiáng) P2增強(qiáng)二尖(瓣)窄， 肺氣腫和左心衰， 左一右分流先心病， 肺動(dòng)脈壓高起來(lái)”。 A2增強(qiáng)血壓高， 動(dòng)脈硬化亦常在。兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng) 常人運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)， 兩個(gè)心音同時(shí)增， 高血壓病貧血癥， 甲亢發(fā)熱亦相同。鐘擺律 鐘擺胎心律

47、嚴(yán)重， 心肌炎梗心肌病。編輯ppt112 心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣第心音增強(qiáng)兩心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣第一心音減弱 二主瓣膜不全閉， 心衰炎梗一音低。第二心音減弱 動(dòng)脈瓣漏或狹窄， 動(dòng)脈壓低二音衰。第一心音分裂 一音分裂心尖清， 電延右束阻滯癥， 肺動(dòng)脈高壓右心衰， 機(jī)械延遲而形成第二心音分裂 通常分裂有特點(diǎn)： 最常見(jiàn)于青少年， 呼氣消失吸明顯。編輯ppt113心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣第一心音減弱第一心音分裂編輯ppt11心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣竇性心律不齊 竇性心律稍不齊， 心音正常呈周期， 吸氣加快呼氣慢， 健康兒青非病疾。早搏 期間收縮稱(chēng)早搏， 室性早搏為最多， 房性交界共三種， 心電圖上易分說(shuō)

48、：心房顫動(dòng) 房顫特點(diǎn)三不一， 快慢不一律不齊， 強(qiáng)弱不等無(wú)規(guī)律， 脈率定比心率低。生理性雜音 生理雜音級(jí)別小， 柔和吹風(fēng)不傳導(dǎo)， 時(shí)間較短無(wú)震顫， 兒青多見(jiàn)要記牢。編輯ppt114心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣竇性心律不齊心房顫動(dòng)編輯ppt114心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣漏有特點(diǎn)： 粗糙吹風(fēng)呈遞減， 三級(jí)以上縮期占， 左腋?jìng)鲗?dǎo)左臥清， 吸氣減弱呼明顯 二尖瓣狹窄 二尖瓣窄雜音斷： 舒張隆隆低局限， 一音亢進(jìn)P2強(qiáng)， 開(kāi)瓣音響伴震顫。主動(dòng)脈瓣狹窄 主瓣狹窄有特點(diǎn)： 粗糙縮鳴拉鋸般， 遞增遞減頸部傳， A2減弱伴震顫。主動(dòng)脈關(guān)閉不全 主瓣不全有特點(diǎn)： 舒張嘆氣早遞減 胸骨下左心尖傳， 二

49、較清晰前傾坐， 呼末屏氣易聽(tīng)見(jiàn)。編輯ppt115心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄編輯ppt1心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣肺動(dòng)脈瓣狹窄 肺瓣狹窄有特點(diǎn)： 粗糙縮鳴屬先天， 雜音遞增又遞減， P2減弱伴震顫。肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全 肺瓣舒雜有特征： 雜音多為相對(duì)性， 柔和吹風(fēng)臥吸清， 二尖瓣窄常合并。三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全 三尖瓣區(qū)有縮鳴， 雜音性質(zhì)似吹風(fēng)， 多數(shù)相對(duì)關(guān)不全， 極少數(shù)為器質(zhì)性。編輯ppt116心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣肺動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全編輯p心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣房間隔缺損 房缺雜音有特點(diǎn)： 胸骨左緣二肋間， 縮期雜音吹風(fēng)般， P2分裂多無(wú)顫。室間隔缺損 室缺雜音

50、有特點(diǎn)： 胸骨左緣三四間， 響亮粗糙縮鳴音， 常伴收縮期震顫。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 連續(xù)雜音有特征： 粗糙類(lèi)似機(jī)器聲， 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)， 胸左二肋附近聽(tīng)。心包摩擦音 心包摩擦如搔抓， 注意鑒別胸摩擦 前傾屏氣易聽(tīng)見(jiàn)， 心梗包炎尿毒癥編輯ppt117心 臟 聽(tīng) 診 歌 訣房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉編輯ppt117 血 管 檢 查編輯ppt118 血 管 檢 查編輯血 管 檢 查手背淺靜脈充盈情況： 上舉一手至該手背靜脈充盈消失時(shí)，該手與右心房水平間的垂直距離即大約為靜脈壓的高度。估計(jì)靜脈壓增高者（右心功能不全、心包炎、上腔靜脈梗阻）的靜脈壓增高程度。肝頸靜脈反流征： 原理 右心功能不全的早期征象。編輯ppt

51、119血 管 檢 查手背淺靜脈充盈情況：編輯ppt119 （一）脈壓差增大所至的血管體征： 1、 毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation)： 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓 病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象 2、 水沖脈(water hammer pulse)： 將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其 手腕 掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱(chēng)為水沖脈，又稱(chēng)Corrigan脈。 編輯ppt120 編輯ppt1203、射槍音(pistol shot): 指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng) 到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音4、Duroziez雙重雜音。將聽(tīng)診器體件置于 股動(dòng)脈上，稍加壓力

52、即可聽(tīng)到收縮期與舒 張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見(jiàn)于主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo) 管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等編輯ppt1213、射槍音(pistol shot): 指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)編(二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征 1、奇脈(paradoxical pulse)：（吸停脈） 平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 間聽(tīng)診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有收 縮壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。 編輯ppt122(二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征編輯ppt122產(chǎn)生機(jī)制 是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血容量增多，而肺靜

53、脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無(wú)明顯改變，左室搏出量亦無(wú)明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無(wú)顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。編輯ppt123產(chǎn)生機(jī)制 是由于左室排血量減少所致。編輯ppt1232、 脈搏消失 (pulseless) 又稱(chēng)無(wú)脈癥. 見(jiàn)于：嚴(yán)重休克多發(fā)性大動(dòng)脈炎 3、 交替脈 (pulsus alternans) 指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所 致，見(jiàn)于：左室衰竭。 編輯ppt1242、 脈搏消失 (pulseless

54、) 又稱(chēng)無(wú)脈癥.編輯p4、脈搏短絀(pulse deficit)： 指脈率少于心率，見(jiàn)于心房顫動(dòng)、頻 發(fā)室早。5、 脫落脈(dropped puLse): 度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下 傳心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng) 脫 落脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別6、重脈搏（dicrotic pulse): 原理 見(jiàn)于傷寒或其他可引起周?chē)芩沙?、周?chē)?阻力降低的疾病 編輯ppt1254、脈搏短絀(pulse deficit)：編輯ppt125 1、與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng) （De Musset征） 2、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯 3、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation) 4

55、、水沖脈(water hammer pulse)： 5、射槍音(pistol shot): 6、 Duroziez雙重雜音 周?chē)苷骶庉媝pt126 1、與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)周?chē)苷骶庉媝pt12血管雜音1、甲亢病人腫大的甲狀腺上可聞連續(xù)性雜音，收縮期較強(qiáng)。2、主動(dòng)脈瘤可在相應(yīng)位置聽(tīng)到收縮期雜音。3、動(dòng)靜脈瘺時(shí)相應(yīng)位置聽(tīng)到連續(xù)性雜音。4、主動(dòng)脈狹窄時(shí)，收縮期雜音可傳導(dǎo)至右側(cè)頸動(dòng)脈處。編輯ppt127血管雜音1、甲亢病人腫大的甲狀腺上可聞連續(xù)性雜音，收縮期較強(qiáng)血管雜音5、多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢無(wú)脈型，可在兩側(cè)鎖 骨上及頸后三角區(qū)聞及收縮期雜音。6、腎動(dòng)脈狹窄時(shí)可在腰背部及腹部聽(tīng)到收縮

56、期雜音。7、主動(dòng)脈縮窄時(shí)，可在背部脊柱左側(cè)聽(tīng)到收 縮期雜音。 編輯ppt128血管雜音5、多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢無(wú)脈型，可在兩側(cè)鎖編輯ppt1循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病體征二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心包炎肥厚型心肌病心力衰竭編輯ppt129循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病體征二尖瓣狹窄編輯ppt1291.二尖瓣狹窄病理生理：二尖瓣狹窄左房過(guò)度充盈，代償肥厚 肺動(dòng)脈高壓 肺靜脈、毛細(xì)血管淤血 右室負(fù)荷加重右心衰竭編輯ppt1301.二尖瓣狹窄病理生理：編輯ppt130風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)左房前后位胸片心影右緣擴(kuò)大左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆編輯ppt131風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表

57、現(xiàn)左房前后位胸片左心耳擴(kuò)大形成二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)左房增大右心室增大主動(dòng)脈結(jié)縮小心臟呈梨形肺動(dòng)脈干擴(kuò)大肺淤血間質(zhì)性肺水腫編輯ppt132二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)左房增大編輯ppt132 二尖瓣狹窄體征二尖瓣面容、梨形心、心尖搏動(dòng)左移心尖區(qū)S1增強(qiáng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音(OS)二尖瓣狹窄的特異性體征心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣下段聞及短促，清脆，瓣膜柔順性好的標(biāo)志編輯ppt133 二尖瓣狹窄體征編輯ppt133二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張中晚期雜音部位局限，常伴震顫音調(diào)低，呈遞增型響度與狹窄程度無(wú)關(guān)部分原因可使該雜音減弱或消失嚴(yán)重肥胖心動(dòng)過(guò)速慢性阻塞性肺病嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓二尖瓣狹窄很重還可見(jiàn)于：粘液瘤，血栓，贅生物阻塞瓣口主動(dòng)

58、脈瓣返流，Austin-Flint雜音編輯ppt134二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張中晚期雜音編輯ppt134其它心界呈梨形，心腰豐滿(mǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)Graham-Steell雜音三尖瓣相對(duì)性返流肺淤血、肺水腫體征右心衰體征：肝大、腹水、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、下肢凹陷性浮腫二尖瓣狹窄編輯ppt135其它二尖瓣狹窄編輯ppt135輕度二尖瓣狹窄時(shí)心尖區(qū)的舒張中期雜音S1S1OSS2心音圖編輯ppt136輕度二尖瓣狹窄時(shí)心尖區(qū)的舒張中期雜音S1S1OSS2心音圖收縮期前增強(qiáng)的雜音即舒張晚期雜音S1S1S2OS心音圖編輯ppt137收縮期前增強(qiáng)的雜音S1S1S2OS心音圖編輯ppt137在胸骨左緣

59、二、三肋間聽(tīng)二尖瓣狹窄時(shí)的開(kāi)瓣音OS心音圖編輯ppt138在胸骨左緣二、三肋間聽(tīng)OS心音圖編輯ppt138肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診肺動(dòng)脈重度擴(kuò)張致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，出現(xiàn)舒張?jiān)缙?Graham -Steell 雜音編輯ppt139肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診肺動(dòng)脈重度擴(kuò)張致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，出現(xiàn)舒張二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù) 編輯ppt140二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù) 編輯ppt1402. 二尖瓣關(guān)閉不全病理生理：二尖瓣關(guān)閉不全左房過(guò)度充盈，代償肥厚 左心室容量負(fù)荷加重左心室擴(kuò)張、肥厚編輯ppt1412. 二尖瓣關(guān)閉不全病理生理：編輯ppt1412. 二尖瓣關(guān)閉不全體征心尖搏動(dòng)向左下移位抬舉樣搏動(dòng)、收縮期震顫心界左下擴(kuò)大S1減弱，

60、常有S3心尖區(qū)聞及粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)之雜音編輯ppt1422. 二尖瓣關(guān)閉不全體征編輯ppt142收縮期雜音在心尖區(qū)聽(tīng)收縮期雜音編輯ppt143收縮期雜音在心尖區(qū)聽(tīng)收縮期雜音編輯ppt143收縮期雜音第三心音 S1 S2心尖區(qū)收縮期雜音伴第三心音編輯ppt144收縮期雜音第三心音 S1 左心室長(zhǎng)大心尖搏動(dòng)編輯ppt145左心室長(zhǎng)大心尖搏動(dòng)編輯ppt145二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音心尖區(qū)或胸骨下段左緣S1后至少0.14s收縮中晚期雜音心尖區(qū)、遞增型返流越重雜音持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)二尖瓣脫垂綜合征編輯ppt146二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音編輯ppt146收縮期雜音 S