不孕不育定義病因治療課件

1、關(guān)于不孕不育定義病因治療第1頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四掌握：不孕不育的定義熟悉：不孕不育病因病機、 診斷要點了解：不孕不育的治療及預(yù)后教學(xué)目標(biāo)第2頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四一、概述：1定義：女子婚后夫婦同居一年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者稱為不孕癥.第3頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四一、概述：2分類：原發(fā)性不孕：婚后未避孕一年而從未妊娠者。 繼發(fā)性不孕：曾有過妊娠，之后未避孕連續(xù) 一年以上未再受孕者。功能性不孕：各項檢查無明顯器質(zhì)性病變者。器質(zhì)性不孕：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致不孕的明確病 癥者。第4

2、頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四 絕對不孕：夫婦一方 有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者 相對不孕：夫婦一方，因某些因素阻礙受孕，一旦糾正仍能受孕者。第5頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四一、概述：3. 發(fā)病率4.相關(guān)概念不育癥：能懷孕但反復(fù)流產(chǎn)。連續(xù)2次流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，連續(xù)3次流產(chǎn)則為習(xí)慣性流產(chǎn)。5.4%女方因素：40-55%男方因素：25-40%雙方因素：20%免疫/不明因素：10%第6頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四第7頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四病因一

3、、女性不孕因素二、男性不孕因素第8頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四女性不孕因素陰道因素 宮頸因素 子宮因素 輸卵管因素 卵巢因素 內(nèi)分泌因素 先天性因素 全身性因素 精神神經(jīng)因素第9頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四第10頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四陰道因素陰道損傷后形成的瘢痕性狹窄或陰道畸形（先天性無陰道、陰道橫膈等），都能影響性交并阻礙精子的進(jìn)入。 嚴(yán)重陰道炎時，大量白細(xì)胞消耗精液中存在的能量物質(zhì)，降低精子活力，縮短其生存時間而影響受孕。第11頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四宮頸因素子

4、宮頸是精子到達(dá)受孕部位的主要屏障，宮頸粘液量和性狀與精子能否進(jìn)入子宮腔關(guān)系密切。 雌激素不足或?qū)m頸管病變（如感染、宮頸肌瘤和息肉）時，可通過改變粘液性質(zhì)和量或機械性阻塞作用，影響精子活力和進(jìn)入數(shù)量而造成不孕。第12頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四宮頸因素狹窄、息肉、炎癥等因素可影響精子的通過。 宮頸管肌瘤宮頸肥大宮頸炎宮頸息肉第13頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四子宮因素 子宮病變可影響受精卵著床、不孕或孕后流產(chǎn)。如子宮先天畸形、子宮內(nèi)膜病變、子宮粘膜下肌瘤和宮腔粘連等。第14頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四子宮因素

5、子宮畸形、內(nèi)膜炎癥、息肉、肌瘤、宮腔粘連等均可阻礙精卵結(jié)合或影響孕卵著床。宮腔粘連粘膜下肌瘤內(nèi)膜炎子宮縱隔第15頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四女性不孕因素卵巢功能障礙：引起卵巢功能紊亂導(dǎo)致不排卵的因素：a. 卵巢病變，如先天性卵巢發(fā)育不全癥、多囊卵巢綜合征等；b. 下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，引起無排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等；如精神性厭食癥、席漢氏綜合征、高泌乳素血癥等。第16頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四女性不孕因素c. 全身性疾?。ㄖ囟葼I養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)等）影響卵巢功能導(dǎo)致不排卵。d. 黃體功能缺陷，約1040%的不孕癥和反復(fù)流產(chǎn)是黃

6、體期缺陷所致。分黃體功能不全、黃體期縮短和無黃體周期三種不同類型。第17頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四輸卵管因素輸卵管因素 是不孕癥最常見因素。a.輸卵管的功能:運送精子、攝取卵子及輸送受精卵。b.影響因素: (1)輸卵管發(fā)育不全; (2)輸卵管炎癥; (3)繼發(fā)輸卵管感染。第18頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四輸卵管因素炎癥、粘連導(dǎo)致輸卵管蠕動、傘端的拾卵功能障礙.雙側(cè)輸卵管阻塞雙側(cè)輸卵管積水附件粘連第19頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四 先天發(fā)育異常處女膜閉鎖陰道發(fā)育異常:部分閉鎖、狹窄、橫膈、縱隔、可以手術(shù)治

7、療。子宮發(fā)育異常，宮頸異常、輸卵管發(fā)育異常：缺失、發(fā)育不良，扭曲，卵巢發(fā)育異常：性腺不全，原發(fā)性閉經(jīng)、無排卵兩性畸形第20頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四 外生殖道因素畸形、炎癥等阻礙精子進(jìn)入輸卵管。陰道炎無孔處女膜陰道橫隔第21頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四男性不育因素主要是生精障礙與輸精障礙。應(yīng)進(jìn)行外生殖器和精液的檢查，明確有無異常。第22頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四男性不育因素精液異常生精障礙影響精子和卵子結(jié)合的因素內(nèi)分泌障礙免疫因素第23頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四男性不育

8、因素精液異常 數(shù)目、活力和形態(tài)的異常。影響正常精子產(chǎn)生的因素有；a. 先天發(fā)育異常，如雙側(cè)隱睪和先天性睪丸發(fā)育不全癥；b. 全身慢性消耗性疾病和精神、性生活的影響；c. 局部原因，如睪丸炎和睪丸結(jié)核。第24頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四男性不育因素精子運送受阻 附睪及輸精管結(jié)核，性功能和/或射精功能障礙。（陽痿、早瀉或逆行射精）。免疫因素 抗精子抗體和精子發(fā)生自身凝集。內(nèi)分泌功能障礙 垂體、腎上腺及甲狀腺功能障礙時均能引起不孕。第25頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四免疫因素有兩種免疫情況影響受孕。 同種免疫 精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，被

9、陰道及子宮上皮吸收后，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。 自身免疫 認(rèn)為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應(yīng)后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。第26頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四診 斷第27頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四病史婚姻史 結(jié)婚時間，男方健康情況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過避孕措施，有無精神創(chuàng)傷。配偶一方婚前如有其他性伴侶，曾否有過生育。月經(jīng)史 初潮年齡及發(fā)育情況，現(xiàn)在月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無痛經(jīng)，白帶情況。生育史 妊娠、流產(chǎn)及分娩次數(shù)、經(jīng)過、有無感染、末次分娩或流產(chǎn)時間。第

10、28頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四個人史 有無煙酒嗜好、偏食、慢性中毒史。既往史 以往健康情況、有無結(jié)核病、曾否施行子宮頸或盆腔手術(shù)、有無接觸放射性物質(zhì)或有毒化學(xué)物質(zhì)史。家族史 有無精神病、遺傳病史。第29頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四體格檢查一般營養(yǎng)情況、第二性征發(fā)育、乳房及體毛、唇毛情況。婦科檢查男方除身檢查外，重點應(yīng)檢查生殖器有無畸形、包皮過長、包莖、靜脈曲張等病變。注意睪丸大小、質(zhì)地。第30頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四精液檢查方法：采集精液標(biāo)本前禁欲3-7天，手淫法取精液（不能用避孕套和性交中斷法采集

11、） 。采集容器最好用廣口玻璃瓶，采集精液后盡量保溫（18-36.5為宜），30分鐘內(nèi)速達(dá)實驗室。結(jié)果判斷不能僅憑一次檢驗，一般應(yīng)間隔1-2周復(fù)查1次，如果兩次的結(jié)果明顯不一樣，應(yīng)該再次復(fù)查。第31頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四第32頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四正常精液： 量為2-6mL，灰白色，pH7.5-7.8，精子數(shù)60106/mL，活動率60%，異常精子20%，活動力為-。液化時間30分鐘。若精子數(shù)20106/mL，活動率40%，則生育力極差。發(fā)現(xiàn)無精子時，可作睪丸穿刺，以區(qū)別有無精子產(chǎn)生。第33頁，共74頁，2022年，5月20

12、日，15點30分，星期四異常精液（1）少精癥：精子密度 20.0 106/mL ，正常精液中快速直線前進(jìn)及慢速直線前進(jìn)精子相加應(yīng)當(dāng)達(dá)到45%。（3）畸形精子癥：密度及活動度在正常范圍，但頭部形態(tài)不正常，正常者只有30%。第34頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四（4）少、弱、畸精癥：為以上三種問題合并的情況。（5）無精癥：精子密度為0.0 106/mL 。精子漿量 0.0 ml。（6）無精漿癥：精液量為0.0 ml。第35頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四特殊檢查第36頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四卵巢功能檢查基礎(chǔ)體溫測

13、定 每天早晨起床前測量口表溫度5分鐘，并畫在專用表格上。可根據(jù)有無雙相體溫及高溫長短推測無排卵和黃體功能是否正常。陰道細(xì)胞涂片查激素水平 宮頸粘液檢查宮內(nèi)膜活檢第37頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四有排卵無排卵BBT曲線圖第38頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四性激素測定 雌激素(E)、孕激素(P)、雄激素(T)、 卵泡刺激素(FSH)、 黃體生成素(LH)、 催乳素(PRL)。 由于測定方法和試劑盒不同, 每個實驗室有各自的正常值。 目前常在月經(jīng)周期第2-3天測定E、T、FSH、LH為基礎(chǔ)值, 第20-22天測定P和PRL, 以了解孕激素水平

14、和有無高催乳素血癥。必要時行克羅米酚興奮試驗，排卵前再測E、FSH和LH 。第39頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四B超觀察卵泡發(fā)育卵泡在發(fā)育過程中卵泡液逐漸增加, 其在B超下為無回聲聲像圖。成熟卵泡直徑1.8-2.2cm。排卵后, 原始卵泡回聲消失,Douglas窩可見積液。第40頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四輸卵管通暢試驗 可行子宮輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影和B超下輸卵管通液檢查。第41頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四宮腔鏡和輸卵管鏡檢查 宮腔鏡可了解宮腔內(nèi)和輸卵管間質(zhì)部病變，并進(jìn)行相應(yīng)處理，如有無粘連、畸形、

15、內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤和異物。也可經(jīng)輸卵管口插管通液。 輸卵管鏡為正在發(fā)展中的一項新技術(shù)，可安全、無創(chuàng)傷的檢查輸卵管上皮及異常病變。第42頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四腹腔鏡檢查 作為一種創(chuàng)傷小、有廣闊發(fā)展前景的技術(shù)，兼具診斷與治療的作用，可直視觀察盆腔，并經(jīng)宮頸注入1美藍(lán)液觀查輸卵管是否通暢和確定阻塞部位。明確診斷子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、盆腔結(jié)核、多囊卵巢等病變，并行囊腫穿刺、吸出囊液、分離粘連、電灼子宮內(nèi)膜異位病灶等相應(yīng)治療。第43頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四免疫學(xué)檢查 可檢查女方有無抗心磷脂抗體，夫妻血清中有無抗精子抗

16、體,精液中精子有無自凝現(xiàn)象。第44頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四性交后試驗(即Huhner試驗)方法：在預(yù)測排卵期進(jìn)行,試驗前37天禁欲,避免陰道用藥,性交后2小時內(nèi)接受檢查，由陰道及宮頸內(nèi)吸取粘液,于高倍鏡下檢查。結(jié)果判斷：陰道標(biāo)本有精子說明性交成功,每高倍鏡下視野有20個活動精子即為正常,提示宮頸粘液中無抗精子抗體。第45頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四宮頸粘液、精液相合試驗 在預(yù)測的排卵期,在玻片上先放一滴新鮮精液,再取1滴宮頸粘液置于精液旁,輕搖玻片,使兩滴之間邊緣相接觸,光鏡下觀察,若精子能穿過宮頸粘液并繼續(xù)向前運行.說明宮頸粘液

17、中無抗精子抗體。第46頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四其 他 根據(jù)病情,可查血常規(guī)、血沉、結(jié)核菌素檢查、胸片等排除結(jié)核。作蝶鞍X線攝片或CT或MRI排除垂體病變，必要時作甲狀腺功能檢查及尿酮、尿羥、血動態(tài)皮質(zhì)醇排除相關(guān)疾病。血型免疫學(xué)檢查。染色體檢查了解夫妻雙方有無異常。有何遺傳病再做相關(guān)檢查，這尤適用于習(xí)慣性流產(chǎn)。第47頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四治 療第48頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四指導(dǎo)性生活 掌握性知識，學(xué)會預(yù)測排卵（白帶清亮、量多、拉絲度長達(dá)7-10cm、滑膩、提示即將排卵。尿LH試紙測定陽性,提示

18、12-24小時排卵），選擇適當(dāng)日期（排卵前1-2日和排卵后24小時內(nèi)）性交。性交次數(shù)不要過頻或過稀。一般治療 心理疏導(dǎo)，消除因盼子心切引起的思想緊張。增強體質(zhì)，糾正營養(yǎng)不良，積極治療內(nèi)科疾病，戒煙，不酗酒。第49頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四 輸卵管疏通治療 宮腔上藥：方法同輸卵管通液術(shù)，使用藥物有抗生素（滅滴靈，慶大霉素）、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000IU。月經(jīng)干凈開始，連續(xù)6天或隔天1次直到排卵前。共2-3個周期。X線介導(dǎo)下鉑金絲疏通輸卵管。中醫(yī)治療：口服活血化淤的中藥，同時局部中藥外敷或理療，針灸。其它：排除結(jié)核，可酌情行輸卵管成形術(shù)。第50頁，共74頁，

19、2022年，5月20日，15點30分，星期四第51頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四 促排卵治療 氯米芬（克羅米芬） 適于體內(nèi)有一定雌激素水平者。 周期第5日起，每日口服50mg ,連用5日。如果無效，可于下周期每日遞增50mg（最大劑量 150mg/d)，卵泡直徑達(dá)1.82.0cm時或周期第1214天肌注HCG5000IU，3036小時性交。第52頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四 絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）含F(xiàn)SH和LH各75IU。月經(jīng)第5天開始每天肌注1支，至卵泡直徑達(dá)到1.82.0cm,肌注HCG 5000IU，30小時后性交。卵泡刺激素

20、（FSH）適用于低促性腺激素水平，PCOS、氯米芬無效者。 周期第5天開始每天75IU(1支），至卵泡直徑達(dá)1.82.0cm，肌注HCG 5000IU。第53頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四黃體生成素釋放激素（LHRH）適用于下丘腦性無排卵者。 最好采用微泵脈沖式靜脈注射15 mg /脈沖，連用1720日。三苯氧胺 適用于子宮內(nèi)膜異位癥，肝功正常者。 月經(jīng)第5天開始，每天2次，每次10mg , 共用10天。第54頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四 溴隱亭 適用于高催乳素血癥。 開始每日1.25mg , 若無不良反應(yīng)，3日后改為2.5mg, 漸加

21、量至無泌乳、BBT雙相型、PRL正常，漸減至最小維持量。若劑量合適排卵率7580,妊娠率60。第55頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四卵巢巧克力囊腫抽吸術(shù) 卵巢有巧克力囊腫時影響卵泡發(fā)育，可在B超介導(dǎo)下或腹腔鏡下吸出巧克力液。第56頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四 人工授精 分為丈夫精液人工授精（AIH）和供精者精液人工授精（AID）。 AIH適用于丈夫性功能障礙.女方頸管異常.子宮過度后傾后屈，免疫因素，不明原因不孕。AID適用于丈夫無精癥或有遺傳病，女方Rh陰性、男方Rh陽性，致新生兒溶血病死亡者。 方法：精子優(yōu)選后注入宮腔內(nèi)，或?qū)⒕鹤⑷?/p>

22、陰道和少部分注入宮頸管內(nèi)。第57頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四精液移入第58頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四體外受精和胚胎移植（IVFET） 即試管嬰兒。 主要適用于雙側(cè)輸卵管阻塞、男方少精癥和弱精癥、子宮內(nèi)膜異位癥、免疫性不孕、不明原因不孕、其他方法治療無效者。第59頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四主要步驟促排卵和B超監(jiān)測卵泡發(fā)育 B超介導(dǎo)下取卵體外受精 卵母細(xì)胞在培養(yǎng)液中培養(yǎng)成熟后加入經(jīng)處理的精子，15小時后觀察，如有兩個原核表明卵子已受精。第60頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四精子卵漿內(nèi)注射(ICSI)第61頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四成熟卵子，卵胞質(zhì)均勻，第一極體完整、大小適中第62頁，共74頁，2022年，5月20日，15點30分，星期四固定卵子，使第一極體位于12點鐘位置，精子保持在顯微注射針端部，準(zhǔn)備穿刺第6