子宮頸癌診斷治療進(jìn)展

1、關(guān)于子宮頸癌診斷治療進(jìn)展第1頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三發(fā)病情況子宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤, 在我國為婦癌第一位。估計(jì)年發(fā)病率為18萬多, WHO報(bào)道全世界年發(fā)病率為45萬 第2頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三在發(fā)展中國家，由于宮頸篩查工作不完善，宮頸癌的發(fā)生率是發(fā)達(dá)國家的6倍，并且其中80的患者確診時(shí)已是浸潤癌。 世界各國、各地區(qū)差別很大。猶太人發(fā)病最低,我國為宮頸高發(fā)區(qū)年輕宮頸癌患者有明顯上升的趨勢，可用人乳頭瘤病毒感染（HPV）的增加予以解釋，甚至可以說宮頸癌在某種意義上是個(gè)感染性疾病。 第3頁，共42頁，2022年，5月20日，2

2、1點(diǎn)24分，星期三子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展HPV 癌前病變原位癌早浸癌浸潤癌。從宮頸癌癌前病變發(fā)展為宮頸癌，有一個(gè)較漫長的時(shí)間，大約10年?？梢宰龅皆缙诎l(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。 第4頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三早期診斷的關(guān)鍵是進(jìn)行篩查防患于未然，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，治愈幾達(dá)100。與篩查同樣重要的是對人群的健康教育，注意性衛(wèi)生不但可以減少宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以減少其他性傳播疾?。⊿TD）的風(fēng)險(xiǎn)。 第5頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三未進(jìn)行篩查的婦女和宮頸涂片間隔超過3年的婦女均是患宮頸癌的高危人群。 第6頁，共42頁，2022

3、年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸病變宮頸病變（Cervical Lesions）是一個(gè)尚未限定的，比較泛化的概念。系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。 第7頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN），即包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌反應(yīng)了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過程宮頸癌防治的重要階段。 第8頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸病變的檢查和確定臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)

4、的宮頸抹片及鏡檢、CCT即PapNET test、TCT即Thinprep pap test、autopap）陰道鏡檢活體組織采取和病理組織學(xué)診斷必要的實(shí)驗(yàn)室PCR DNA檢測分析等。 第9頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三TBSTBS （The Bethesda system）宮頸細(xì)胞學(xué)分類逐漸取代巴氏5級分類TBS的主要報(bào)告結(jié)果：低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（High grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL）未明確

5、診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（Atypical Squamous cell of Undetermined Significance, ASCUS）和未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（Atypical Glandular cell of Undetermined Significance, AGCUS）等。 第10頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的篩查美國婦產(chǎn)科學(xué)院（American College of Obstitrics and Gynecology，ACOG）1995年3月的建議是“所有有性活動(dòng)或年齡超過18歲的婦女，都應(yīng)每年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)抹片檢查

6、。當(dāng)連續(xù)3次或3次以上檢查均獲滿意且正常的結(jié)果，則可由醫(yī)生決定對低度危險(xiǎn)者減少檢查次數(shù)?！?第11頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三應(yīng)該重視宮頸病變的危險(xiǎn)因素 多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴早期性行為性伴有宮頸癌性伴曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染HIV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制劑治療者吸煙、毒癮者有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者低社會經(jīng)濟(jì)階層 第12頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三陰道鏡檢1992年Coppleson提出的命名和分類多被采用。Reid又提出新的評分標(biāo)準(zhǔn)（RCI），將最具特征的陰道鏡圖象，即邊界、顏

7、色、血管和碘試驗(yàn)四項(xiàng)，給予02的評分，并將總分與CIN級別相對照。這種分析使診斷數(shù)據(jù)化，便于評估病變的程度，選擇合適的處理方式和范圍。第13頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三ASCUS和AGCUS在兩年內(nèi)每46個(gè)月重復(fù)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)行陰道鏡檢及直接活檢，或?qū)m頸管診刮（endocervical curettage, ECC）。所有細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGCUS的婦女可直接接受陰道鏡檢查，而LSIL、HSIL則必須進(jìn)行陰道鏡檢。第14頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三陰道鏡檢的目的是從視覺和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀

8、況，全面觀察鱗狀細(xì)胞交界（SCJ）和移行帶（TZ），評定病變，確定并采取活體組織，做出組織學(xué)診斷，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸活檢宮頸活檢（Cervical Biopsy）應(yīng)在陰道鏡下進(jìn)行，事先做碘試驗(yàn)，選擇病變最重的部位取材；病變是多象限的，主張做多點(diǎn)活檢?；顧z應(yīng)包括病變及周旁組織，以資判別界限；咬取的組織亦應(yīng)有一定的深度，包括上皮及足夠間質(zhì)。 第16頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三頸管診刮頸管診刮（ECC）用于評估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域，以明確其有無病變或癌瘤是否累及頸管。ECC在下列情況最有意義：(1)

9、AGCUS；(2)細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性。頸管診刮應(yīng)注意掌握深度，一般不超過23cm，以免將宮頸內(nèi)容帶出；亦應(yīng)避免刮及宮頸外口組織造成假性結(jié)果。 第17頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三錐切錐切在宮頸病變的診斷中仍居于重要地位。冷刀（Cold Knife Conization, CKC）環(huán)形電挖術(shù)（Loop Electro-surgical Excisional Procedure, LEEP）(高頻電刀切除) 錐切也是宮頸病變的治療方法。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三診斷性錐切的適應(yīng)癥(1)細(xì)胞學(xué)

10、檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿意；(2)ECC陽性或不滿意；(3)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因；(4)病變面積較大，超過宮頸1/2者；(5)老年婦女SCG在頸管內(nèi)或病變延及頸管；(6)懷疑宮頸腺鱗癌；(7)宮頸活檢為微小浸潤癌（Micro-Invasive Cancer）；(8)懷疑或不能除外浸潤癌。 第19頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三錐切注意事項(xiàng)在年齡較大者或陰道鏡觀察不見的病例，錐切呈尖錐狀；而較年輕者或陰道鏡檢不能明確者，以做蘑菇狀為宜。 第20頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）宮頸上

11、皮內(nèi)病變（CIN）逐漸取代非典型增生等，它更能表達(dá)惡變連續(xù)過程和現(xiàn)代治療考慮。一般認(rèn)為CIN I、CIN II 相當(dāng)于非典型增生輕度和中度；CIN III包括了重度非典型性增生和原位癌 第21頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三CIN有進(jìn)一步惡變發(fā)展的危險(xiǎn)性，如CIN I、CIN II和CIN III發(fā)展為癌的危險(xiǎn)分別為15，30和45，甚至CIN I或CIN II 可以直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CIN III （包括CIS）階段。 仍有一定幸運(yùn)者不經(jīng)治療自然消退或逆轉(zhuǎn) CIN發(fā)展為原位癌為正常的20倍，發(fā)展為侵潤癌為正常的7倍 第22頁，共42頁，2022年，5月20日

12、，21點(diǎn)24分，星期三CIN 1級中大部分病變可在2年內(nèi)自發(fā)逆轉(zhuǎn),只有2%30%的患者進(jìn)展為更嚴(yán)重的病變。CIN 2級中大約20%的病變進(jìn)展為宮頸原位癌(CIS)。CIS進(jìn)展為浸潤癌的幾率為5% 第23頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三即篩即治南非Denny 等提出即篩即治。所有患者均接受HPV檢測和肉眼檢查(VIA),然后將患者分為三組HPV陽性、VIA陽性與未治療組。前兩組同時(shí)進(jìn)行冷凍治療,612個(gè)月后行陰道鏡下活檢對其進(jìn)行評估,并與未治療組比較。6個(gè)月后,CIN 2/3級在HPV陽性組是0.80%、VIA組2.23%、未治療組為3.55%;12個(gè)月后,CIN 2/

13、3級在HPV陽性組是1.42%、VIA組2.91%、未治療組為5.41%。兩種即篩即治方法是安全的,并且與未治療組比較發(fā)展為CIN 2/3級及癌變率低。 第24頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三即查即治美國Numnum 等用即查即治,排除明顯為子宮頸癌患者后,在陰道鏡下對細(xì)胞學(xué)為HSIL者診斷同時(shí)進(jìn)行LEEP手術(shù),切除全部移行帶。結(jié)果顯示,所有經(jīng)過即查即治者85% (43/51例)為滿意的陰道鏡檢查,Reid 評分為3.5,84% CIN 2/3級, 16%為CIN 1級或更低;無1例子宮頸癌發(fā)生。因細(xì)胞學(xué)提示為HSIL的患者多為CIN 2級或CIN 3級,因此應(yīng)用即查

14、即治治療細(xì)胞學(xué)為HSIL (CIN 2級)者是可行的,減少了患者再次就診治療。這種新的嘗試目的是減少患者反復(fù)就診的不便,特別對于資源缺乏地區(qū)有其經(jīng)濟(jì)價(jià)值。 第25頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三人乳頭瘤病毒感染（HPVI）與CIN和宮頸癌的關(guān)系與HPVI有關(guān)的SPI具有潛在惡變能力，應(yīng)視為CIN相關(guān)的早期病變。HPVI可分“低?！焙汀案呶！眱纱蠼M：低危組主要是HPV6、HPV11型，與性病濕疣有關(guān)，較少惡變；高危組主要是HPV16、HPV18，與CIN關(guān)系密切。 第26頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三HPV感染及有亞臨床濕疣具有的潛在惡變能力

15、 在西方發(fā)生率可達(dá)26，70的婦女在3年隨診中有HPVI。 我國?？崎T診HPVI可達(dá)10 HPVI的危險(xiǎn)因素有年輕女性、多性伴、吸煙、免疫抑制等，2030歲是重點(diǎn)監(jiān)視人群。 第27頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三單純皰疹病毒II型單純皰疹病毒II型（Herpes Simplex Virus II, HSH II）亦是值得重視的感染危險(xiǎn)，它使CIN增加兩倍、原位癌增加8倍。第28頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三對CIN 1級可以觀察,但如果沒有隨訪條件的,仍建議治療。對CIN 2級、CIN 3級需進(jìn)行治療,并在治療后定期隨訪。不少國外文獻(xiàn)提出“

16、即篩即治”(screen and treat)和“即查即治” (see and treat)兩個(gè)概念。 第29頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸癌治療方案的選擇及權(quán)衡放療為主、手術(shù)治療限早期病例、化療配合性探索。根據(jù)年齡、臨床期別、卵巢功能的保留、陰道功能的保留、全身情況而確定。 第30頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三手術(shù)治療：病人選擇：A-A或B。手術(shù)范圍：子宮、宮頸及骶、主韌帶。盆淋巴及腹主動(dòng)脈旁淋巴。足夠陰道長度。手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和處理。術(shù)后放療的決定。 第31頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三放射治療：病

17、人選擇：臨床各期均可，結(jié)合其他考慮。肥胖、老年或其他原因不適手術(shù)者。盆腔包塊、卵巢腫瘤、粘連、炎癥等對放療的考慮。鈷（Co）60、銫（Cs）137、后裝、直線加速器、高能X射線、計(jì)算機(jī)精確計(jì)算照射量或介入放療。 第32頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三術(shù)后輔助性放療首先進(jìn)行手術(shù)但病理顯示有預(yù)后不良因素的患者實(shí)行術(shù)后輔助性放療，如標(biāo)本邊緣有腫瘤或腫瘤距邊緣很近，盆腔淋巴結(jié)兩處以上陽性，或顯微鏡下有宮旁腫瘤浸潤。 第33頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三化學(xué)治療：嘗試取代部分放療、保留卵巢功能。盆腔動(dòng)脈灌注鉑類藥、博萊霉素、烷化劑?；熀笫中g(shù)治療。經(jīng)

18、腹壁下動(dòng)脈插管或腹膜外髂內(nèi)動(dòng)脈插管。 第34頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三妊娠合并宮頸癌定義：宮頸癌合并妊娠的確切定義尚未統(tǒng)一。嚴(yán)格來講僅指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。但有文獻(xiàn)報(bào)道包括妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。目前認(rèn)為孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌與非孕期有所不同，建議將其定義為妊娠相關(guān)性宮頸癌，這一觀念漸被多數(shù)學(xué)者接受。處理：確診時(shí)胎兒可存活。確診時(shí)胎兒不可存活。 第35頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三妊娠期治療方式的選擇有賴于患者是否繼續(xù)妊娠。如果胎兒不能存活，宮頸癌為I期或IIA期，行根治性子宮切除及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，同時(shí)終止妊娠。如果確診為早期宮頸癌，胎兒接近成熟，患者希望繼續(xù)妊娠，可采用剖腹產(chǎn)以及根治性子宮切除和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。晚期患者采用放療。 第36頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三殘端癌定義：宮頸殘端癌是指子宮次全切除術(shù)后所殘留的宮頸發(fā)生癌變。兩種情況:一是子宮次全切除術(shù)前已有癌變，在術(shù)后兩年內(nèi)發(fā)展，稱為“并存殘端癌”；二是在子宮次全切除術(shù)后新發(fā)生的宮頸癌變。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三殘端癌診斷和處理要點(diǎn)：殘端癌由于切除子宮引起解剖學(xué)的變化，甚至并發(fā)癥，使治療較為困難。因此早期診斷特別重要。治療原則同一般的宮頸癌，治療方法以