版糖尿病防治指南課件

1、2017年版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2017年版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2003年版2007年版2010年版2013年版本屆分委會于2016年9月啟動新版指南修訂我國指南的發(fā)展歷程2003年版2007年版2010年版2013年版本屆分委會于2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國人群資料修改血糖控制目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進(jìn)展2013年版初步收集中國人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅持預(yù)防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性

2、，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格2017年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌2010年版2013年版2003和2007年版2017年版：本次指南修訂歷程指南修訂專家會獨立的指南編寫委員會由內(nèi)分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、 文獻(xiàn)管理等多個領(lǐng)域?qū)＜医M成從2016年9月至今，經(jīng)過五次專家會討論本次指南修訂歷程指南修訂專家會獨立的指南編寫委員會納入最新的中國人群研究證據(jù)按照中華醫(yī)學(xué)會指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點提示和證據(jù)級別 糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)保持一致，并由心血管?？漆t(yī)師撰寫相應(yīng)章節(jié)更新高血糖治療流

3、程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生2017版指南重要變更納入最新的中國人群研究證據(jù)2017版指南重要變更妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)將國內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價值，增加糖尿病與中醫(yī)藥一章2017版指南重要變更妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確2017版指南重要變更糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點糖尿病流行病學(xué)指南修改要點糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并

4、發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點糖尿病流行病學(xué)指南修改要點中國2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9% 男性：7.7%女性：6.1%中國成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7% 女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%中國2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：中國成人糖尿病患病中國2型糖尿病流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知

5、曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.中國2型糖尿病流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點糖尿病流行病學(xué)指南修改要點2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓(mmHg)130/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6

6、合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動有氧運(yùn)動(分鐘/周)1502013年版2017年版2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L) 2型糖尿病高血糖治療路徑2型糖尿病高血糖治療路徑口服降糖藥分類SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1 的分解-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs改善胰島素抵抗磺脲類格列奈類促進(jìn)胰島素分泌雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收口服降糖藥分類

7、SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLPSGLT2抑制劑作用機(jī)制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進(jìn)腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%1.0%低血糖風(fēng)險單獨服用不增加低血糖風(fēng)險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反應(yīng)常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折SGLT2抑制劑作用機(jī)制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進(jìn)腎臟葡萄糖胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版胰島素起始劑量基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不

8、必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.10.3U/(kgd)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14 U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案胰島素起始劑量基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素胰島素短期強(qiáng)化治療路徑2017年版2013年版胰島素短期強(qiáng)化治療路徑2017年版2013年版2型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)證BMI32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應(yīng)證BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因

9、素時，慎選慎選適應(yīng)證BMI 25.028 kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項暫不推薦BMI32.5 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選25BMI27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項2017年版2013年版2型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)證BMI32 kg/m2，有或無合代謝手術(shù)的管理內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行篩選和術(shù)前評估術(shù)前篩選及評估在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)者應(yīng)是中級及中級以上職稱的胃腸

10、外科醫(yī)師代謝手術(shù)治療限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入， 每天至少60 120 g補(bǔ)足水分，補(bǔ)充維生素、微量營養(yǎng)素堅持運(yùn)動術(shù)后管理術(shù)后隨訪終身隨訪代謝手術(shù)的管理內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行篩選和術(shù)前評估術(shù)前篩選及評估在二級糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點糖尿病流行病學(xué)指南修改要點2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo) (A)起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用 (B)如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后，

11、難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo) (B)部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右 (A)2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 推薦降低LDL-C作為明確糖尿病合并血脂異常的危險分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無ASCVD病史，年齡40歲或糖尿病史大于10年合并一項ASCVD危險因素，或伴多項ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關(guān)危險因素，年齡40歲或糖尿病史小于10年明確糖尿病合并血脂異常的危險分層2型糖尿病心

12、腦血管疾病防治：危險等級LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危1.82.6高危2.63.4中危3.44.12型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值危險等級LDL-C非HDL-C極高危1.82.6高危22型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療 目標(biāo)120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)(B)140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。160/100 mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療 (A)推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑

13、量利尿劑、選擇性受體阻滯劑 (A) 目標(biāo)140/80mmHg 部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓 120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)140/90mmHg考慮啟動藥物治療160mmHg必須啟動藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案2017年版2013年版2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療 目標(biāo)50歲的男性或60歲的女性修改為50歲的男性和女性2型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療 風(fēng)險評估方法如A糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評估指標(biāo)的腎損害分期修改腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、

14、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常CKD分期腎臟損害程度eGFRmlmin-1(1.73 m2)-11期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正常902期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60893a期（G3a）eGFR輕中度下降45593b期（G3b）eGFR中重度下降30454期（G4）eGFR重度下降15295期（G5）腎衰竭15或透析根據(jù)腎臟損傷和eGFR評估CKD嚴(yán)重程度糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評對伴高血壓且UACR300 mg/g 或者eGFR300 mg/g 或者eGFR60 糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查新增皮質(zhì)激素局

15、部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點糖尿病流行病學(xué)指南修改要點糖尿病的特殊情況妊娠妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus,

16、PGDM)妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM)妊娠期顯性糖尿病(Overt Diabetes Mellitus, ODM)也稱妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態(tài)2017年版2013年版糖尿病的特殊情況妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠糖尿病與老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議患者臨床特點/健康狀況評估合理的HbA1c(%)目標(biāo)空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(m

17、mol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能）較長的預(yù)期壽命7.5 5.07.25.08.3140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）中等長度預(yù)期壽命，高治療負(fù)擔(dān)，低血糖風(fēng)險較高，跌倒風(fēng)險高8.05.08.3 5.610.0140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差（需要長期護(hù)理，慢性疾病終末期，或2項以上日常活動能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）有限預(yù)期壽命，治療獲益不確定8.55.610.06.111.1150/90評估使用他汀類

18、藥物的獲益（二級預(yù)防為主）2017年新增加了以下內(nèi)容：老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議患者臨床特點/評估合理糖尿病與OSAHS診斷在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） 5，并且當(dāng)呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時同時出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運(yùn)動口鼻氣流中止超過10 s 以上定義為呼吸暫停平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI氣流降低超過正常氣流強(qiáng)度的50% 以上伴動脈氧飽和度（SaO2）下降4% 以上定義為低通氣氣流降低正常氣流強(qiáng)度的50% 伴SaO2下降3%定義為低通氣氣流降低正常氣流強(qiáng)度的30% 伴動脈氧飽和度(SaO2)下降4%糖

19、尿病與OSAHS診斷在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點糖尿病流行病學(xué)指南修改要點糖尿病與中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療DM已經(jīng)有兩千年的歷史，通過大量的循證證據(jù)證實，中醫(yī)藥在DM的三級預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用，為T2DM防治提供了更多的選擇本指南“建議”所選擇證據(jù)的原則：SCI發(fā)表中國原創(chuàng)論文隨機(jī)、對照、雙盲、多中心大樣本臨床研究臨床醫(yī)生可合理合法使用（經(jīng)典方劑或中成藥）糖尿病與中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療DM已經(jīng)有兩千年的歷史，通過大量的循糖尿病分期適用人群用藥糖尿病前期氣陰兩虛的患者生活方式加天芪降糖膠囊2型糖尿病單獨應(yīng)用

20、二甲雙胍療效不佳氣陰兩虛的患者津力達(dá)顆粒早中期腸道濕熱的患者葛根芩連湯早中期肝胃郁熱的患者大柴胡湯并發(fā)癥非增殖性視網(wǎng)膜病變氣滯血瘀的患者復(fù)方丹參滴丸單純型視網(wǎng)膜病變氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯的患者芪明顆粒糖尿病與中醫(yī)藥糖尿病分期適用人群用藥糖尿病前期氣陰兩虛的患者生活方式加天芪中國2型糖尿病防治指南（2017年版）2018年1月正式發(fā)布中國2型糖尿病防治指南2018年1月正式發(fā)布第1代胰島素第2代胰島素第3代胰島素動物胰島素補(bǔ)充外源性胰島素- 控制血糖人胰島素改善免疫原性減少過敏反應(yīng)短效/中效人胰島素預(yù)混人胰島素胰島素類似物更好地模擬生理安全性更高、更方便速效/長效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似

21、物人胰島素和動物胰島素的臨床使用專家意見,藥品評價.2014;11(15):8-10.第1代胰島素第2代胰島素第3代胰島素動物胰島素人胰島素胰島素McSorley PT, et al. Clin Ther 2002; 24 (4): 530-9門冬胰島素30人胰島素30R預(yù)混胰島素類似物無需餐前30min注射，減少低血糖發(fā)生，提高生活質(zhì)量預(yù)混胰島素類似物峰濃度高，有效降低餐后高血糖，減少血糖波動預(yù)混胰島素類似物峰值回落迅速，與中效部分疊加較少，減少低血糖風(fēng)險預(yù)混胰島素類似物更好模擬生理性胰島素分泌，有效控制餐后血糖，減少低血糖發(fā)生，靈活的注射時間McSorley PT, et al. Clin

22、 Ther 低血糖高危人群需要靈活生活方式的人群特殊人群老年患者餐后血糖控制不佳人群血糖波動較大的人群需要每日3次強(qiáng)化治療的人群建議對以下患者選擇預(yù)混胰島素類似物治療低血糖高危人群需要靈活生活方式的人群特殊人群老年患者指南和共識推薦預(yù)混胰島素類似物可更好控制餐后血糖2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.藥品評價.2016;13(9):5-11.2011年IDF餐后血糖管理指南Biphasic premixed human insulins / insulin analoguesB

23、iphasic insulin analogues are associated with some advantages compared with biphasic human insulin preparations in controlling postmeal glucose.117,118相比預(yù)混人胰島素，預(yù)混胰島素類似物可更好控制餐后血糖預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(2016年版)若低預(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖11.1mmol/L，考慮改為預(yù)混胰島素類似物指南和共識推薦預(yù)混胰島素類似物可更好控制餐后血糖2011 I老年糖尿病患者夜間未察覺的低血糖風(fēng)險高對40名年齡69歲

24、，HbA1c8%的T1DM和T2DM患者進(jìn)行3天CGM監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Arch Intern Med 2011; 171: 362364.102次總體低血糖事件65%至少1次低血糖事件93%低血糖未被察覺18例至少1次夜間低血糖0沒有曾察覺到夜間低血糖老年糖尿病患者夜間未察覺的低血糖風(fēng)險高對40名年齡69歲，老年患者血糖管理問題較多，更需要高效且安全的預(yù)混胰島素類似物未察覺的低血糖風(fēng)險高餐后血糖貢獻(xiàn)度大血糖波動大預(yù)混胰島素類似物是老年糖尿病患者的理想選擇老年患者血糖管理問題較多，更需要高效且安全的預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30方案可靈活應(yīng)用于胰島素治療全程糖尿病病程進(jìn)展門冬胰島素30每日2次

25、或每日1次門冬胰島素30每日3次或每日2次門冬胰島素30每日3次中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2015;7(3):26-89.門冬胰島素30方案可靈活應(yīng)用于胰島素治療全程糖尿病病程進(jìn)展門1-2-3研究：門冬胰島素30從起始到優(yōu)化和強(qiáng)化治療門冬胰島素30通過簡單增加注射次數(shù)，可幫助更多患者血糖達(dá)標(biāo)且低血糖風(fēng)險未隨之增加低血糖發(fā)生率（事件/患者年）QDBIDTID重度低血糖0.130.150.13輕度低血糖152212重度夜間低血糖000Garber, et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8:58-66.各階段HbA1c7.0%的患者比例（%）70%77%門冬胰島素30每日1次注射門冬胰島素30每日12次注射門冬胰島素30每日13次注射若HbA1c不達(dá)標(biāo)若HbA1c不達(dá)標(biāo)1-2-3研究：門冬胰島素30從起始到優(yōu)化和強(qiáng)化治療門冬胰島從預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)為門冬胰島素30：簡單的轉(zhuǎn)換方案Unnikrishnan A, et al. Int J Clin Pract. 2009