現(xiàn)代分娩管理培訓課件

1、聲明本討論中不涉及財務披露Ariosa公司、Cellscape公司和 Mindchild公司的醫(yī)療顧問鮑勃紅磨坊1現(xiàn)代分娩管理10/7/2022聲明本討論中不涉及財務披露1現(xiàn)代分娩管理10/3/2022概述為什么分娩管理很重要?第一產程影響因素考慮持續(xù)時間活躍期阻滯第二產程影響因素考慮持續(xù)時間產下嬰兒2現(xiàn)代分娩管理10/7/2022概述為什么分娩管理很重要?2現(xiàn)代分娩管理10/3/2022背景剖宮產占總分娩數(shù)量的32.8% (2011)過去10年上升了50%在嘗試自然分娩的女性中占24% (2005)3現(xiàn)代分娩管理10/7/2022背景剖宮產3現(xiàn)代分娩管理10/3/2022剖宮產率Hamilt

2、on BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports; vol 60 no 2. National Center for Health Statistics. 2011 . 4現(xiàn)代分娩管理10/7/2022剖宮產率4現(xiàn)代分娩管理10/3/2022背景產婦剖宮產發(fā)病率和死亡率感染 手術部位, 子宮出血膀胱損傷深靜脈血栓形成 下床活動死亡率增加5-10倍Clark, S., et al. Maternal death in the 21st century

3、: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-36.e5. 5現(xiàn)代分娩管理10/7/2022背景產婦剖宮產發(fā)病率和死亡率Clark, S., et a剖宮產的適應癥Washington S, et al. Birth, 2012 6現(xiàn)代分娩管理10/7/2022剖宮產的適應癥Washington S, et al. Bi避免第一胎剖宮產7現(xiàn)代分娩管理10/7/2022避免第一胎剖宮產7現(xiàn)代分娩管理10/3/2022初次剖宮產的主要適應癥先露異常多胎高

4、血壓綜合征巨大兒產婦需求8現(xiàn)代分娩管理10/7/2022初次剖宮產的主要適應癥先露異常多胎高血壓綜合征巨大兒產婦需求第一產程典型的正常分娩: First stage Second stageFriedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955 9現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第一產程典型的正常分娩: First stage Question #1 25 歲，孕1產0，40周，使用催產素擴宮；空口開7cm持續(xù)2h，確保胎心監(jiān)測。如果你再等2h期待變化:30% 將自然分娩60% 將自然分娩90% 將自然分娩為什么要等 剖宮產:0010現(xiàn)代分娩管理10/

5、7/2022Question #1 25 歲，孕1產0，40周，使用催產Friedman, 1955前瞻性隊列研究622 位初產婦 500 份完整數(shù)據(jù)分娩曲線Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 195511現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Friedman, 1955分娩曲線Friedman et 理想的分娩: 200位產婦Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1

6、95512現(xiàn)代分娩管理10/7/2022理想的分娩: 200位產婦Friedman et al.理想的分娩: 200位產婦潛伏期活躍期均數(shù)8.6 hrs3.0 cm/hr95%ile20.6 hrs1.2 cm/hrFriedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 195513現(xiàn)代分娩管理10/7/2022理想的分娩: 200位產婦潛伏期活躍期均數(shù)8.6 hrs弗里德曼曲線是錯誤的嗎?某種程度上14現(xiàn)代分娩管理10/7/2022弗里德曼曲線是錯誤的嗎?某種程度上14現(xiàn)代分娩管理10/3Fr

7、iedman vs. ZhangZhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Cervical Dilation (cm)Zhang: 1162 位初產婦，with term？頭位, 單胎，自然分娩 (1992-1996)15現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Friedman vs. ZhangZhang et al.Childbirth was Different for Women in the 1950s 16現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Childbirth wa

8、s Different for WFriedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Friedman (n=500)Zhang (n=1162)數(shù)據(jù)收集1950s1992-1996出生體重 2500-4000gm85 %100 %引產4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催產素劑量9 %50 %低位鉗夾/負壓吸引51 %13 %Friedman vs. Zhang17現(xiàn)代分

9、娩管理10/7/2022Friedman EA.Primigravid laborZhang: Labor Curves為了分娩安全19個中心的回顧性隊列研究64,415 單胎， 頭位，自然分娩, 陰道分娩, 正常結果運用時間依賴性區(qū)間刪失數(shù)據(jù)分析估計分娩曲線；定義正常值Zhang et al. Obstet & Gynecol, 201018現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Zhang: Labor Curves為了分娩安全Zhang自然分娩曲線的形狀向活躍期轉變完成分娩Zhang et al. Obstet & Gynecol, 201019現(xiàn)代分娩管理10/7/2022自然分娩曲線的形狀向活

10、躍期轉變Zhang et al. Ob活躍期 (4cm 10cm)Friedman, 1954Zhang, 2010中位數(shù)最小值5%中位數(shù)最小值 5%初產3.0cm/hour1.2cm/hour1.9cm/hour0.4cm/hourFriedman et al. Am J Obstet Gynecol 1954Zhang et al. Obstet & Gynecol, 201020現(xiàn)代分娩管理10/7/2022活躍期 (4cm 10cm)Friedman, 1954發(fā)生第一產程阻滯時何時采用剖宮產?Nullips, Hrs (cum %)Multips, Hrs (cum%)cmSpont

11、aneousInducedSpontaneousInduced013.8 (0.3)14.5 (4)- (0.1)16.0 (2)110.0 (2)9.4 (10)-(1)11.7 (6)26.8 (3)5.6 (15)-(3)8.6 (9)34.0 (7)4.3 (23)6.9 (6)5.5 (16)44.0 (17)4.0 (40)2.7 (14)3.4 (29)53.5 (28)3.2 (53)4.0 (19)2.4 (44)62.9 (38)2.8 (63)3.6 (31)2.5 (54)72.8 (46)2.2 (69)2.8 (39)2.6 (63)83.0 (56)2.6 (75

12、)2.8 (53)2.9 (71)92.2 (65)2.3 (81)2.8 (69)1.7 (83)2nd stg3.8 (100)3.5 (100)2.9 (100)2.8 (100)Zhang et al. Am J Obstet Gynecol 201021現(xiàn)代分娩管理10/7/2022發(fā)生第一產程阻滯時何時采用剖宮產?Nullips, HrsZhang: 總結宮口開6cm之后才進入活躍期分娩相對較慢估計的正常值范圍較大最后階段相對較快沒有減速階段現(xiàn)行方法- 太多在第一產程實施剖宮產22現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Zhang: 總結宮口開6cm之后才進入活躍期22現(xiàn)代分娩管新舊對比:

13、6 is the new 423現(xiàn)代分娩管理10/7/2022新舊對比: 6 is the new 423現(xiàn)代分娩管理10取代了弗里德曼曲線 - Buttons that say.24現(xiàn)代分娩管理10/7/2022取代了弗里德曼曲線 - Buttons that say.活躍期阻滯活躍期阻滯/不能進一步發(fā)展25% of cesareans活躍期2小時沒有進展美國心理學協(xié)會管理催產素宮腔內測壓導管 to document “adequate” ctxnsQuestion the dx？-2h夠嗎？25現(xiàn)代分娩管理10/7/2022活躍期阻滯活躍期阻滯/不能進一步發(fā)展25現(xiàn)代分娩管理10/3活躍期

14、阻滯將診斷擴大至4h沒有變化UAB（阿拉巴馬伯明翰大學） - Rouse et al., 2001:排除引產持續(xù)時間增大至 4 hours自主監(jiān)測子宮活動 61% 產婦可以實現(xiàn)陰道分娩UCSF（舊金山加州大學） - Henry et al., 200857% 自然分娩 / 34% 引產產婦的結果得到改善新生兒的結果沒有差別26現(xiàn)代分娩管理10/7/2022活躍期阻滯26現(xiàn)代分娩管理10/3/20222013第一產程管理分娩時限比弗里德曼曲線預期的要長Zhang 產程圖活躍期 (活躍期預期值)之前的6cm是現(xiàn)在的4cm發(fā)生阻滯最少要在4h以上 w/o change？27現(xiàn)代分娩管理10/7/20

15、222013第一產程管理分娩時限比弗里德曼曲線預期的要長27現(xiàn)代28現(xiàn)代分娩管理10/7/202228現(xiàn)代分娩管理10/3/2022第二產程29現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程29現(xiàn)代分娩管理10/3/2022Question #2 30 歲，孕1產0，39周， 硬膜外鎮(zhèn)痛3小時: 0 +2; 確保胎心監(jiān)測繼續(xù)爭取輔助陰道分娩剖宮產:0030現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Question #2 30 歲，孕1產0，39周， 硬膜外分娩: 弗里德曼曲線 First stage Second stageFriedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol

16、1955 ACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 2003第二產程 初產： 2 hours 經產: 1 hour31現(xiàn)代分娩管理10/7/2022分娩: 弗里德曼曲線 First stage Friedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Friedm

17、an (n=500)Zhang (n=1162)數(shù)據(jù)收集1950s1992-1996出生體重 2500-4000gm85 %100 %引產4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催產素劑量9 %50 %低位鉗夾/負壓吸引51 %13 %Friedman vs. Zhang32現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Friedman EA.Primigravid labor研究第二產程33現(xiàn)代分娩管理10/7/2022研究第二產程33現(xiàn)代分娩管理10/3/2022研究第二產程34現(xiàn)代分娩管理10/7/2022研究第二產程34現(xiàn)代分娩管理10/3/2022第二產程延長正常的第二產程是什么樣的?當前定義初產:

18、 未經硬膜外鎮(zhèn)痛，2 h 經硬膜外鎮(zhèn)痛，3 h多產: 未經硬膜外鎮(zhèn)痛， 1 h 經硬膜外鎮(zhèn)痛，2 hACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 200335現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程延長正常的第二產程是什么樣的?ACOG Prac第二產程第二產程持續(xù)時間初產: 54 min 經產: 19 min使用局部麻醉，使第二產程持續(xù)時間增加了20-30minZhang et al. Does epidural prolong labor & increase risk of

19、 cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2001Kilpatrick et al. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 198936現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程第二產程持續(xù)時間Zhang et al. DoesZhang: 分娩曲線初產婦的第二產程Zhang J et al.Reassessing labor curve in nulliparous women.Am J Obstet Gynecol 2002 StationTime (minutes) 1%ile Median 95

20、%ile+1 to +2 1 16 176+2 to +3 1 7 3837現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Zhang: 分娩曲線初產婦的第二產程Zhang J et第二產程研究產程持續(xù)時間的挑戰(zhàn)非正態(tài)分布均數(shù), 中位數(shù), , 95th 百分位數(shù)38現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程研究產程持續(xù)時間的挑戰(zhàn)38現(xiàn)代分娩管理10/3/20第二產程研究產程持續(xù)時間的挑戰(zhàn)非正態(tài)分布中位數(shù), 95th 百分位數(shù)39現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程研究產程持續(xù)時間的挑戰(zhàn)39現(xiàn)代分娩管理10/3/20中位數(shù)95%ile初產，無硬膜外麻醉 50 min201 min初產，硬膜外麻醉126 min339

21、 min初產，無硬膜外麻醉14 min 84 min經產，硬膜外麻醉40 min262 min結果: 第二產程p=4 Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004% 初產婦第二產程結果15,759 初產婦第二產程分娩情況 第二產程時間與分娩模式Spontaneous VDOperative VDCesarean42現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Length of Second Stage (hours)Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004第

22、二產程延長的結果子宮肌內膜炎絨毛膜羊膜炎撕裂傷產后出血剖宮產輔助陰道分娩胎糞43現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Cheng et al. How long is too Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 20044h以后的結果44現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Cheng et al. How long is too 第二產程6791 位初產婦達到第二產程 (1996-99)第二產程延長可導致產婦并發(fā)癥的增加對于新生兒并無差異 %p0.001 for allMyers et al. Maternal & neonatal

23、outcomes in patient with a prolonged 2nd stage. Obstet Gynecol 200345現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程6791 位初產婦達到第二產程 (1996-99)%第二產程來自加拿大新斯科舍的圍術期數(shù)據(jù)庫 (1988-2006)Term？, 單胎妊娠，第二產程分娩11,470 (9%) 延長; 110,206 無第二產程延長Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009延長

24、不延長局部麻醉 Yes No15 % 2 %85 %98 %加速產程 Yes No23 % 5 %77 %95 %分娩方式 SVD OpVD Cesarean35 %43 %22 %89 %10 % 1 %46現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程來自加拿大新斯科舍的圍術期數(shù)據(jù)庫 (1988-200第二產程來自加拿大新斯科舍的圍術期數(shù)據(jù)庫 (1988-2006)Term？, 單胎妊娠，第二產程分娩Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2

25、009初產5 hr產后 出血6.0 %1.301.531.591.75輸血0.5 %0.890.620.530.64OB？ 創(chuàng)傷0.2 %1.451.842.072.18子宮肌內膜炎 2.3 % 1.301.631.511.49Referent: 2nd stage 2 hrs (baseline rate); aOR by 2nd stage duration compared to referent47現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程來自加拿大新斯科舍的圍術期數(shù)據(jù)庫 (1988-200第二產程來自加拿大新斯科舍的圍術期數(shù)據(jù)庫 (1988-2006)Term？, 單胎妊娠，第二產程分娩

26、Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009初產5 hr5min Apgar71.01 %1.331.361.041.12Major trauma0.13 %1.280.610.871.21敗血癥0.35 %0.891.130.881.00NICU 5.31 % 1.241.641.681.46Referent: 2nd stage 3 hours2nd stage 0-3 hours孕婦臨產 輔助陰道分娩自然分娩 輔助陰道分娩繼續(xù)待

27、產剖宮產剖宮產 第二產程: 管理項目Cheng YW, et al. JMFMNM, 201149現(xiàn)代分娩管理10/7/20222nd stage 3 hours2nd stage 0-2nd stage 3 hours2nd stage 0-3 hours孕婦臨產 輔助陰道分娩自然分娩輔助陰道分娩繼續(xù)待產第二產程：管理項目Cheng YW, et al. JMFMNM, 201150現(xiàn)代分娩管理10/7/20222nd stage 3 hours2nd stage 0-第二產程的干預措施Cheng YW, et al. JMFMNM, 201151現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程的干預

28、措施Cheng YW, et al. JMFM第二產程：管理ACOG（美國婦產科學會）: 如果進入分娩階段，單看第二產程的持續(xù)時間并不能斷定何時必須要有手術分娩措施的干預52現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產程：管理ACOG（美國婦產科學會）: 如果進入分娩階Question #330歲，孕1產0，,39周，硬膜外鎮(zhèn)痛；SVE: 胎頭已達坐骨棘水平 :00立即用力助產延遲用力/被動等待下降53現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Question #330歲，孕1產0，,39周，硬膜外鎮(zhèn)Fraser et al: PEOPLE Trial多中心的初產, term？, 局部麻醉輔助或自然分娩1862

29、隨機化延遲: 120 minor irresistible urge？Or 頭部下降至陰道口 (每15min檢查一次)Compared to immediateFraser WD et al. AJOG, 2000;182:1165-7254現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Fraser et al: PEOPLE Trial多中心的Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用硬膜外鎮(zhèn)痛 12個醫(yī)學中心;1994-1996Fraseret al. Multicentered, RTC of delayed pushing for nulliparas in the second st

30、age with continuous epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 2002延遲發(fā)動 (n=926)早期發(fā)動(n=936)有效率 95% CI第二產程時間 (min)187min (86-314)123min (49-248)-手術分娩 Mid-骨盆 procedures Low-骨盆 procedure 剖宮產17.8 % 9.3 % 3.5 % 5.0 %22.5 %13.0 % 3.8 % 5.7 %0.79 0.66-0.950.72 0.55-0.930.93 0.58-1.490.88 0.60-1.293rd/4th degree 撕裂傷 9.3 % 9.5 %NSEBL500ml17.6 %16.8 %NS55現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用硬膜外鎮(zhèn)痛 12個醫(yī)學中心;1994-1996Fraseret al. Mu