現(xiàn)代分娩管理培訓(xùn)課件

1、聲明本討論中不涉及財(cái)務(wù)披露Ariosa公司、Cellscape公司和 Mindchild公司的醫(yī)療顧問鮑勃紅磨坊1現(xiàn)代分娩管理10/7/2022聲明本討論中不涉及財(cái)務(wù)披露1現(xiàn)代分娩管理10/3/2022概述為什么分娩管理很重要?第一產(chǎn)程影響因素考慮持續(xù)時(shí)間活躍期阻滯第二產(chǎn)程影響因素考慮持續(xù)時(shí)間產(chǎn)下嬰兒2現(xiàn)代分娩管理10/7/2022概述為什么分娩管理很重要?2現(xiàn)代分娩管理10/3/2022背景剖宮產(chǎn)占總分娩數(shù)量的32.8% (2011)過去10年上升了50%在嘗試自然分娩的女性中占24% (2005)3現(xiàn)代分娩管理10/7/2022背景剖宮產(chǎn)3現(xiàn)代分娩管理10/3/2022剖宮產(chǎn)率Hamilt

2、on BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports; vol 60 no 2. National Center for Health Statistics. 2011 . 4現(xiàn)代分娩管理10/7/2022剖宮產(chǎn)率4現(xiàn)代分娩管理10/3/2022背景產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)病率和死亡率感染 手術(shù)部位, 子宮出血膀胱損傷深靜脈血栓形成 下床活動(dòng)死亡率增加5-10倍Clark, S., et al. Maternal death in the 21st century

3、: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-36.e5. 5現(xiàn)代分娩管理10/7/2022背景產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)病率和死亡率Clark, S., et a剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥Washington S, et al. Birth, 2012 6現(xiàn)代分娩管理10/7/2022剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥Washington S, et al. Bi避免第一胎剖宮產(chǎn)7現(xiàn)代分娩管理10/7/2022避免第一胎剖宮產(chǎn)7現(xiàn)代分娩管理10/3/2022初次剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥先露異常多胎高

4、血壓綜合征巨大兒產(chǎn)婦需求8現(xiàn)代分娩管理10/7/2022初次剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥先露異常多胎高血壓綜合征巨大兒產(chǎn)婦需求第一產(chǎn)程典型的正常分娩: First stage Second stageFriedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955 9現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第一產(chǎn)程典型的正常分娩: First stage Question #1 25 歲，孕1產(chǎn)0，40周，使用催產(chǎn)素?cái)U(kuò)宮；空口開7cm持續(xù)2h，確保胎心監(jiān)測(cè)。如果你再等2h期待變化:30% 將自然分娩60% 將自然分娩90% 將自然分娩為什么要等 剖宮產(chǎn):0010現(xiàn)代分娩管理10/

5、7/2022Question #1 25 歲，孕1產(chǎn)0，40周，使用催產(chǎn)Friedman, 1955前瞻性隊(duì)列研究622 位初產(chǎn)婦 500 份完整數(shù)據(jù)分娩曲線Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 195511現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Friedman, 1955分娩曲線Friedman et 理想的分娩: 200位產(chǎn)婦Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1

6、95512現(xiàn)代分娩管理10/7/2022理想的分娩: 200位產(chǎn)婦Friedman et al.理想的分娩: 200位產(chǎn)婦潛伏期活躍期均數(shù)8.6 hrs3.0 cm/hr95%ile20.6 hrs1.2 cm/hrFriedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 195513現(xiàn)代分娩管理10/7/2022理想的分娩: 200位產(chǎn)婦潛伏期活躍期均數(shù)8.6 hrs弗里德曼曲線是錯(cuò)誤的嗎?某種程度上14現(xiàn)代分娩管理10/7/2022弗里德曼曲線是錯(cuò)誤的嗎?某種程度上14現(xiàn)代分娩管理10/3Fr

7、iedman vs. ZhangZhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Cervical Dilation (cm)Zhang: 1162 位初產(chǎn)婦，with term？頭位, 單胎，自然分娩 (1992-1996)15現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Friedman vs. ZhangZhang et al.Childbirth was Different for Women in the 1950s 16現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Childbirth wa

8、s Different for WFriedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Friedman (n=500)Zhang (n=1162)數(shù)據(jù)收集1950s1992-1996出生體重 2500-4000gm85 %100 %引產(chǎn)4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催產(chǎn)素劑量9 %50 %低位鉗夾/負(fù)壓吸引51 %13 %Friedman vs. Zhang17現(xiàn)代分

9、娩管理10/7/2022Friedman EA.Primigravid laborZhang: Labor Curves為了分娩安全19個(gè)中心的回顧性隊(duì)列研究64,415 單胎， 頭位，自然分娩, 陰道分娩, 正常結(jié)果運(yùn)用時(shí)間依賴性區(qū)間刪失數(shù)據(jù)分析估計(jì)分娩曲線；定義正常值Zhang et al. Obstet & Gynecol, 201018現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Zhang: Labor Curves為了分娩安全Zhang自然分娩曲線的形狀向活躍期轉(zhuǎn)變完成分娩Zhang et al. Obstet & Gynecol, 201019現(xiàn)代分娩管理10/7/2022自然分娩曲線的形狀向活

10、躍期轉(zhuǎn)變Zhang et al. Ob活躍期 (4cm 10cm)Friedman, 1954Zhang, 2010中位數(shù)最小值5%中位數(shù)最小值 5%初產(chǎn)3.0cm/hour1.2cm/hour1.9cm/hour0.4cm/hourFriedman et al. Am J Obstet Gynecol 1954Zhang et al. Obstet & Gynecol, 201020現(xiàn)代分娩管理10/7/2022活躍期 (4cm 10cm)Friedman, 1954發(fā)生第一產(chǎn)程阻滯時(shí)何時(shí)采用剖宮產(chǎn)?Nullips, Hrs (cum %)Multips, Hrs (cum%)cmSpont

11、aneousInducedSpontaneousInduced013.8 (0.3)14.5 (4)- (0.1)16.0 (2)110.0 (2)9.4 (10)-(1)11.7 (6)26.8 (3)5.6 (15)-(3)8.6 (9)34.0 (7)4.3 (23)6.9 (6)5.5 (16)44.0 (17)4.0 (40)2.7 (14)3.4 (29)53.5 (28)3.2 (53)4.0 (19)2.4 (44)62.9 (38)2.8 (63)3.6 (31)2.5 (54)72.8 (46)2.2 (69)2.8 (39)2.6 (63)83.0 (56)2.6 (75

12、)2.8 (53)2.9 (71)92.2 (65)2.3 (81)2.8 (69)1.7 (83)2nd stg3.8 (100)3.5 (100)2.9 (100)2.8 (100)Zhang et al. Am J Obstet Gynecol 201021現(xiàn)代分娩管理10/7/2022發(fā)生第一產(chǎn)程阻滯時(shí)何時(shí)采用剖宮產(chǎn)?Nullips, HrsZhang: 總結(jié)宮口開6cm之后才進(jìn)入活躍期分娩相對(duì)較慢估計(jì)的正常值范圍較大最后階段相對(duì)較快沒有減速階段現(xiàn)行方法- 太多在第一產(chǎn)程實(shí)施剖宮產(chǎn)22現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Zhang: 總結(jié)宮口開6cm之后才進(jìn)入活躍期22現(xiàn)代分娩管新舊對(duì)比:

13、6 is the new 423現(xiàn)代分娩管理10/7/2022新舊對(duì)比: 6 is the new 423現(xiàn)代分娩管理10取代了弗里德曼曲線 - Buttons that say.24現(xiàn)代分娩管理10/7/2022取代了弗里德曼曲線 - Buttons that say.活躍期阻滯活躍期阻滯/不能進(jìn)一步發(fā)展25% of cesareans活躍期2小時(shí)沒有進(jìn)展美國(guó)心理學(xué)協(xié)會(huì)管理催產(chǎn)素宮腔內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管 to document “adequate” ctxnsQuestion the dx？-2h夠嗎？25現(xiàn)代分娩管理10/7/2022活躍期阻滯活躍期阻滯/不能進(jìn)一步發(fā)展25現(xiàn)代分娩管理10/3活躍期

14、阻滯將診斷擴(kuò)大至4h沒有變化UAB（阿拉巴馬伯明翰大學(xué)） - Rouse et al., 2001:排除引產(chǎn)持續(xù)時(shí)間增大至 4 hours自主監(jiān)測(cè)子宮活動(dòng) 61% 產(chǎn)婦可以實(shí)現(xiàn)陰道分娩UCSF（舊金山加州大學(xué)） - Henry et al., 200857% 自然分娩 / 34% 引產(chǎn)產(chǎn)婦的結(jié)果得到改善新生兒的結(jié)果沒有差別26現(xiàn)代分娩管理10/7/2022活躍期阻滯26現(xiàn)代分娩管理10/3/20222013第一產(chǎn)程管理分娩時(shí)限比弗里德曼曲線預(yù)期的要長(zhǎng)Zhang 產(chǎn)程圖活躍期 (活躍期預(yù)期值)之前的6cm是現(xiàn)在的4cm發(fā)生阻滯最少要在4h以上 w/o change？27現(xiàn)代分娩管理10/7/20

15、222013第一產(chǎn)程管理分娩時(shí)限比弗里德曼曲線預(yù)期的要長(zhǎng)27現(xiàn)代28現(xiàn)代分娩管理10/7/202228現(xiàn)代分娩管理10/3/2022第二產(chǎn)程29現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程29現(xiàn)代分娩管理10/3/2022Question #2 30 歲，孕1產(chǎn)0，39周， 硬膜外鎮(zhèn)痛3小時(shí): 0 +2; 確保胎心監(jiān)測(cè)繼續(xù)爭(zhēng)取輔助陰道分娩剖宮產(chǎn):0030現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Question #2 30 歲，孕1產(chǎn)0，39周， 硬膜外分娩: 弗里德曼曲線 First stage Second stageFriedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol

16、1955 ACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 2003第二產(chǎn)程 初產(chǎn)： 2 hours 經(jīng)產(chǎn): 1 hour31現(xiàn)代分娩管理10/7/2022分娩: 弗里德曼曲線 First stage Friedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Friedm

17、an (n=500)Zhang (n=1162)數(shù)據(jù)收集1950s1992-1996出生體重 2500-4000gm85 %100 %引產(chǎn)4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催產(chǎn)素劑量9 %50 %低位鉗夾/負(fù)壓吸引51 %13 %Friedman vs. Zhang32現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Friedman EA.Primigravid labor研究第二產(chǎn)程33現(xiàn)代分娩管理10/7/2022研究第二產(chǎn)程33現(xiàn)代分娩管理10/3/2022研究第二產(chǎn)程34現(xiàn)代分娩管理10/7/2022研究第二產(chǎn)程34現(xiàn)代分娩管理10/3/2022第二產(chǎn)程延長(zhǎng)正常的第二產(chǎn)程是什么樣的?當(dāng)前定義初產(chǎn):

18、 未經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛，2 h 經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛，3 h多產(chǎn): 未經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛， 1 h 經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛，2 hACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 200335現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程延長(zhǎng)正常的第二產(chǎn)程是什么樣的?ACOG Prac第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間初產(chǎn): 54 min 經(jīng)產(chǎn): 19 min使用局部麻醉，使第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間增加了20-30minZhang et al. Does epidural prolong labor & increase risk of

19、 cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2001Kilpatrick et al. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 198936現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間Zhang et al. DoesZhang: 分娩曲線初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程Zhang J et al.Reassessing labor curve in nulliparous women.Am J Obstet Gynecol 2002 StationTime (minutes) 1%ile Median 95

20、%ile+1 to +2 1 16 176+2 to +3 1 7 3837現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Zhang: 分娩曲線初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程Zhang J et第二產(chǎn)程研究產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間的挑戰(zhàn)非正態(tài)分布均數(shù), 中位數(shù), , 95th 百分位數(shù)38現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程研究產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間的挑戰(zhàn)38現(xiàn)代分娩管理10/3/20第二產(chǎn)程研究產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間的挑戰(zhàn)非正態(tài)分布中位數(shù), 95th 百分位數(shù)39現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程研究產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間的挑戰(zhàn)39現(xiàn)代分娩管理10/3/20中位數(shù)95%ile初產(chǎn)，無硬膜外麻醉 50 min201 min初產(chǎn)，硬膜外麻醉126 min339

21、 min初產(chǎn)，無硬膜外麻醉14 min 84 min經(jīng)產(chǎn)，硬膜外麻醉40 min262 min結(jié)果: 第二產(chǎn)程p=4 Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004% 初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程結(jié)果15,759 初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程分娩情況 第二產(chǎn)程時(shí)間與分娩模式Spontaneous VDOperative VDCesarean42現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Length of Second Stage (hours)Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004第

22、二產(chǎn)程延長(zhǎng)的結(jié)果子宮肌內(nèi)膜炎絨毛膜羊膜炎撕裂傷產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)輔助陰道分娩胎糞43現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Cheng et al. How long is too Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 20044h以后的結(jié)果44現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Cheng et al. How long is too 第二產(chǎn)程6791 位初產(chǎn)婦達(dá)到第二產(chǎn)程 (1996-99)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦并發(fā)癥的增加對(duì)于新生兒并無差異 %p0.001 for allMyers et al. Maternal & neonatal

23、outcomes in patient with a prolonged 2nd stage. Obstet Gynecol 200345現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程6791 位初產(chǎn)婦達(dá)到第二產(chǎn)程 (1996-99)%第二產(chǎn)程來自加拿大新斯科舍的圍術(shù)期數(shù)據(jù)庫 (1988-2006)Term？, 單胎妊娠，第二產(chǎn)程分娩11,470 (9%) 延長(zhǎng); 110,206 無第二產(chǎn)程延長(zhǎng)Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009延長(zhǎng)

24、不延長(zhǎng)局部麻醉 Yes No15 % 2 %85 %98 %加速產(chǎn)程 Yes No23 % 5 %77 %95 %分娩方式 SVD OpVD Cesarean35 %43 %22 %89 %10 % 1 %46現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程來自加拿大新斯科舍的圍術(shù)期數(shù)據(jù)庫 (1988-200第二產(chǎn)程來自加拿大新斯科舍的圍術(shù)期數(shù)據(jù)庫 (1988-2006)Term？, 單胎妊娠，第二產(chǎn)程分娩Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2

25、009初產(chǎn)5 hr產(chǎn)后 出血6.0 %1.301.531.591.75輸血0.5 %0.890.620.530.64OB？ 創(chuàng)傷0.2 %1.451.842.072.18子宮肌內(nèi)膜炎 2.3 % 1.301.631.511.49Referent: 2nd stage 2 hrs (baseline rate); aOR by 2nd stage duration compared to referent47現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程來自加拿大新斯科舍的圍術(shù)期數(shù)據(jù)庫 (1988-200第二產(chǎn)程來自加拿大新斯科舍的圍術(shù)期數(shù)據(jù)庫 (1988-2006)Term？, 單胎妊娠，第二產(chǎn)程分娩

26、Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009初產(chǎn)5 hr5min Apgar71.01 %1.331.361.041.12Major trauma0.13 %1.280.610.871.21敗血癥0.35 %0.891.130.881.00NICU 5.31 % 1.241.641.681.46Referent: 2nd stage 3 hours2nd stage 0-3 hours孕婦臨產(chǎn) 輔助陰道分娩自然分娩 輔助陰道分娩繼續(xù)待

27、產(chǎn)剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 第二產(chǎn)程: 管理項(xiàng)目Cheng YW, et al. JMFMNM, 201149現(xiàn)代分娩管理10/7/20222nd stage 3 hours2nd stage 0-2nd stage 3 hours2nd stage 0-3 hours孕婦臨產(chǎn) 輔助陰道分娩自然分娩輔助陰道分娩繼續(xù)待產(chǎn)第二產(chǎn)程：管理項(xiàng)目Cheng YW, et al. JMFMNM, 201150現(xiàn)代分娩管理10/7/20222nd stage 3 hours2nd stage 0-第二產(chǎn)程的干預(yù)措施Cheng YW, et al. JMFMNM, 201151現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程的干預(yù)

28、措施Cheng YW, et al. JMFM第二產(chǎn)程：管理ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)）: 如果進(jìn)入分娩階段，單看第二產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間并不能斷定何時(shí)必須要有手術(shù)分娩措施的干預(yù)52現(xiàn)代分娩管理10/7/2022第二產(chǎn)程：管理ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)）: 如果進(jìn)入分娩階Question #330歲，孕1產(chǎn)0，,39周，硬膜外鎮(zhèn)痛；SVE: 胎頭已達(dá)坐骨棘水平 :00立即用力助產(chǎn)延遲用力/被動(dòng)等待下降53現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Question #330歲，孕1產(chǎn)0，,39周，硬膜外鎮(zhèn)Fraser et al: PEOPLE Trial多中心的初產(chǎn), term？, 局部麻醉輔助或自然分娩1862

29、隨機(jī)化延遲: 120 minor irresistible urge？Or 頭部下降至陰道口 (每15min檢查一次)Compared to immediateFraser WD et al. AJOG, 2000;182:1165-7254現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Fraser et al: PEOPLE Trial多中心的Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用硬膜外鎮(zhèn)痛 12個(gè)醫(yī)學(xué)中心;1994-1996Fraseret al. Multicentered, RTC of delayed pushing for nulliparas in the second st

30、age with continuous epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 2002延遲發(fā)動(dòng) (n=926)早期發(fā)動(dòng)(n=936)有效率 95% CI第二產(chǎn)程時(shí)間 (min)187min (86-314)123min (49-248)-手術(shù)分娩 Mid-骨盆 procedures Low-骨盆 procedure 剖宮產(chǎn)17.8 % 9.3 % 3.5 % 5.0 %22.5 %13.0 % 3.8 % 5.7 %0.79 0.66-0.950.72 0.55-0.930.93 0.58-1.490.88 0.60-1.293rd/4th degree 撕裂傷 9.3 % 9.5 %NSEBL500ml17.6 %16.8 %NS55現(xiàn)代分娩管理10/7/2022Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用硬膜外鎮(zhèn)痛 12個(gè)醫(yī)學(xué)中心;1994-1996Fraseret al. Mu