中職婦產(chǎn)科護理第二版課件-第4章婦產(chǎn)科護理評估

1、第4章 婦產(chǎn)科護理評估第4章 婦產(chǎn)科護理評估2第一節(jié) 婦產(chǎn)科病人病史的采集病史采集方法1病史內(nèi)容22第一節(jié) 婦產(chǎn)科病人病史的采集病史采集方法1病史內(nèi)容2病史采集方法護理評估是指有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料并加以整理、綜合、判斷的過程。病史采集是評估的首要步驟，其完整、準(zhǔn)確與否對護理診斷有決定性作用。態(tài)度態(tài)度和藹、語言親切、尊重體貼、耐心細致；保護隱私。方法觀察、交談、詢問等方法。避免主觀臆測和暗示性提問。病史采集方法護理評估是指有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料主訴現(xiàn)病史月經(jīng)史病史內(nèi)容個人史婚育史既往史 家族史一般項目主訴現(xiàn)病史月經(jīng)史病史內(nèi)容個人史婚育史既往史 家族史一般項目（一）一

2、般資料姓名： 性別： 年齡：籍貫： 出生地： 民族：婚姻： 住址： 電話：工作單位： 職業(yè)： 醫(yī)療費用支付方式：入院日期： 記錄日期： 病史敘述者：（二）主訴就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。簡明扼要，通過主訴即可初步估計疾病的大致范圍。（一）姓名： 性別： 年齡：（婦科疾病常見癥狀1外陰搔癢 2白帶異常3 陰 道 流 血4 下腹疼痛5 腹部腫塊婦科疾病常見癥狀1外2白3 陰4 下5 腹（三）現(xiàn)病史從本次發(fā)病至就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展和診治的全過程。1、起病時間和起病情況 2、主要癥狀特點3、病情發(fā)展和演變4、伴隨癥狀5、診療經(jīng)過6、病后一般情況（三）從本次發(fā)病至就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展和診治的全過

3、程。（五）婚育史 初婚年齡、婚次、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況及同居情況，初孕和初產(chǎn)年齡，生育情況、等。生育史簡寫: 足月產(chǎn)早產(chǎn)流產(chǎn)現(xiàn)存（數(shù)量）詳細詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及伴隨癥狀，末次月經(jīng)日期（LMP）或絕經(jīng)年齡。初潮年齡 末次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）（四）月經(jīng)史（五）初婚年齡、婚次、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況及同居情況，（七）個人史個人社會經(jīng)歷（出生和居住地）、職業(yè)和工作條件、習(xí)慣與嗜好等。(六)既往史以往健康狀況與患病情況。疾病史、手術(shù)史、過敏史、外傷史及輸血史等。（八）家族史父母、兄弟姐妹及子女等家庭成員的健康狀況。遺傳疾病史、傳染病史等。（七）個人史個人社會經(jīng)歷（出生和居住地

4、）、職業(yè)和工作條件、習(xí)10第二節(jié) 身體狀況評估常用檢查方法1常用特殊檢查210第二節(jié) 身體狀況評估常用檢查方法1常用特殊檢查2一、常用檢查方法（一）全身檢查 測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高和體重，觀察精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、毛發(fā)分布和體態(tài)，檢查皮膚、淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱及四肢等。一、常用檢查方法（一）全身檢查 （二）腹部檢查視診視診觀察腹部有無隆起，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋等。 觸診觸診肝、脾、腎有無增大及壓痛，腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張，能否觸及包塊及包塊的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。 叩診 叩診有無移動性濁音。聽診聽診腸鳴音有無亢進或減弱。如合并妊娠

5、，還應(yīng)檢查宮高、胎方位及聽胎心等。（二）腹部檢查視診視診觀察腹部有無隆起，腹壁有無瘢痕、靜脈科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（三）盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查雙合診三合診直腸腹部診盆腔檢查（婦科檢查）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（三）盆腔檢查外陰檢查陰道窺器1. 外陰檢查 觀察外陰發(fā)育情況、陰毛疏密及分布，有無畸形、白斑、水腫、潰瘍、腫塊，注意有無增生、萎縮及色澤改變等。1. 外陰檢查 152. 陰道窺器檢查方法 陰道窺器兩葉合攏，沿陰道后壁斜行插入陰道，邊插進邊將兩葉轉(zhuǎn)平后緩慢張開，至完全暴露子宮頸后固定窺器。方法內(nèi)容 宮頸 陰道可根據(jù)疾病需要采集宮頸分泌物或進行宮頸刮片檢查及子宮頸脫落細胞

6、檢查。152. 陰道窺器檢查方法 陰道窺器兩葉合攏，沿陰道后壁斜行163. 雙合診方法檢查者一手示指和中指涂潤滑劑后伸入陰道內(nèi)向上推頂，另一手置于腹部向下按壓配合檢查，方法內(nèi)容陰道宮頸宮體附件按上述檢查順序進行。如有包塊應(yīng)仔細檢查。 163. 雙合診方法檢查者一手示指和中指涂潤滑劑后伸入陰道內(nèi)174. 三合診方法檢查時，一手示指放在陰道內(nèi)、中指放在直腸內(nèi)，其余檢查步驟同雙合診。用于彌補雙合診的不足。方法內(nèi)容捫清后位子宮大小和子宮后壁、子宮直腸陷凹及盆腔后部有無病變。估計盆腔內(nèi)病變范圍及陰道直腸隔、直腸內(nèi)的病變。 174. 三合診方法檢查時，一手示指放在陰道內(nèi)、中指放在直腸5. 直腸腹部診 檢查

7、者一手示指伸入直腸，另一手放置腹部配合檢查，一般用于未婚、陰道閉鎖及經(jīng)期不宜行陰道檢查者。 盆腔檢查結(jié)果記錄 檢查結(jié)束后，將結(jié)果按解剖及檢查順序記錄。外陰：陰道：宮頸：宮體：附件(兩側(cè))：5. 直腸腹部診 19 （四）產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查產(chǎn)科檢查19 （四）產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查產(chǎn)科檢查中職婦產(chǎn)科護理第二版課件圖文-第4章婦產(chǎn)科護理評估21二、常用特殊檢查陰道分泌物懸滴檢查陰道脫落細胞檢查宮頸活組織檢查診斷性刮宮 陰道后穹窿穿刺術(shù)特殊檢查超聲檢查內(nèi)窺鏡檢查21二、常用特殊檢查陰道分泌物懸滴檢查陰道脫落細胞檢查宮頸活22檢查滴蟲陰道分泌物懸滴檢查檢查念珠菌2

8、2檢查滴蟲陰道分泌物懸滴檢查檢查念珠菌宮頸刮片在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處搔刮。適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。宮腔吸引涂片吸取宮腔內(nèi)標(biāo)本。用于可疑宮腔內(nèi)惡性病變的細胞學(xué)檢查。陰道側(cè)壁刮片側(cè)壁上1/3處刮取少量分泌物涂片。主要用于了解卵巢功能。頸管吸引涂片吸取宮頸管內(nèi)分泌物涂片。用于宮頸癌的細胞學(xué)檢查。陰道脫落細胞檢查宮頸刮片在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處搔刮。適用于門診常規(guī)檢查（二）知覺科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社在宮頸外口3、6、9、12點鐘處或肉眼可疑癌變區(qū)用活檢鉗取材?？梢蓪m頸管癌者，應(yīng)同時作頸管搔刮術(shù)。此項檢查是確診宮頸癌前病變或浸潤癌的重要診斷方法。 又稱宮頸活檢，臨床常用鉗取宮頸病灶小

9、部分組織作病理學(xué)檢查。宮頸活組織檢查（二）知覺科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社在宮頸外口3、6、科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社用小刮匙伸入達宮底，自前壁、側(cè)壁、后壁、底部依次刮取內(nèi)膜。分段診刮：先刮宮頸管，再刮宮腔。刮出物分瓶標(biāo)記送病檢。診斷性刮宮既可用于診斷，也可用于功血等疾病。診斷性刮宮科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社用小刮匙伸入達宮底，自前壁、科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社B超檢查常用于妊娠、盆腔包塊檢查等。彩色多普勒超聲檢查常用于測定孕期母子血流及腹腔血流，特別有助于診斷滋養(yǎng)細胞瘤、卵巢惡性腫瘤等。超聲檢查科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社B超檢查常用于妊娠、盆腔包塊科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版

10、分社用于用于檢查腔道或內(nèi)臟器官病變，可附有活檢鉗、電灼、切割器等，是婦產(chǎn)科常用的診斷和治療方法。內(nèi)窺鏡檢查科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社用于用于檢查腔道或內(nèi)臟器官病28第三節(jié) 心理社會狀況評估 12家庭支持系統(tǒng)1病人對疾病的理解和特殊隱私需求病人的精神心理狀態(tài)和對疾病的反應(yīng)28第三節(jié) 心理社會狀況評估 12家庭支持系統(tǒng)1心理社會狀態(tài)評估科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1病人對疾病的理解和特殊隱私需求疾病理解、認知態(tài)度、合作態(tài)度、期望和要求等3家庭支持系統(tǒng)家庭、社會關(guān)系，生活方式及經(jīng)濟狀況等2病人的精神心理狀態(tài)和對疾病的反應(yīng)心理特點、心理反應(yīng)、情緒變化等心理社會狀態(tài)評估科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分

11、社1病人對疾 心 31第四節(jié) 生活及自理程度評估評估內(nèi)容1評估方法231第四節(jié) 生活及自理程度評估評估內(nèi)容1評估方法2自理能力是指病人自己照料自己，滿足自己的日常生活活動需求的行為能力。自理能力是指病人自己照料自己，滿足自己的日常生活活動需求的行通過交談、觀察和評定量表評定等方法，對病人的生活及自理程度做出基本判斷。 臨床常采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定。1. 病人意識狀態(tài)、理解能力、合作能力。2. 病人肢體活動功能及生活自理能力。3. 病人對疾病的認知及生活態(tài)度。4. 家庭社會支持系統(tǒng)。內(nèi)容方法生活及自理能力評估通過交談、觀察和評定量表評定等方法，對病人的生活及自理程度

12、做生活自理能力（ADL）評估單（Barthel指數(shù)）34生活自理能力（ADL）評估單（Barthel指數(shù)）3435第五節(jié) 特殊評估疼痛評估1跌倒評估235第五節(jié) 特殊評估疼痛評估1跌倒評估236一、疼痛評估數(shù)字分級法(NRS) 常用方法疼痛強度評分Wong-Baker臉36一、疼痛評估數(shù)字分級法(NRS) 常用方法疼痛強度評分W科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 詢問病人或讓病人自己圈出最能代表自身疼痛程度的一個數(shù)字。0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛（影響睡 眠，尚能忍受）；7-10：重度疼痛（影響睡眠、食欲，難以忍受）。數(shù)字分級法(NRS)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 詢問病人或讓病人3