急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀課件

1、急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所生物靶向治療教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廖玉華ICUHInstitute of Cardiology Union Hospital鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所概述病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎臨床譜包括心肌局灶性炎癥引起的無癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎4188病人有前驅(qū)病毒感染史臨床觀察12月，異常體征消失者屬輕癥；重癥心肌炎病程約需半年，大多數(shù)患者可完全恢復(fù)健康臨床上大約12.5急性病毒性心肌炎可以演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病鄭

2、州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀概述病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間病因和發(fā)病機(jī)理主要病原是柯薩奇B組25型和A組9 型 病毒，其次是艾柯病毒和腺病毒，還有流感病毒、腦心肌病毒、風(fēng)疹病毒、合胞病毒等20余種國內(nèi)七省市調(diào)查表明，兒童以柯薩奇病毒為主占43.6，腺病毒占21.2，艾柯病毒占10.9，其他病毒共占14.3鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀病因和發(fā)病機(jī)理主要病原是柯薩奇B組25型和A組9 型 Pathogenesis of MyocarditisLeslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-3

3、8.心律失常鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀Pathogenesis of MyocarditisLesPathogenesis of MyocarditisLeslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.心力衰竭鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀Pathogenesis of MyocarditisLesPathogenesis of MyocarditisLeslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.心律失常后遺癥擴(kuò)張型心肌病慢性心

4、力衰竭鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀Pathogenesis of MyocarditisLes宿主防御和免疫反應(yīng)中T細(xì)胞亞型 Kingston HG Mills. Eur. J. Immunol., 2008,38:2636-2649Sheng Xu and Xuetao Cao. Cellular & Molecular Immunology, 2010,7:164-174T cell針對細(xì)胞內(nèi)病原體/腫瘤免疫反應(yīng) 針對細(xì)胞外病原體免疫反應(yīng)和過敏反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)炎癥/自身免疫反應(yīng) ?鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀宿主防御和免疫反應(yīng)中T細(xì)胞亞型 Kingston HG M急性病毒性心肌炎患者Th

5、17細(xì)胞促進(jìn)體液免疫應(yīng)答Yuan Jing, Liao Yu-Hua.J Clin Immunol. 2010, 30:226234鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀急性病毒性心肌炎患者Th17細(xì)胞促進(jìn)體液免疫應(yīng)答Yuan 通過線性回歸和相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)細(xì)胞因子和B細(xì)胞活性存在相關(guān)性 (n=16 AVMC, R=0.66, P0.01)(n=18 DCM, R=0.47,P0.05)檢測AVMC組患者和DCM組患者四種抗心肌抗體（包括MHC, ANT, 1-AR和M2-CR），發(fā)現(xiàn)在AVMC組有15例(93.8%)患者四種抗體中至少一種陽性，而在DCM組有10例(55.6%),抗體均是IgG型

6、Yuan Jing, Liao Yu-Hua.J Clin Immunol. 2010, 30:226234鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀通過線性回歸和相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)細(xì)胞因子和B細(xì)胞活性存在相研究結(jié)論急性病毒性心肌炎Th17細(xì)胞而不是Th2細(xì)胞輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗心肌抗體在病毒性心肌炎后期階段（DCM階段）Th2 細(xì)胞介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)應(yīng)答發(fā)揮主導(dǎo)作用Yuan Jing, Liao Yu-Hua.J Clin Immunol. 2010, 30:226234鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀研究結(jié)論急性病毒性心肌炎Th17細(xì)胞而不是Th2細(xì)胞輔助B細(xì)CVB3誘導(dǎo)急性病毒性心肌炎Th17細(xì)胞促進(jìn)病毒

7、復(fù)制鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀CVB3誘導(dǎo)急性病毒性心肌炎Th17細(xì)胞促進(jìn)病毒復(fù)制鄭州急CVB3病毒感染第五天心臟IL-17mRNA與 CVB3-RNA水平正相關(guān)心臟IFN-mRNA與CVB3-RNA水平負(fù)相關(guān)Yuan J et al. J Immunol. 2010;185(7):4004-10. IL-17通過抑制INF-功能促進(jìn)病毒復(fù)制鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀CVB3病毒感染第五天心臟IL-17mRNA與 CVB3-研究結(jié)論我們的研究提示在急性病毒性心肌炎小鼠模型，Th17細(xì)胞促進(jìn)CVB3病毒復(fù)制，IL-17可能是抗病毒免疫平衡調(diào)節(jié)的重要靶點(diǎn)Yuan J et al. J Im

8、munol. 2010;185(7):4004-10. 鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀研究結(jié)論我們的研究提示在急性病毒性心肌炎小鼠模型，Th17細(xì)CVB3誘導(dǎo)急性病毒性心肌炎小鼠中和IL-17能夠抑制抗ANT抗體產(chǎn)生Yuan J, et al. International Immunopharmacology 10 (2010) 27227鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀CVB3誘導(dǎo)急性病毒性心肌炎小鼠中和IL-17能夠抑制抗ACVB3小鼠急性病毒性心肌炎IL-17mAb抑制CD-19B細(xì)胞增殖和抗ANT抗體產(chǎn)生Yuan J, et al. International Immunopharmac

9、ology 10 (2010) 27227CD19+ B淋巴細(xì)胞增殖抗ANT抗體分泌 *p0.05 vs LPS or LPS+isotype control鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀CVB3小鼠急性病毒性心肌炎IL-17mAb抑制CD-19研究結(jié)論我們的研究結(jié)果提示IL-17通過調(diào)節(jié)自身抗心肌抗體的產(chǎn)生與急性病毒性心肌炎進(jìn)展有關(guān)，阻滯IL-17可能代表了一個(gè)新穎有希望的治療途徑Y(jié)uan J, et al. International Immunopharmacology 10 (2010) 27227鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀研究結(jié)論我們的研究結(jié)果提示IL-17通過調(diào)節(jié)自身抗心肌抗體

10、的擴(kuò)張型心肌病患者應(yīng)答T細(xì)胞(Tresp)對調(diào)節(jié)T細(xì)胞(Treg)抑制功能的敏感性降低ICUHInstitute of Cardiology Union HospitalHongxia Tang,et al. Heart 2010;96:765-772.鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀擴(kuò)張型心肌病患者應(yīng)答T細(xì)胞(Tresp)對調(diào)節(jié)T細(xì)胞(Tre增殖抑制試驗(yàn)比較擴(kuò)張型心肌病患者和正常人群CD4+CD25highCD127 lowTreg細(xì)胞調(diào)節(jié)活性ICUHInstitute of Cardiology Union Hospital細(xì)胞分離出來后加入抗CD3(1.5 mg/ml)和抗CD28(2 m

11、g/ml)預(yù)先包被的平板中，孵育三天后，加入3H標(biāo)記胸腺嘧啶核苷檢測細(xì)胞增殖活性Hongxia Tang,et al. Heart 2010;96:765-772.鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀增殖抑制試驗(yàn)比較擴(kuò)張型心肌病患者和正常人群CD4+CD25h研究結(jié)論擴(kuò)張型心肌病患者Treg細(xì)胞抑制自身T應(yīng)答細(xì)胞的缺陷歸因于應(yīng)答T細(xì)胞對Treg細(xì)胞調(diào)節(jié)的敏感性降低因此，改善T應(yīng)答細(xì)胞對Treg細(xì)胞介導(dǎo)抑制效應(yīng)的敏感性策略可能在擴(kuò)張型心肌病是有益的治療靶點(diǎn)ICUHInstitute of Cardiology Union HospitalHongxia Tang,et al. Heart 2010;9

12、6:765-772.鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀研究結(jié)論擴(kuò)張型心肌病患者Treg細(xì)胞抑制自身T應(yīng)答細(xì)胞的缺陷心肌炎-擴(kuò)張型心肌病的免疫調(diào)節(jié)InflammatoryreactionAcute Myocardial damageImmune system activatedfunctional imbalance of Th1/Th2DCMHFTh0Th1IL-12,T-betTh2IL-4,GATA3Th17TGF-,RORtTregTGF- ,Foxp3 -IL-4,IL-5, DCM CHFTGF-,IL-10 DCM CHF IL-17A,IL-17F,IL-22 AVCM TCLB c

13、ellIFN-,TNF-AVCM 病毒鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀心肌炎-擴(kuò)張型心肌病的免疫調(diào)節(jié)InflammatoryAcu診斷手段1、心肌損傷生物標(biāo)記：血沉、CRP、CK-MB、心肌肌鈣蛋白T/I2、心電圖（ECG）3、心臟超聲（UCG）4、心臟磁共振（CMR）5、心內(nèi)膜心肌活檢（EMB） 心肌炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異 局灶性心肌炎的取材誤差 組織學(xué)評價(jià)特異性的差異1984年Dallas會(huì)議制定了心肌炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌炎性細(xì)胞浸潤伴有心肌細(xì)胞壞死和(或)附近心肌細(xì)胞變性病毒基因探針原位雜交法和原位RT-PCR：心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本中查到病毒RNA、外周血病原學(xué)檢查：ELISA檢測血清柯薩

14、奇病毒IgM抗體，RT-PCR 技術(shù)檢測外周血白細(xì)胞或血清腸病毒RNA，抗心肌抗體檢測鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀診斷手段1、心肌損傷生物標(biāo)記：血沉、CRP、CK-MB、心肌Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the Heart of a 24-Year-Old Man with Acute MyocarditisLeslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.Cardiac MRI is being increasingly used t

15、o evaluate suspected acute myocarditis and to localize sites for endomyocardialbiopsy, with additional detail shown with delayed gadolinium enhancement (Panel A, arrows), in a fourchamber view (Panel B, arrows), and in T2-weighted three-chamber views (Panels C and D, arrows). 鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀Contrast

16、-Enhanced Magnetic ResLymphocytic and Histiocytic Infiltrate andT Lymphocytes in Heart-Tissue Sections from Patients with Acute MyocarditisLeslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.Panel A shows acute myocarditis with widespread lymphocytic and histiocytic infiltrate (arrow) a

17、nd associated myocyte damage (arrowhead)Panel B shows CD3 immunostaining of T lymphocytes in a patient with acute myocarditis. 鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀Lymphocytic and Histiocytic In急性心肌炎患者心內(nèi)膜心肌活檢Jared W. Magnani and G. William Dec. Circulation, 2006,113:876-890.The pathological diagnosis of lymphocytic (vira

18、l) myocarditis requires the presence of a lymphocyte-rich inflammatoryinfiltrate associated with myocyte degeneration or necrosis.The presence of a lymphocytic infiltrate without associated myocyte degeneration or necrosis is not diagnostic of lymphocytic myocarditis and is typically described as “b

19、orderline myocarditis.”鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀急性心肌炎患者心內(nèi)膜心肌活檢Jared W. Magnani1、中國病毒性心肌炎臨床注冊研究1、中國病毒性心肌炎臨床注冊研究 （Chinese registry of viral myocarditis, CRVM）采用多中心前瞻性病例注冊研究，入選病毒性心肌炎患者1000例（根據(jù)中國成年人病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)的改良），年齡 14-60歲，性別不限，符合急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的五個(gè)條件和臨床類型“十二.五”國家支撐計(jì)劃課題鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀1、中國病毒性心肌炎臨床注冊研究1、中國病毒性心肌炎臨床注冊急

20、性病毒性心肌炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 前驅(qū)感染：在心臟表現(xiàn)出現(xiàn)3周內(nèi)發(fā)生過上呼吸道感染、急性腸炎等病毒感染 心臟表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、舒張期奔馬律、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等心電改變：新出現(xiàn)心電圖改變包括室性和室上性心動(dòng)過速或早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)等心律失常，新發(fā)室內(nèi)束支阻滯、二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移0.01 mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波等心臟超聲：超聲心動(dòng)圖檢測有新發(fā)生的心腔擴(kuò)大、室壁活動(dòng)異常、左室收縮功能降低（EF0.1ng/mL）呈一度升高，無心臟擴(kuò)大和心力衰竭臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療于12個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)2）心力衰竭型 病毒

21、感染后13周有乏力、心慌、呼吸困難等癥狀，心肌損傷標(biāo)記物TnT/I升高，發(fā)生心臟擴(kuò)大和心力衰竭，可合并心律失常，部分病人演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病臨床類型“十二.五”國家支撐計(jì)劃課題鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀1）心律失常型 病毒感染后13周有輕度心前區(qū)不適、心悸、臨床類型3）急性重癥型 病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、心慌、呼吸困難，發(fā)生室性心動(dòng)過速，室性奔馬律、心力衰竭、心臟擴(kuò)大等臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)心源性休克，心肌損傷標(biāo)記物TnT/I顯著升高 此型病情兇險(xiǎn)，部分病人表現(xiàn)為爆發(fā)性心肌炎，可在數(shù)日數(shù)周內(nèi)死于泵衰竭或嚴(yán)重心律失常4）猝死型 死前無心臟病表現(xiàn)，常在活動(dòng)中猝死，尸檢證明有本病5）亞臨床型 病毒

22、感染后無自覺癥狀，心電圖檢出發(fā)現(xiàn)有 ST-T 改變或房早、室早，數(shù)周之后這些改變自行消失“十二.五”國家支撐計(jì)劃課題鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀臨床類型3）急性重癥型 病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、心慌治療治療目標(biāo)：提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率目前對病毒性心肌炎尚無特效療法，主要是根據(jù)病情，及時(shí)采取綜合措施鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀治療鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀治療1、 休息急性病毒性心肌炎主要病理改變是心肌廣泛散在細(xì)胞壞死灶及周圍間質(zhì)細(xì)胞浸潤 盡早臥床休息，可以減輕心臟負(fù)荷 有嚴(yán)重心律失常、心衰的患者，臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng) 無心

23、臟形態(tài)功能改變者，3個(gè)月內(nèi)不參加體力活動(dòng)鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀治療1、 休息急性病毒性心肌炎主要病理改變是心肌廣泛散在細(xì)治療2、抗病毒治療動(dòng)物試驗(yàn)證明，病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌細(xì)胞，心肌中病毒存在不超過18天 抗病毒治療主要用于疾病的早期，一般抗病毒藥物不能進(jìn)入細(xì)胞，因而無效-干擾素能夠阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，基因工程制備的-干擾素，每支100300萬u，每日肌注1 支，2周為1療程 鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀治療2、抗病毒治療動(dòng)物試驗(yàn)證明，病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌細(xì)胞，治療3、黃芪藥理作用：抗病毒作用 在培養(yǎng)的大鼠心肌細(xì)胞感染CVB 病毒后小時(shí)加黃芪，對心肌細(xì)胞有明顯保護(hù)作用和抑

24、制病毒復(fù)制調(diào)節(jié)免疫 應(yīng)用黃芪后柯薩奇病毒性心肌炎患者免疫功能得到恢復(fù)，自然殺傷細(xì)胞活性顯著增高，-干擾素效價(jià)明顯增高增加心肌收縮力 高濃度黃芪（500 m/mg）通過抑制心肌細(xì)胞膜Na+K+ATP酶活性，增加心肌收縮力用法：黃芪注射液20g5葡萄糖注射液 250ml，每日1次，靜脈滴注周；然后改用黃芪口服液10g 口服，每日3次，療程3月鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀治療3、黃芪鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀治療4、抗菌治療細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，在治療初期常規(guī)應(yīng)用青霉素400800萬u/日靜滴或頭孢類靜滴，療程1周 鄭州急性心肌炎的診斷與治療現(xiàn)狀治療4、抗菌治療細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，在治療初治療5、保護(hù)心肌療法急性重癥心肌炎時(shí)，自由基大量產(chǎn)生加重心肌損傷，而超氧化物歧化酶活性下降 Vit C 心肌細(xì)胞模型研究證明，Vit C有明顯保護(hù)心肌不受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷，使細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯降低用法：Vit C 5g + 250 ml液中 iv drip qd X7天 Vit C 0.2 每日次 輔酶Q10片(能氣朗片) 輔酶Q10大量存在于線粒體， 是細(xì)胞呼吸鏈的重要組成之一，參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用用法：輔酶Q 10片 10mg 每日次，療程1個(gè)月鄭州急性心肌炎的