慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序培訓(xùn)課件

1、慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序慢性咳嗽的病理和病生理基礎(chǔ)為多種細(xì)胞及細(xì)胞因子參與的氣道慢性炎癥和氣道反應(yīng)性增高控制氣道炎癥是治療慢性咳嗽的重要手段一旦診斷確立,應(yīng)予特異性治療絕大多數(shù)可獲成功慢 性 咳 嗽 2慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序慢性咳嗽的病理和病生理基礎(chǔ)為多種細(xì)胞及細(xì)胞因子參與的氣道慢性 病毒 細(xì)菌 變應(yīng)原 減充血?jiǎng)?氣道炎癥 抗炎藥物上皮脫落 血管充血 炎癥細(xì)胞N末梢暴露 粘膜水腫 炎癥介質(zhì) 咳嗽感受器 咳嗽 氣道炎癥與咳嗽抗組胺藥抗白三烯藥糖皮質(zhì)激素3慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序 病毒 咳嗽診斷指南Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序1990年修正增加了24h

2、食管pH值測(cè)定90年代日本和歐洲開始研究2005年我國(guó)制定第一指南4慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序咳嗽診斷指南Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程咳嗽的分類和病因急性咳嗽：咳嗽時(shí)間3周亞急性咳嗽：咳嗽時(shí)間38周慢性咳嗽：咳嗽時(shí)間8周,以咳嗽為主要或唯一癥狀,胸部X線檢查無明顯異常,肺通氣功能測(cè)定正常, 經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因未明5慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序咳嗽的分類和病因急性咳嗽：咳嗽時(shí)間20 3. 支氣管擴(kuò)張劑、激素治療有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽15慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽15慢治療：同哮喘，多吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動(dòng)

3、劑，很少需口服激素，治療時(shí)間不少于68周白三烯受體拮抗劑有效順爾寧16慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序治療：16慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序鼻后滴流綜合征（PNDs）定義：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為 主要表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰 咽喉部有滴流感、口咽粘液附著、頻繁清喉、 咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏， 發(fā)病前多有上感史。17慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序鼻后滴流綜合征（PNDs）定義：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流診 斷常見病因：普通感冒 變應(yīng)性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎、感染性鼻炎、 副鼻竇炎、血管舒縮性鼻炎、真菌性鼻炎 輔助檢查：鼻竇影像學(xué)檢查 變應(yīng)

4、原皮試 特異性IgE 真菌皮膚試驗(yàn)18慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序診 斷常見病因：普通感冒18慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序培訓(xùn)課件治 療針對(duì)病因第一代抗組胺劑及減充血?jiǎng)厚R來酸氯苯那敏、鹽酸偽麻黃堿-常年性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎、普通感冒、血管舒縮性鼻炎變應(yīng)性鼻炎： 第二代抗組胺劑：氯雷他啶或阿斯米唑 吸入糖皮質(zhì)激素（50g/次）：變應(yīng)性鼻炎 色甘酸鈉吸入：20mg/次，每天34次急性細(xì)菌性鼻竇炎：抗生素、抗組胺劑、吸入糖皮質(zhì)激素慢性鼻竇炎：抗生素,引流/手術(shù)20慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序治 療針對(duì)病因20慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）定義：以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征

5、的非哮喘性 支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。臨床表現(xiàn)：慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，部分 患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感 無氣道高反應(yīng)性證據(jù)21慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）定義：以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征診斷標(biāo)準(zhǔn)1、慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，2、X線胸片正常3、肺通氣功能正常氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性， PEF日間變異率正常4、痰細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸細(xì)胞比例0.035、排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病6、口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效22慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序診斷標(biāo)準(zhǔn)1、慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，22慢性咳嗽的診斷標(biāo)治 療 1.糖皮質(zhì)激素治療效好，支氣管擴(kuò)張劑治療無效2.吸入二丙酸

6、倍氯米松（250500g），每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。3.初始治療可聯(lián)合口服潑尼松1020mg，持續(xù)37d23慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序治 療 1.糖皮質(zhì)激素治療效好，支氣管擴(kuò)張劑治療無效2胃食管反流性咳嗽（GERC）定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見病因。臨床表現(xiàn)： 1.可有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。 2.咳嗽可是唯一的癥狀，多為日間和直立位， 干咳或咳少量白黏痰。24慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序胃食管反流性咳嗽（GERC）定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70，和（或

7、）SAP 75。排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)25慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)25慢性咳嗽的診斷標(biāo)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等患者伴有GER癥狀，如：反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除其他原因試驗(yàn)性治療有效臨床診斷26慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等臨床診斷2治 療1.調(diào)整生活方式，減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。 高枕臥位，升高床頭。2.制酸藥:常用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑） 促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮

8、等。 療程：內(nèi)科治療3月以上，24周顯效3.內(nèi)科無效者，可考慮抗反流手術(shù)治療 27慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序治 療1.調(diào)整生活方式，減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB ，此類咳嗽定義為AC。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)，常伴咽喉癢。通氣功能正常，痰嗜酸細(xì)胞比例不高。變 應(yīng) 性 咳 嗽（AC）28慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1.慢性咳嗽2.通氣功能正常，氣

9、道反應(yīng)性陰性3.過敏物質(zhì)接觸史 變應(yīng)原皮試（SPT）陽性 血清IgE和特異性IgE增高 咳嗽敏感性增高4.排除CVA/EB/PNDS5.抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療有效29慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1.慢性咳嗽29慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序其 他感冒后咳嗽-巨噬細(xì)胞,NK細(xì)胞,嗜中性粒細(xì)胞T細(xì)胞活化IL-5,IFN,IgE-嗜堿性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞白三烯(AnnAllergyAsthma Immunol2004;93:232)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）誘發(fā)的咳嗽 發(fā)生率1030，占慢性咳嗽病因的13。停藥后4周減輕。 心理性咳嗽：嚴(yán)重心里問題或有意引起。兒童多見 。

10、 30慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序其 他感冒后咳嗽-巨噬細(xì)胞,NK細(xì)胞,嗜中性粒細(xì)胞呼吸科疾患支氣管內(nèi)膜結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張其他31慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序呼吸科疾患支氣管內(nèi)膜結(jié)核31慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序慢性咳嗽的診斷程序 詢問病史 體格檢查是否服用ACEI停用ACEIX線胸片明顯病變無明顯病變通氣功能激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查可疑診斷CVAPNDSEB其他針對(duì)性治療無效有效選擇性檢查明確診斷鼻竇片 鼻咽鏡 食管pH值 纖支鏡 CT SPT IgEPNDsGERCAC其他針對(duì)性治療無效有效32慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序慢性咳嗽的診斷程序 詢問病史 體格檢查是否服用ACEI停常用鎮(zhèn)咳藥 中樞性鎮(zhèn)咳藥： 依賴性鎮(zhèn)咳藥:可待因 福爾可定：作用與可待因相似，成癮性 較弱。510mg，tid 非依賴性鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬 噴托維林 右啡烷33慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)與程序常用鎮(zhèn)咳藥 中樞